Doença cerebrovascular extracraniana Flashcards
EPIDEMIOLOGIA da doença cerebrovascular extracraniana:
- 3ª causa de óbito geral
- 2ª cuasa de óbito cardiovascular
- 1ª causa de óbtido de origem neurológica
Ou seja, tem grande impacto socioeconômico importante
Quais as possíveis etiologias para as doenças cerebrovasculares extracraniana?
- aterosclerose
- Arterite de Takayassu (VASCULITE)
- Displasia fibromuscular
- Aneurisma de carótida
- Dissecção de carótida
- “Kinking’” de carótida
- Embolia de origem cardíaca
- Tumores de pescoço
- Radioterapia
Sabe-se que a aterosclerose é a causa mais frequente de AVC e AIT em pacientes com lesões das artérias extracranianas. Quais são as artérias mais acometidas?
- bifurcação da carótida
- artéria carótida comum esquerda
- artéria subclávia esquerda
- artéria vertebral
Qual é a fisiopatologia da doença cerebrovascular extracraniana de causa aterosclerótica?
Isquemia pela placa:
- Estreitamento de fluxo
- Crescimento de placa
- acidente intraplaca aumentando a epessura da placa
- microembolização da placa [PRINCIPAL]
- placa sofre ulceração e começa a liberar pequenos embolos) - microembolização de trombos
- microembolização da placa [PRINCIPAL]
- trombose de carótida
- embolia arterial (vindo do coração)
- trombose arterial
- trombose de carótida
A doença cerebrovascular extracraniana pode se manifestar por AIT. Qual o qadro clínico esperado nessa condição?
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT):
- Surgimento subito
- desaparecimento em 24h
- não deixa sequelas (nem clínicas e nem tomográficas)
- exemplo: amaurose fugaz
- AIT “em crescente” (placa MUITO INSTÁVEL)
- AITs consecutivos - placa instável
- Emergência cirúrgica
- AIT “em crescente” (placa MUITO INSTÁVEL)
A doença cerebrovascular extracraniana pode se manifestar por Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Qual o quadro clinico esperado nessa condição?
- Surgimento súbito
- Gravidade variável de acordo com extensão
- Sequelas variáveis de acordo com a gravidade da obstrução
- AVC “em progressão”
- AVCs consecutivos = placa instável
- Emergência cirúrgica
- AVC “em progressão”
A doença cerebrovascular extracraniana pode se manifestar por isquemia cerebral generalizada. Qual o quadro clínico esperado nessa condição?
- Perda contínua da função cerebral
- isquemia crônica
- multiplas áreas de isquemia à TC
- estenoses em várias artérias de nutrição cerebral
De acordo com o território acometido, a manifestação da doença cerebrovascular extracraniana pode ter uma manifestaão diferente. Quais as manifestações esperadas com o acometimento do território carotídeo?
- hemianopsia homolateral
- cefaleia
- sonolência
- deterioração mental
- hemiparesia e hemiplegia
- déficit sensitivo no hemicorpo
De acordo com o território acometido, a manifestação da doença cerebrovascular extracraniana pode ter uma manifestação diferente. Quais as manifestações esperadas com o acometimento do território vertebrobasilar?
- Diplopia
- Disartria
- Disfasia
- Desequilíbrio
- Distúrbios visuais
- Nistagmo
- Ataxia
O que se deve buscar no exame físico de um paciente com doença cerebrovascular extracraniana?
-
Exame neurológico:
- Investigar se há déficits já estabelecidos
-
Exame de pulsos:
- Cervicais: se presente, significa que carótida comum está pérvia;
- Temporal superficial: se presente significa que a cartótida externa está pérvia, uma vez que essa artéria é ramos direto da C. externa.
- MMSS: avaliando se o óstio da S. subclávia está pérvia.
-
Ausculta de sopros caorítdeos;
- Presente em estenoses graves (quando estenoses > 90%)
-
Medida de PA em ambos os membros
- avaliando se o ósteo da subclávia está pérvia.
Qual o principal exame de screening para paciente com suspeita de estenose de artéria em doença cerebrovascular?
Doppler Arterial
- Alta sensibilidade e especificidade
- barato e seguro
- melhor exame para screening
Quais sãos as principais limitações do exame de doppler arterial para avaliação de doenças cerebrovasculares extracranianas?
Limitações:
- Tortuosidades
- Bifurcação alta
- Acima do angula da mandibula
- Pescoço curto
- Examinador dependente
Qual a importância do exame de TC de crânio ou angiotomografia na investigação de doenças cerebrovasculares extracranianas?
- Importante no diagnóstico agudo:
- Dieferenciando AVCi ou AVCh
- Identifica lesões antigas na fase crônica
- Reconstrução 3D da vascularização cervical
- 95% de concordância com a arteriografia
- Útil na programação cirúrgica
- Requer contraste iodado e radiação
- Se identificado lesão estenótica, está autorizado tratar baseado-se apenas nesse exame.
Qual a importância e aplicação da RNM de crânio e angiorressonância na investigação de doenças cerebrovasculares extracranianas?
- Mesmas indcações da TC
- Mais sensível para lesões isquêmicas do cerebelo
- Não utiliza contraste iodado
- Não utiliza radiação
- Tende a hiperestimar a estenose das artérias.
Outro exame que pode ser lançado mão é o Doppler Transcraniano. Qual sua importância e aplicação na investigação de doenças cerebrovasculares extracranianas?
Doppler transcraniano:
- Velocidade e fluxo no polígono de Willis
- Detecta obstruções proximais
- Utilização intra-operatória
- Monitorização do embolo
Exame padrão ouro para investigação de artérias intracranianas na investigação de doença cerebrovascular extracranina:
- Padrão ouro para artérias intracranianas
- Melhor gradação de estenoses
- Muito invasivo
- Contraste e radiação ionizante
- Pré-operatório, apenas, ou intra-operatório!!!
Como indicar o tratamento das doenças cerebrovasculares extracranianas?
As indicações de tratamento cirúrgico na estenose carotídea diferem em pacientes sintomáticos e assintomáticos. O grau de estenose não é o único fator determinante da conduta a ser tomada.
O tratamento clínico da doença cerebrovascular extracraniana está indicado para quais pacientes?
PARA TODOS OS PACIENTES!!!
- Cirurgicos: pré e pós-operatórios
- Não-cirurgicos
Em que consiste o tratamento clínico dos pacientes com doença cerebrovascular extracraniana?
Best Medical Therapy
(usado para todos os pacientes com aterosclerose)
-
Controle de fatores de risco
- não fumar
- Controle dietético e famrcológico de HAS, DM e DLP
-
Antiagregantes plaquetátios
- Diminuir o risco de embolização de plascas
-
Estatinas
- Estabilizante de placa.
Quais são as indicações de tratamento cirúrgico das doenças cerebrovasculares extracranianas em pacientes assintomáticos?
- Pacientes assintomáticos
- Estenose < 50%
- Clínico
-
Estenose de carótida > 70%
- Cirurgico (pois tem 25% de risco de AVC em 3 anos)
- Estenose 50 - 70%
- Avaliar critérios (tipo de placa, idade, etc…)
- Maior tendencia a tratamento clínico
- Estenose < 50%
Quais são as indicações de tratamento cirúrgico das doenças cerebrovasculares extracranianas em pacientes SINTOMÁTICOS?
- AIT / AVC prévio (nos ultimos 6 meses)
-
Estenose < 50%
- tratamento CLÍNICO
-
Estenose de carótida >70%
- Cirurgico
-
Estenose 50 - 70%
- Placas heterogêneas, ulceradas ou flutuantes
- Maior tendencia cirurgica
- Avaliar condição clínica.
- Placas heterogêneas, ulceradas ou flutuantes
Qual o tratamento cirurgico padrão ouro para a estenose da birfurcação carotídea?
ENDACTERECTOMIA DE CARÓTIDA:
- Acesso cervical
- Dissecção, clampeamento e retirada de placa
- Com ou sem a colocação shunt
- Com ou sem a colocaçã patch
Complicações da endacterectomia de carótida:
-
PRECOCES:
- Trombose aguda
- AVC / AIT por embolia perioperatória
- Lesão nervosa de nervos cranianos
- Hematoma cervical
- Pode evoluir até com insufic. respiratória por compressão da traqueia.
-
TARDIAS:
- Reestenose
- AVC
Indicações para tratamento cirurgico por meio de angioplastia de carótida nas doenças cerebrovasculares extracranianas:
- Indicações clássicas:
- Pescoço hostil
- Pacientes que já fez radioterapia em pescoço, ou com cicatriz de cervicotomia
- Bifurcação alta
- Alto risco cirúrgico
- Pescoço hostil
- Uso mais liberal com melhores resultados
Complicações da angioplastia de carótida no tratamento da doença cerebrovascular extracraniana:
- AVC / AIT
- Complicações do acesso
- Equimose
- Pseudoaneurisma pós-punção
Dispositivo que mudou o prognóstico das angioplastias de artéria carótida:
O uso do filtro que impede a ascenção de debris e embolos para circulação cerebral.
VERDADEIRO ou FALSO:
Artérias carótidas com oclusão não têm indicação de tratamento cirurgico.
VERDADEIRO.
A dissecção de carótida também é uma doença extracraniana que pode ter repercussão cerebrovascular. Diante disso, quais suas principais características?
- Causada por Rompimento da camada íntima
- Com a Separação das camadas pelo fluxo sanguíneo
- Hematoma intramutal que pode levar a:
- Estenose
- Oclusão
- Pode ser de causa espontânea ou pós trauma
- Geralmente acontece em pacientes jovens
Quadro clínico da dissecção de carótida:
- Evento neurológico agudo (AIT, AVC, amurose)
- Dor cervical aguda ipsilateral (queixo e faringe)
- Cefaleia
- Sindrome de Horner (ptose e miose)
- Disfunção de nervos cranianos inferiores (IX e XII)
- 5% assintomáticos
Diagnóstico da dissecção de carótida:
- Ultrassom doppler arterial
- Angiotomografia
- Angiorressonância
- Arteriografia:
- Sinal do Barbante
Tratamento da dissecção de carótida:
-
Anticoagulação / Antiagregação plaquetária
- Evitar embolização distal
- Promover a Trombose da luz falsa
- Estabilização do quadro neurológico
-
Tratamento cirurgico
- Casos que não respondem ao tratamento clínico (pois tem taxa de complicações alta)
- angioplastia, enxerto, plastia, ligadura
Diagnóstico de estenose da artéria vertebral:
- Doppler arterial
- Angiotomografia
- Angiorressonância
- Arteriografia
VERDADEIRO ou FALSO:
A estenose da artéria vertebral pode ocorrer sem produzir sintomas.
VERDADEIRO.
A estenose pode acontecer, mas devido ao fato de que a irrigação da porção posterior do crânio é irrigado pela artéria basilar, que é formada a partir da junção das duas artérias vertebrais e por sempre ter uma artéria vertebral dominante, mesmo quando há estenose de apenas uma, a outra geralmente costumacompensar a irrigação, evitando isquemia.
Indicações de tratamento da extenose de artéria vertebral:
- Estenose severa sintomática
- Estenose sintomática não amenizada após correção carotídea
- Estenose sintomática e oclusão carotídea
- Embolização cerebelar
Qual a técnica cirurgica de escolha para o tratamento da estenose de artéria vertebral?
- Técnica
- angioplastia com stent (devido ao fino calibre)
O que é a Síndrome do roubo da subclávia?
É a inversão do fluxo na artéria vertebral que decorre devido obstrução proximal da artéria subclávia ou tronco braquiencefálico: é um mecanismo compensatório (funciona como uma circulação colateral para o suprimento sanguíneo do MMSS).
3:1 lado esquerdo / direito
Então, ocorre um sequestro do suprimento sanguíneo do sistema vertebrobasilar pelo membro superior.
Quadro clínico da síndrome do roubo da subclávia?
- Assintomático (6%)
- Hipoperfusão vertebrobasilar
- Isquemia membro superior
Diagnóstico da Síndrome do roubo da subclávia:
- Doppler arterial
- Roubo oculto, parcial ou total
- Angiotomografia / angiorressonância
- Arteriorgrafia (PADRÃO OURO)
VERDADEIRO ou FALSO:
As obstruções de artéria carótida externa não tem indicação de tratamento cirúrgico.
VERDADEIRO:
Esses pacientes devem ser tratados clinicamente com controle dos fatores de risco, uso de estatinas e antiagregação plaquetária.
