Aneurismas Flashcards
Definição de aneurisma:
- Dilatação permanente e localizada da Artéria com 50% de aumento comparado com o diâmetro normal.
Tipos anatômicos de aneurismas:
- Sacular
- Fusiforme
- Pós-dissecção
Epidemiologia do aneurisma de Aorta abdominal:
- 2 - 5% dos homens > 60 anos
- 2 - 6 vezes mais comum em homens
- 2 - 3 vezes mais comum em brancos
- 60 - 80% doas aneurismas de aorta são abdominais infra-renais:
- Região com membranas elásticas em menor quantidade
- Menor irrigação por vasa vasorum
- Sobrecarga mecânica na bifurcação aórtica
Qual é a região mais acometida por aneurismas na Aorta? E por que?
60 - 80% doas aneurismas de aorta são abdominais infra-renais
- Região com membranas elásticas em menor quantidade
- Menor irrigação por vasa vasorum
- Sobrecarga mecânica na bifurcação aórtica
A maior parte dos aneurismas é devido processos degenerativos. Como que acontece esse proceso?
- Degradação proteolítica do tecido conectivo
- Associação forte com o fumo
- HAS
- Não enfraquece a parede
- Dilatação na parede já enfraquecida
- Fatores genéticos já bem documentados
Etiologias dos aneurismas:
- Degenerativos
- Inflamatórios
- Infecciosos
- Congênitos
Características dos aneurismas inflamatórios:
- 4 - 10% dos aneurismas de aorta abdominal
- Parede espessa, com importante fibrose
- Teoria de mecanismos autoimunológicos
Características dos aneurismas infecciosos (micóticos):
- Destruição da camada média por infecção
- Sifilíticos até meados do século XX
Características dos aneurismas congênitos:
- Raros
- Defeitos inatos da parede
Quadro clínico do aneurisma de aorta abdominal:
- Assintomático (maioria)
- Massa pulsátil (coração na barriga)
- Dor
- Incaracterística / moderada, epigástrio / lombar
- Forte intensidade, pensar em:
- Rotura
- expansão rápida
- Rotura iminente
- Aneurismas inflamatórios
- Corrosão de vértebras (em aneurismas muito grandes)
Complicações dos aneurismas de aorta abdominal (4):
-
Rotura - mortalidade 50 - 70%
- Tríade clássica:
- Dor lombar + hipotensão + massa pulsátil: 26%
- Perda da consciência + dor = 50%
- Tríade clássica:
-
Embolização distal:
- pouco comum
- sem relação com diâmetro
-
Trombose:
- Muito rara
- Associação DAOP (doença arterial obstrutiva periféria) Aortoilíaca
-
Sintomas compressíveis:
- Hidronefrose
- Saciedade precoce, náuseas, vômitos
- TVP / edema de MMII
Quais são os principais locais de rotura de aorta abdominal?
- 80% para retroperitôneo:
- Tamponamento variável
- 20% peritônio livre:
- Choque grave geralmente
- O aneurisma as vezes pode fazer uma fístula com o tubo digestivo e drenar para o duodeno (hematemese grave) = TRÍADE DE CHIARI
- Fístulas para veias: Veia cava, veia iliaca, veia renal esquerda (insuficiência cardiaca pelo aumento da pressão venosa)
Diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal (4):
- História + exame físico (palpação de abdome):
- 3 - 3,9cm = 29%
- 4 - 4,9cm = 50%
- >5cm = 75%
- USG de abdome (screening e acompanhamento de aneurisma pequeno < 3cm)
-
Angiotomografia (PADRÃO OURO)
- Define limites e ramos aórticos
- Contraste nefrotóxico
- Exposição à radiação ionizante
- AngioRessonância
- Não utiliza contraste iodado
- Custo elevado
- Ambiente claustrofóbico
Quando utilizar aortografia em aneurisma de aorta abdominal?
Para programar tratamento endovascular.
NÃO É UTILIZADO PARA DIAGNÓSTICO
Qual é a história natural e indicação cirurgica de aneurisma de aorta abdominal (3)?
- Tendência de crescimento até a ruptura
- Maior risco de ruptura quando > 5,5cm
-
Tratamento cirurgico:
- Tamanho > 5,5cm (5,0cm para mulheres)
- Crescimento > 0,5cm em 6 meses (lebando em consideração o diâmetro e não o comprimento)
- Aneurismas menores com embolização distal prévia
Como é feito o tratamento cirurgico do aneurisma de Aorta abdominal?
-
Cirurgia Aberta
- Aneurismectomia + enXerto com prótese:
- Laparotomia (VÊ ANEURISMA DE FRENTE)
- Via extraperitoneal (VÊ ANEURISMA DE LADO)
- Aneurismectomia + enXerto com prótese:
-
Cirurgia endovascular (em anatomia vascular)
- Colo proximal e distal > 1 cm para fixação
- Artérias adequadas para acesso
- Critérios anatômicos diferetes para cada dispositivo
Quais são as possíveis complicações pós-operatórias de cirurgia aberta do aneurisma de aorta?
- Compicaçõe spós cirurgias abertas:
- Óbito < 5%
- IAM 2 - 8%
- IRA 5 - 12%
- Pneumonia 5%
- TVP 8%
- AVC 1%
- Isquemia intestinal 1 - 2%
- Isquemia medular < 1%
Quais são as possíveis complicações pós-operatórias detratamento endovascular do aneurisma de aorta?
- Complicações do tratamento endovascular:
- Endolek até 24% (vazamento ao redor da prótese - se não cursar com o aumento do diametro não precisa de tratamento, só observação)
- Trombose de ramo até 10,3%
- Ruptura do aneurisma 1 - 1,5%
Epidemiologia do aneurisma de artéria ilíaca:
- 0,6 a 2% de todos os aneurismas aortoilíacos
- Associação com aorta
- Isolados:
- Comum 70 - 90%
- Interna 10 - 30%
- Externa: raríssimo
Qual é o quadro clínico do aneurisma de artéria ilíaca:
- Assintomático
- Sintomas compressivos em aneurismas grandes
- TVP / edema MMII (compressão venosa)
- Obstrução urinária (compressão ureteral)
- Compressão nervosa
Diagnóstico do aneurisma de artéria ilíaca:
- Exame físico:
- Palpação mais difícil que na aorta
- USG
- Angiotomografia (PADRÃO OURO)
Quando há indicação de tratamento cirurgico em aneurisma de artérica ilíaca?
Aneurismas > 3cm
- Cirurgia convencional
- Cirurgia endovascular
Distribuição do aneurisma de aorta torácica:
- 50 - 60% aorta ascendente
- 30 - 40% aorta descendente
- < 10% crossa da aorta
Quando há indicação de tratamento para aneurismas de aorta torácica?
-
Aorta ascendente: >7cm
- Cirurgia aberta
-
Aorta descendente: >6cm
- Cirurgia aberta
- Praticamente em desuso
- Cirurgia endovascular
- Cirurgia aberta
Epidemiologia do aneurisma de aorta toracoabdominal:
- < 10% dos aneurismas de aorta
- 4 homens : 1 mulher
- A partir da sexta década de vida
Sinal semiológico sugestivo de aneurisma de aorta toracoabdominal:
Sinal de DeBakey:
Palpação do pulso aórtico em região epigástrica
Classificação usada para classificar os aneurismas de aorta toracoabdominal:
Classificação de Crawford
Descreva a classifcação de Crawford:
- I = Começa após a A. subclavia esquerda e termina nas artérias viscerais (Tronco celíaco e A. Mesentérica);
- II = Começa após a A. subclavia esquerda e termina na bifurcação da Aorta infrarenal
- III = Começa na altura da 6ª costela e termina na bifurcação da Aorta infrarenal
- IV = Começa nas Artérias viscerais e vai até a bifurcação da aorta***
- V = Começa na altura da 6ª costela e termina nas primeiras artérias viscerais
O aneurisma Crawford IV está localizado na porção abdominal da aorta, e não na regiçao toracoabdominal. Assim, por que o mesmo é incluído na classificação dos aneurismas de aorta toracoabdominal?
***Embora o Crawford IV não esteja no tórax, a definição de aneurisma toracoabdominal é definido a partir da estratégia de tratamento, pois uma vez que o acesso cirurgico é por meio do tórax, o aneurismo pode ser considerado aneurisma toraco abdominal.
Definição de dissecção de Aorta:
Separação das camadas da parede aórtica pelo sangue extraluminal que penetra na parede através de uma rotura na intima.
Epidemiologia da dissecção de Aorta:
Homens 2 - 3 : 1 mulher
Etiologias da dissecção de Aorta:
- Arteriosclerose
- Síndrome de Marfan
- Gravidez
- Valva aórtica bicúspide
- Coarctação da Aorta
- Aortite de cálulas gigantes, artrite bacteriana, LES
- Sífilis
- Trauma
- Iatrogênica
Classificação Temporal da dissecção de Aorta:
- Aguda: até 14 dias - mais complicações fatais
- Crônica: Após 14 dias - melhor prognóstico
Classificação anatômica da dissecção de Aorta:
- Classificação de Stanford
- A = Qualquer dissecção que se inicie na Aorta ascendente (independente da extensão)
- B = Aorta descendente (após a A. subclavia esquerda)
- Classificação de DeBakey:
- I = Aorta ascendente e descendente
- II = Aorta Ascendente
- III = Aorta descendente
História natural da dissecção de aorta:
- 10% evoluem para cura espontânea
- cura natural perfeita: trombose da falsa luz
- Cura natural imperfeita: reentrada da luz verdadeira
- Mais comum do tipo B
Patogenia da dissecção de Aorta:
- Alterações degenerativas da túnica média:
- < 40 anos: tecido elástico
- > 40 anos: músculo liso
- HAS
- 30% história pregressa
- 63% à admissão
- 72% ICC clinicamente detectável
- 61% aumento da área cardíaca
- 86% hipertrofia de VE à autópsia
- 92% com um ou mais dos critérios
Onde ocorre a rotura da camada intima da aorta, ponto inicial da dissecção?
- 62% na aorta ascendente
- 25% no istmo aórtico
- 10% no arco aórtico
- 3% na aorta abdominal
Quais fatores estão implicados na propagação da dissecção de aorta?
- Impulso cardíaco / impulso ventricular
- Força de contração versus velocidade de ejeção do VE
- Força da PASM na parede da aorta
Qual o quadro clínico da dissecção de aorta?
- Dor: 90%
- Aguda e insuportável
- Localização e irradiação guardam relação com o tipo de dissecção:
- Retroesternal: tipo A
- Interescapular ou lombar: Tipo B
- Sudorese, náuseas, vômitos, síncope
- Sopro diastólico em foco aórtico (dissecção tipo A - com lesão da Valva aórtica)
- Insuficiência aórtica aguda
Principais complicações da dissecção de aorta:
-
Dilatação e rotura da falsa luz:
- Ascendente: saco pericárdico (tamponamento)
- Arco aórtico: mediastino
- Descendente:
- Espaço pleural esquerdo
- Esôfago
- Pulmão
- Abdominal: Retroperitônio
- Peritônio livre
- Víscera oca
-
Complicações isquêmicas:
- Coronárias, carótida, Subclávia, intercostal / lombar, tronco celíaco / mesentérica, renal, ilíacas / femorais.
Complicações da dissecção de Aorta:
- Rotura
- Dilatação
- Isquemia
- Lesão da Valva aórtica
- Obstrução aórtica
- Arritmias Cardíacas
- Formação de aneurismas
- 25% das dissecções evoluem com a formação de aneurismas
- 20% dos aneurismas toracoabdominais são secundários às dissecções.
Quais exames complementares pode ajudar no manejo da dissecção de aorta (7):
- Exames laboratoriais:
- CPK, TGO, TGP, Amilase (pensando em isquemiada mesêntéria e tronco celíaco), Cr, Troponina;
- ECG (sinal de isquemia do miocardio - obstrução do óstio da coronária)
-
Raio-x de tórax
- Anormal em 90%
- Alargamento de mediastino
- Duplas densidade radiográfica
- cinal do cálcio
- Ecocardio
- Angiotomografia (PADRÃO OURO)
- Angioressonância
- Aortografia (sem benefício diagnóstico - usado apenas na programação terapêutica endovascular)
Medidas gerais no tratamento de dissecção de aorta:
- UTI
- Monitorização
- Tratamento da dor
- Se paciente parou de ter dor, é sinal de que parou de ter dissecção de aorta
- Diminuição da pressão arterial
- Diminuição da força de contração e velocidade de ejeção do ventriculo esquerdo
- Betabloqueadores
Tratamento definitivo da dissecção de Aorta AGUDA, conforme o tipo de dissecção:
-
Tipo A: SEMPRE CIRÚRGICO
- toracotomia mediana + parada circulatória + troca da aorta doente
-
Tipo B não complicado: CLÍNICO
- Buscar cura natural (perfeita ou imperfeita)
-
Tipo B complicado (dilatação > 6cm, isquemia ou dor): CIRURGICO
- Substituição com enxerto de Dacron
- Fenestração aórtica
- Procedimento para situações críticas
- Tratamento endovascular
- Fechamento da entrada com endoprótese
Tratramento definitivo para dissecçção de Aorta CRÔNICO:
-
Tipo B complicado (dilatação > 6cm): CIRURGICO:
- Cirurgia convencional
- Tratamento endovascular
Aneurismas periféricos de artéria femoral comum:
- Aneurismas verdadeiros (raros):
- segundo aneurisma periférico mais incidente
- Pseudoaneurisma pós-punção
- Aneurismas anastomóticos pós-operatórios
Quando há indicação de Tratamento de aneurismas periféricos de artéria femoral comum:
- Pseudoaneurisma pós-punção / Aneurismas anastomóticos pós-operatórios
- SEMPRE
- Aneurismas verdadeiros:
- > 2,5cm
- Cirurgia aberta com enxerto
Qual é o principal aneurisma periférico do corpo humano?
ANEURISMA DE ARTÉRIA POPLÍTEA:
- 70% dos aneurismas periféricos
- mais prevalente > 60 anos
- 50% são bilaterais
- 37% coexistem com aneurisma de aorta abdominal
Complicações do aneurisma de artéria poplítea:
-
Trombose (principal complicação):
- 30% perdem a perna
- Embolização distal
- Rotura
- Compressão de estruturas vizinhas
Diagnóstico de aneurisma de artéria poplítea:
- Hx clínica + exame físico
- Palpação
- USG doppler
- Angiotomografia (PADRÃO OURO) / anguiorressonância
- Arteriografia
Indicações de tratamento de aneurisma periférico de artéria poplítea:
- Aneurismas > 2cm
- Aneurismas sintomáticos
Quais são as opções cirúrgicas do tratamento de aneurisma de artéria poplítea?
- Enxertos de revascularização:
- Via medial ou via posterior
- Tratamento endovascular
Principais aneurismas viscerais:
- Artéria esplênica: 60 - 48%
- Artérias renais: 30 - 17%
- Artéria hepática: 20 - 9%
- Mesentéria cuperior: 5 - 3%
- Tronco celíaco: 4 - 3%
- Gástrica ou gastroepiplóica: 5 - 3%
MAS EM GERAL SÃO RAROS E CORRESPONDEM APENAS POR 2 A 5% DE TODOS OS ANEURISMAS
Indicação de tratamento para aneurismas viscerais:
- > 2 - 3cm
- Controverso
-
Sempre tratar grávidas ou mulheres em idade fértil
- Risco Rotura na gravidez
O qué ulcera perfurante de Aorta?
A úlcera penetrante de aorta é uma variante da dissecção aórtica clássica, que apresenta características histopatológicas peculiares e, quando não tratada adequadamente, evolui com taxas de morbimortalidade tão elevadas quanto as da dissecção clássica, merecendo, desta forma, atenção especial com diagnóstico e tratamento precisos.
Tratamento da úlcera perfurante de Aorta:
Há a preferência para o tratamento percutâneo com o uso de endopróteses, pois estes pacientes são idosos e apresentam co-morbidades, as quais elevariam as taxas de complicações da cirurgia convencional.
