Trombofilia, ETE, y terapia anticoagulante Flashcards
Que factores anticoagulantes modulan la vía intrínseca y extrínseca de la cascada de coagulación?
Intrinseca –> proteina C y proteína S
Extrínseca –> antitrombina III
**Mutaciones en estos factores o en sus receptores generan ETE –> trombofilias hereditarias son alteraciones en cualquiera de los factores que modulen la coagulación
Cuales son los factores FP que determinan que aumente el riesgo de trombosis? son riesgos aditivos?
Los factores de la triada de Virchow:
1. Hipercoagulabilidad
2. Estasia venosa
3. Daño endotelial
**Presencia de cualquiera de estos 3 fenómenos genera riesgo aumentado de trombosis
*NO SON RIESGOS ADITIVOS –> son MULTIPLICATIVOS –> el riesgo aumenta exponencialmente
Por que los px con sepsis tienen tanto riesgo tromboembolico?
Porque tienen presentes los 3 factores de la triada de Virchow:
1. se produce estasia venosa porque tienen menor perfusion distal, acumulandose la sangre de manera retrograda
2. px con sepsis estan basalmente inflamados, y la inflamacion inhibe a los modulares de la coagulacion (prot C, S y ATIII) –> están hipercoagulados
3. px con sepsis de por si tienen daño tisular
Cual es la trombofilia más frecuente de todas?
Factor V de Leiden
Que tipo de relación hay entre la prevalencia de las trombofilias y el riesgo de trombosis?
RELACION INVERSA –> mientras más rara la trombofilia, mayor riesgo de que genere trombosis, es decir, son más graves
ej –> factor V de Leiden es la más frecuente de todas, pero la que tiene menor riesgo trombotico
Cuales son las trombofilias más graves?
Deficiencia de proteína S y deficiencia de antitrombina –> riesgo tromboembolico altísimo
*Son de las trombofilias menos frecuentes
Que es el dimero D?
- Examen de lab mas importantes en las trombofilias
- Es un producto de la degradación del fibrinógeno –> aumenta a mayor fibrinolisis
- Es un marcado que se altera en CUALQUIER proceso que de alguna manera altere la triada de Virchow
Que es importante considerar al interpretar los valores de DD?
- Que se altera por muchos procesos, por lo que siempre se debe considerar la situación basal de paciente
*Si el px tiene DD banalmente elevado, entonces este deja de tener implicancia para el estudio actual del px - Que el DD aumenta normalmente con la edad –> por cada 10 años sobre los 50 años, el límite superior del DD aumenta en 500
(VN en jóvenes es más 500)
(ej –> px de 60 años, su rango de DD es más 1000)
**Esto pasa porque a mayor edad hay mayor daño titular y por ende más microtrombos q el cuerpo degrada (más fibrinolisis)
Cual es el objetivo del DD? de que sirve?
Su objetivo es DESCARTAR una patologia, nunca confirmar
Es decir, es un examen de RULE OUT
Que condiciones o patologias se asocian a niveles de DD basalmente aumentados?
- CID
- Edad avanzada
- Cirugia o trauma reciente
- Embarazo o puerperio
- Infeccion
- Inflamacion croncia
- DHC
- ERC
- Terapia trombolitica
De que forma se puede dividir en grupos a las TVP?
Primero:
1. TVP sin implicancia de riesgo vital
2. TVP con riesgo vital –> implicancia directa sobre la funcionalidad de algún órgano noble (pulmón, hígado, senos cerebrales, etc)
Segundo:
1. TVP de sitio típico
2. TVP de sitio atípico
Como se define una TVP de sitio típico? cual es el lugar más típico y por que?
TVP de sitio tipico es cualquier trombosis generada en el territorio entre MMII y pulmon –> por circulacion (de pequeño lumen a gran lumen), el trombo va a ir migrando cada vez a un vaso de mayor lumen. Entonces si empieza en las piernas, va a ir hacia la vena cava inferior, va a seguir, llega a auricula derecha, y eventualmente pasa al ventriculo y llega a la arteria pulmonar y va siguiendo su circulacion hasta llegar al capilar pulmonar.
Lugar más tipico –> MMII, porque son el lugar del cuerpo con más estadía venosa
Como se define una TVP de sitio atípico? ejemplos?
Cualquier trombosis que ocurra fuera del circuito lógico (MMII –> pulmón), es una trombosis de sitio atipico
Ej –> TVP mesentérica, esplénica, cerebral, de ojo, etc
Cual es la principal clinica de una TVP de sitio tipico y por que se generan esos SyS?
- Edema –> deriva de la oclusion del flujo sanguineo venoso —> disminuye el RV —> se acumula mucha presion hidrostatica —> se genera edema
- Dolor –> generado x la compresión
- Signo de Homans –> NO SIRVE; pésimo valor predictivo positivo y negativo
Que pasa cuando el edema de MMII por TVP crece mucho?
Si crece mucho, puede llegar a comprimir arterias y generar isquemia, lo que se denomina FLEGMASIA CERULEA DOLENS –> es una patologia de urgencia quirúrgica
Que score de usa para clasificar la TVP?
Score de Wells de TVP
(es inespecifico)
Como se interpretan los resultados de score de Wells de TVP?
El px puede tener máximo 1 punto para decir que tiene muy bajo riesgo de TVP y se puede dar de alta sin estudio ni anticoagulante
**Si a estos px con baja probabilidad x score de wells se le hace DD y sale negativo, aumenta muchisimo el valor predictivo negativo (casi 100%)
Pero si el score de Wells es más de 1, el px se tiene q estudiar si o si
**Si el px tiene score de wells positivo, el DD positivo ayuda a tener alto valor predictivo positivo
En una TVP, el DD sirve pedirlo en que casos de resultado de score de Wells?
Sirve pedirlo en ambos casos –> ya sea score de Wells positivo o negativo –> porque ayuda a mejorar tanto el valor predictivo positivo como negativo
El score de Wells es el mismo para TVP que para TEP?
NO –> en TEP el score de wells de por si tiene utilidad rule out.
En una TEP, el DD sirve pedirlo en que casos de resultado de score de Wells?
Si Wells sale negativo, se hace double check con DD, y si sale bajo se descarta. Si sale positivo se debe hacer angio tac
Si Wells sale alto, no tiene NINGUNA utilidad pedirle DD, porque en este caso el wells de por si ya tiene un valor predictivo ALTISIMO, de modo que el DD no suma ni resta
**Un px con Wells positivo para TEP, de entrada se le tiene que hacer el angio TAC, independiente del resultado del DD
Una vez hecho el diagnostico de TEP, cual es la importancia de las manifestaciones cardiológicas?
Imp porque despues de hacer el dx de TEP se tiene que determinar su urgencia —> es el compromiso cardiologico el que tiene la ultima palabra en determinar la gravedad de un TEP!!!!!!!
Que cosas determinan el compromiso cardiológico del TEP?
- Cambios ECG —> el TEP obstruye de forma aguda la circulacion pulmonar —> aumenta la resistencia vascular pulmonar —> VD tiene baja masa miocardica por lo que tiene baja capacidad de compensacion frente a cambios en la postcarga. Entonces, ante un TEP, existe un cambio hemodinamico tan brusco que el VD no alcanza a compensar y entra en disfuncion, la cual se puede manifestar desde sobrecarga VD hasta el shock evidente
- Cambios funcionales o fisiologicos de la funcion cardiaca
Cuales son las formas de presentación de la disfunción miocárdica?
- Sobrecarga del VD –> se manifiesta en el ECG con:
- Taquicardia sinusal
- S1Q3T3
- P mas altas
- R prominentes
- trastornos de la conduccion del ventriculo derecho —> BCRD
- signos de sobrecarga ventricular —> ondas T invertidas isquemicas
- Eje desviado a derecha
- Flutter - Hipodébito –> tiene que que ver con la disfunción del VD. Se manifiesta como:
- Sincope
- PCR (ritmos no desfibrilables)
Como se pueden clasificar las trombosis según su causa? Que implicancia tiene esto?
- Provocadas –> cuando se tiene alterado algun factor de la triada de virchow y eso desencadena el fenomeno trombotico. Hay un factor evidente que explica la trombosis
- No provocadas –> cuando no hay un factor evidente que explique la trombosis. Dentro de esta categoria caen las trombofilias
Implicancia –> esto es imp porque determina la duracion del TTO:
- en una trombosis provocada el TTO es acotado al periodo en donde este el factor desencadenante
- en las trombofilias el TTO es de por vida porque esta NO es reversible —> son enf geneticas
A todas las personas con trombosis se les estudia una posible trombofilia? por que?
NO; solamente se debiese hacer en px que realmente tienen indicacion. Se debe evitar estudiar a todos porque:
- El panel de trombofilias es muy caro
- Se deja de lado el estudio para buscar otras causas, como un cáncer oculto
Cuales son las indicaciones para realizar estudio de trombofilia?
- Cuando no haya una causa identificada de la trombosis
- Cuando la trombosis es más masiva de lo esperado
- Trombosis de sitio atípico
- Px con trombosis a repetición –> más de 3 trombosis en 1 año
Que consideraciones hay que tener para pedir estudio de trombofilia?
- No se puede estudiar la trombofilia durante un evento agudo de trombosis –> deben pasar MINIMO 6 meses para pode hacer el estudio (porque pueden salir resultados falsos)
- El paciente NO PUEDE estar anticoagulado durante el estudio de trombofilia.
- AVK –> suspender 2 semanas antes del estudio
- Inhibidores del factor Xa –> suspender 48 a 72 horas antes del estudio
- HBPM –> suspender 24 horas antes del estudio
Entonces, si deverdad se quiere estudiar trombofilia en un px, hay que dejar pasar minimo 6 meses, luego suspender el anticoagulante en el tiempo correspondiente, y ahi recien se puede estudiar
Que particularidad tienen las trombosis arteriales y las trombosis de vena esplénica?
Son subgrupos de trombosis que se asocian mucho a patologias hematooncologicas.
Entonces, si se tiene alguna de estas 2, hay 2 patologias que se tienen que descartar si o si:
- Sd mielodisplasico
- Policitemia vera
- Trombosis esencial
- Hemoglobinuria paroxistica nocturna
Que exámenes se piden fundamentalmente cuando se estudia una trombofilia?
- factor 5 de leyden
- mutacion del gen de la protrombina
- deficit de prot C
- deficit de prot S
- anticuerpos antifosfolipidos
Cuando ya se hace el diagnóstico de TEP, cual es el sgte paso? por qué es importante?
Siguiente paso –> clasificar el riesgo del paciente.
Esto es importante porque:
1. determina si el px puede ser manejado en ambulatorio o no
2. en caso de que se necesite hospitalizar al px, determina en donde se debe hospitalizar (en sala, en UTI)
3. determina con que prontitud se debe realizar una reevaluacion de la hemodinamia del px para determinar si se necesita trombolizar
Que métodos existen para trombolizar un TEP?
- Trombolisis sistémica
- Trombolisis intraarterial
- Trombectomía mecánica
Con que se hace la trombolisis sistémica? cuales son sus pro y sus contras?
Trombolisis sistemica —> se hace con alteplase
*Pro: es facil de hacer
*Contra: como es sistemica, si el px tiene en alguna parte de su cuerpo predispocicion a fenomeno hemorragico, aumenta mucho el riesgo de sangrado del px
Como se hace la trombolisis intraarterial? cuales son sus pro y sus contras?
Trombolisis intraarterial —> se mete un cateter por la art femoral, se llega a la art pulmonar y ahi dentro se le inyecta un trombolitico
*Pro: es localizado, no tiene los efectos adversos de algo sistemico
*Contra: el trombo se puede trombolizar de forma tan poco fragmentada, que pueden empezar a migrar microtrombos a nivel distal del pulmon, generandose un fenomeno de distress respiratorio post trombolisis.
Como se hace la trombectomía mecánica?
Trombectomia mecanica —> se mete un cable por la art femoral –> el cable atraviesa el trombo y se infla un globito y con eso se tracciona el trombo y se saca de la circulacion. Lo hacen los radiologos intervencionales
Cuales son los protocolos de trombolisis sistémica que se deben conocer?
Hay muchos protocolos, pero hay 2 que son los mas recomendados:
1. Px en paro por un TEP
- 50 mg de alteplase en 5 a 10 minutos.
- 50 mg de alteplase en 45 min a 1 hora.
- Px que no está en paro por un TEP, pero tiene indicacion de trombolisis:
- 50 mg de alteplase en los primeros 15 a 20 min
- despues, 50 mg de alteplase durante 1 hora
- 50 mg de alteplase en los primeros 15 a 20 min
Que exámenes se le deben pedir a TODO px con TEP? con que finalidad?
- ProBNP
- Troponinas
- Ecocardiograma
Estos examenes permiten determinar el sufrimiento miocardico
Que es el PESI?
PESI —> score mas usado para evaluar el riesgo de un TEP
Permite predecir mortalidad a corto y largo plazo
Que implica un px PESI 1 y 2?
PESI 1 y 2 —> px de bajo riesgo.
- No tiene alteraciones en el ECG ni sufrimiento miocardico (sin elevacion de troponinas ni proBNP, y con ecocardio normal).
- Px oligosintomatico y hemodinamicamente estable
- A este px se le puede dar de alta anticoagulado con HBPM
- Se puede citar a control ambulatorio a las 48 hrs.
- Si se tienen un poco de dudas, se repite ecocardiograma a los 7 días.
Que implica un PESI 3?
PESI 3 –> px de riesgo intermedio
- Tiene disfunción del VD en el ecocardio, o enzimas cardiacas elevadas
- Px con hipotension transitoria
- TTO con heparina no fraccionada
Que implica un PESI 4 y 5?
PESI 4 y 5 —> px que tiene alguna alteracion en los 3 examenes (tropo, probnp, eco)
- PESI 4 –> HD estable –> hospitalizar en sala básica
- PESI 5 –> HD inestable, con alteraciones de oxigenacion, o que tiene alteraciones severas de las tropo, probnp (sobre 5.000), o ecocardio que muestre cor pulmonare –> este px tiene que estar en una unidad monitorizada si o si
**Px que independiente de las troponinas y del ecocardio, llega con shock cardiogenico o con insuf respiratoria severa o en paro, tienen indicaciones de terapias invasivas de urgencia (trombectomia, trombolisis sist o trombolisis intraart)
Cuales son los 2 grandes grupos de anticoagulantes?
- Sistémicos (EV o SC) –> heparina sódica o no fraccionada, y HBPM
- Enterales (VO) –> AVK y DOAC (inhibidores del factor Xa)
Mecanismo de acción de la heparina no fraccionada
- Actua a nivel de la antitrombina
- Su ppal efector es el factor X —> inhiben la cascada de ahi hacia abajo
Con que y cada cuanto se monitoriza el uso de heparina no fraccionada?
Se monitoriza con TTPK cada 6 hrs, por lo menos hasta lograr 2 TTPK en rango (luego de eso se puede monitorizar cada 12 hrs)
Efectos adversos y ventaja de la heparina no fraccionada
- Ventaja: no se ajusta por fx renal, por lo que se puede usar en todos los px, tenga o no falla renal
- EA:
- Trombocitopenia inducida por heparina
- Hiperkalemia
Dosis de profilaxis y de coagulación de la heparina no fraccionada
Dosis de profilaxis —> 100U/kg SC cada 12 hrs.
- En un px estandar se dejan 5.000 U cada 12 hrs
- Si el px pesa más de 100 kg se dejan 5.000 U cada 8 hrs
Dosis de anticoagulacion —> bolo de 80 U/kg, que se pasa entre 5 a 10 min. Luego BIC, que se prepara con 25.000 U de heparina en 250 cc de SF, quedando 100 U/cc —> la BIC se parte a 18 U/kg/hr **BIC se va titulando segun TTPK
Cuales son las HBPM y como funcionan?
- HBPM: dalteparina, enoxaparina, fondaparinux
- Son inhibidores directos del factor Xa
En quienes está contraindicado el uso de HBPM?
Contraindicados en VFG menor a 30
Cómo y en quienes se debe monitorizar el uso de HBPM?
No se pueden monitorizar de forma clásica, por lo que se monitorizan con actividad del factor Xa. Esta monitorizacion se recomienda en:
- Px que pesan mucho —> IMC mayor a 30
- Px con VFG entre 30 y 50
Dosis de dalteparina
- Profilaxis: 100 U/kg al día SC
- px estandar —> 5000U al día.
- px > 100 kg —> 7500U al día
- Anticoag: 100 U/kg cada 12hrs
- px estandar —> 5000U/12hrs.
- px > 100 kg —> 7500U/12hrs
Dosis de enoxaparina
- Profilaxis: 1 mg/kg al día SC
- Anticoag: 1 mg/kg/12hrs SC
Dosis de fondaparinux
- Profilaxis: 2,5 mg al dia
- Anticoag: 7,5 mg al dia
Como funcionan los AVK? cuales son sus características?
- Inhiben toda la vía intrínseca
- Se monitorizan con INR
- Tienen muchas interacciones con alimentos y fármacos
- Desde el pto de vista practico, son un cacho
- Se considera que un px está anticoagulado cuando tiene 2 INR consecutivos en rango terapeutico —> para calcular la dosis se suman todos los mg que se usaron desde q se comenzo hasta que se logro los INR en rango —> esos mg total se dividen en los 7 días de la semana
Que es el Score PADUA? como se interpreta?
Score PADUA —> sirve para decidir si se deja o no profilaxis de anticoagulacion a px hospitalizados.
PADUA mayor o igual a 4 —> dejar profilaxis
Cual debe ser la duración del TTO anticoagulante en un TEP o TVP de causa conocida?
3 a 6 meses –> cuando el factor reversible desaparece, se puede suspender la anticoagulacion
Cual debe ser la duración del TTO anticoagulante en un TEP o TVP de causa desconocida, o generada por trombofilia?
TTO indefinido, muchas veces de por vida
Que se hace con el TTO en pacientes en zona gris?
Zona gris: px con trombosis en quien no se encuentra causa reversible ni tampoco una irreversible como trombofilia.
Para estos px hay dos alternativas:
1. Dejarlos anticoagulados por 6 meses, suspender y ver cómo evoluciona —> si hace recurrencia dejar anticoagulacion indefinida
- Dejarlo anticoagulados a permanencia, y en 6 meses más volver a hacer estudio completo para buscar una causa reversible o irreversible.
**Siempre considerando el riesgo hemorragico del px con HAS BLED
