Coagulación y alteración de la hemostasia Flashcards
Que cosa de la historia clinica son importantes considerar en relación a alteraciones de la hemostasia?
- Sangrados desproporcionados a la causa
- Px que hayan requerido atención médica por sangrados
- Sangrado exagerado en las mujeres, durante la menstruacion, parto o cesarea
- Px con trastornos de coagulación
Que es la herramienta de valoración de sangrado ISHT?
Es una escala que se usa para orientarse sobre si la alteración de coagulación del paciente es un trastorno hereditario. Considera:
- Epistaxis
- Equimosis
- Sangrado lesiones menores
- Sangrado de cavidad oral
- Hemorragia digestiva
- Hematuria
- Extracciones dentales
- Cirugía
- Menorragia
- Hemorragia por parto
- Hematomas musculares
- Hemartosis
- Hemorragia SNC
Cuales son las fases de la hemostasia?
- Hemostasia primaria –> fase endotelial y vascular donde ocurre la produccion del tapón plaquetario
- Hemostasia secundaria –> activacion de la cascada de coagulacion, con transformación del fibrinogeno en fibrina –> produccion del tapón definitivo
- Fibrinolisis –> destrucción del trombo –> plasman degrada el fibrinogeno
Que vía de coagulación mide el tiempo de protrombina? cual es su VN?
- Mide la via extrínseca
- VN: 12 segundos
Que vía de coagulación mide el TTPK?
Vía intrinseca
Cuales son los factores de coagulación dependientes de Vit K?
Factor II (protrombina)
Factor VII
Factor IX
Factor X
A través de que receptores ocurre la adhesión plaquetaria?
GP Ib/IX/V
GP Ia/IIa
A través de que receptores ocurre la agregación plaquetaria?
Gp IIb/IIIa –> favorece la agregación plaquetaria por medio de fibrinogeno
Como es la manifestación clinica de la hemostasia primaria?
- Relacion temporal al trauma: inmediata
- Sitios de hemorragia: superficial –> piel, mucosas, gastrointestinal
- Examen físico: petequias, equimosis, epistaxis, hipermenorrea
- Historia familiar: ausente (excepto enf de vW)
- Respuesta a terapia: inmediata con medidas locales
Como es la manifestación clinica de la hemostasia secundaria?
- Relacion temporal al trauma: tardía (1 a 2 días)
- Sitios de hemorragia: profunda –> articular, músculos, visceral, retroperitoneo
- Examen físico: hematomas, hemartrosis, hematuria
- Historia familiar: presente
- Respuesta a terapia: prolongado, con terapia sistémica
Cual es el laboratorio inicial para el estudio de un px con sospecha de alteracion de coagulación?
- Hemograma completo, con énfasis en el recuento de plaquetas
- Tiempo de protrombina
- TTPK
Que es importante en relación a la toma de la muestra para los examenes de lab?
- Debe ser una puncion LIMPIA de sitio periférico
- Las muestras deben ser procesadas a la brevedad, y se deben transportar con hielo –> conservación prolongada inactiva el Fv y FVIII
OJO –> una MINIMA cantidad de heparina prolonga el TTPK y el TP
Cuales son las causas de un TP prolongado?
- Uso de anticoagulantes orales –> AVK y DOACs
**Causa más frecuente!!!! - Déficit de FVII (poco frecuente)
- Daño hepático
- Inhibidores de FVII
- Ayuno o desnutrición
Cuales son las causas de un TTPK prolongado?
- Déficit de Vit K
- Hemofilia A y B
- Enfermedad de VW
- Uso de heparina y dabigatran
- Deficiencia de factores –> VIII, IX, XI y factores de contacto
- Anticoagulante lúpico –> inhibidor del FVIII y FIX
Que se estudio se debe hacer cuando un px tiene el TTPK prolongado?
Estudio de mezcla –> se mezcla el plasma del px con un plasma normal, en relación 1:1
- Si se corrige el TTPK, significa que el problema es u por un déficit de factor, ya que el plasma normal está compensando
- Si no corrige, significa que hay presencia de un inhibidor
Cuales son las causas de un TP Y un TTPK prolongados al mismo tiempo?
Son por problemas en la vía común de la coagulación:
- Déficit aislado de factores II, V y X
- Hipofibrinogenemia
- CID
- DHC avanzado
- Uso de cumarínicos
- Malabsorcion de vitamina K
En qué examenes de laboratorio consta el estudio complementario de estos px?
- Estudio de mezcla
- Dímero D
- Tiempo de reptilasa
- Tiempo de sangria
- Agregacion plaquetaria
- Tiempo de trombina
- Estudio de von willebrand
- Dosificacion de factores
Que evalúa el tiempo de trombina?
Evalúa la via comunò de la coagulación –> tiempo que mide el paso de la trombina a fibrinogeno
Cuales son causas de un tiempo de trombina alargado?
- Uso de heparina
- Inhibidores de trombina –> dabigatran
- Disfibrinogenemia
- Hipofibrinogenemia
- Gammapatías monoclonales
- CID
Que es el tiempo de sangria? que evalua?
- Es el tiempo transcurrido entre la incisión cutánea y cese de la hemorragia
- Evalua hemostasia primaria –> adhesion, secretion y liberacion plaquetaria
- Tiempo normal de 6 a 8 minutos
Cuando se considera un tiempo de sangria patológico, y cuales son algunas de las causas?
TS patologico –> cuando es mayor a 10 minutos
Causas:
- Trombocitopenia
- Alteraciones funcionales
- Enfermedad de von Willebrand
- Vasculopatías
- Uso de AINES
Que es el examen de agregación plaquetaria?
Examen de 2da linea que busca plasma rico en plaquetas, el cual se expone a diferentes agonistas y se ve como es la transmisión de luz cuando se produce la agregación plaquetaria
Cuales son las manifestaciones clinicas más clásicas de los trastornos plaquetarios?
- Petequias
- Equimosis
- Gingivorragia
- Epistaxis
- Hipermenorreas
Causas hereditarias y adquiridas de trombocitopenias
Causas hereditarias:
- Sd de Bernard Soulier –> déficit de GP 1b
Causas adquiridas:
1. Menor produccion x problemas en la MO:
- Infiltración medular tumoral
- Aplasias medulares
- Hipoplasia megacariocítica por fármacos
- Mielofibrosis
- Alteracion de la maduración por déficit de B12 o mielodisplasia
- Aumento de la destrucción –> púrpura trombocitopénica
- Hemólisis inmune –> drogas, inmune primaria, inmune secundaria, aloinmunes
- Hemólisis no inmune –> sepsis, prótesis vascular, circulacion extracorpórea, PTT
- Secuestro esplénico
- Dilucional –> se ve en px politransfundidos
**Causas adquiridas son más frecuentes q las hereditarias!!!
Causas hereditarias y adquiridas de las trombocitopatías
Causas hereditarias –> cualquier cosa que genere alteracion en la formación del trombo:
- Defectos en la adhesion –> enf de von willebrand
- Defectos en la agregación –> tromboastenia de Glanzmann
- Defectos en la secreción de gránulos –> síndrome de plaquetas gris
- Defectos en receptores antagonistas
Causas adquiridas:
- Sd urémico
- Aspirina y AINES
- Sd mieloproliferativos
- Von Willebrand adquirido
Como se defne una trombocitopenia?
Con plaquetas menores a 150.000
Como debe ser el enfrentamiento de evaluar una trombocitopenia?
- Lo primero que hay que hacer es descartar una posible PSEUDOTROMBOCITOPENIA
- Constatar que tipo de paciente es –> edad, embarazo, px en UCI, etc
- Buscar la historia del px –> exámenes previos, historia familiar, ingesta de medicamentos, buscar sintomas de infeccion o autoinmunidad
- Examen físico –> buscar lesiones purpúricas, y visceromegalias y adenopatías pensando en una causa secundaria
Por que se produce la pseudotrombocitopenia? como se evita?
Se produce cuando hay aglutinación de acúmulos plaquetarios
Se evita poniendo la muestra en el tubo celeste que tiene citrato
Como se pueden clasificar las trombocitopenias?
Segun el tamaño de las plaquetas –> pequeñas, normales, grandes
Riesgo de hemorragia segun nivel de plaquetas
- PQT mayores a 100.000 –> ningún riesgo
- PQT entre 50.000 y 100.000 –> riesgo con trauma mayor o cirugia
- PQT entre 20.000 y 50.000 –> riesgo de sangrado menor espontáneo
- PQT entre 10.000 y 20.000 –> sangrado menor
- PQT menores a 10.000 –> riesgo de sangrado que amenace la vida
Que se debe sospechar frente al hallazgo de una trombocitopenia + macroplaquetas?
- PTI
- CID
Que se debe sospechar frente al hallazgo de una trombocitopenia + grumos positivos?
Pseudotrombocitopenia
Que se debe sospechar frente al hallazgo de una trombocitopenia + hemólisis?
Si tiene esquistocitos –> PTT o SHU
Si no tiene esquistocitos –> sd de Evans o hemoglobinuria paroxística nocturna
Que se debe sospechar frente al hallazgo de una trombocitopenia + alteracion de otras series?
- Leucemia
- Sd mielodisplasico
- Infiltracion medular
Cual es la causa más frecuente de trombocitopenia aislada?
Púrpura trombocitopénico inmune
Características de la púrpura trombocitopénico inmune
- Requiere recuento de PQT menor a 100.000
- Es frecuente
- Distribución bimodal –> es más prevalente en adultos jóvenes mujeres, y sobre los 60 años H=M
- Es un diagnostico de exclusion
Fisiopatologia de la púrpura trombocitopénico inmune
- Se generan autoanticuerpos IgG contra las glicoproteinas de mb de las plaquetas –> GP IIb/IIIa y GPIb/IX
- PQT son fagocitadas x macrofagos y destruidas en el bazo
- Ademas, los linfocitos T CD8 generan citotoxicidad directa sobre las PQT circulantes
- Hay apoptosis de megacariocitos
Cual es el pronostico de la púrpura trombocitopénico inmune?
- Niños –> pueden lograr remisión completa
- Adultos –> solo 1/3 logra remisión
- Un 10% de los px puede desarrollar a futuro enfermedades autoinmunes –> LES, tiroiditis, sjogren
Cual es el hallazgo del hemograma en la púrpura trombocitopénico inmune?
Macroplaquetas
Que examenes se deben pedir frente a la sospecha de púrpura trombocitopénico inmune? por que?
Se deben pedir muchos exámenes, ya que la PTI es un dx de exclusion, por ende hay que buscar otras causas.
Pedir:
- Estudio inmunológico –> ANA, antiDNA, ENA, C3, C4.
- Estudio antifosfolípidos.
- VIH.
- Perfil tiroideo.
- Daño hepático –> VHB y VHC.
- Descartar Sd. Linfoproliferativo.
- Descartar uso de drogas, alcohol –> (el OH daña el megacariocito, por lo que es una causa frecuente
de trombocitopenia):
- Ecografía abdominal: Orientado al bazo, para descartar causa de secuestro.
- Helicobacter pylori en deposiciones
- Anticuerpos antiplaquetarios poco sensibles
Cuando se requiere TTO en una púrpura trombocitopénico inmune?
- Recuento plaquetario menor a 30.000
- Mantener PQT > 50.000 cuando hay patologias concomitantes –> HTA, AINEs, uso de anticoagulantes, angiodisplasia
- Hospitalizacion en algunos casos
Terapia de primera linea para el púrpura trombocitopénico inmune
Corticoides –> bloquean a los autoanticuerpos
- Uso de 6 a 8 semanas
- 3 opciones:
- Prednisona 1 mg/kg por 3 semanas, luego disminuir
- Bolos de metilprednisolona 1g/dia por 3 dias
- Dexametasona 40 mg/día por 4 dias, cada 2 semanas, cumpliendo 3 ciclos.
**En PTI grave (PQT menores a 10.000 y px lleno de moretones), los corticoides se asocian a gamma globulina
Terapia de segunda y tercera linea para el púrpura trombocitopénico inmune
Segunda linea –> agonistas plaquetarios: TPO, rituximab, esplenectomía
Tercera linea –> inmunupresores
Cuales pueden ser causas de PTI secundario?
LES hasta 1/3 de los casos
● Tiroiditis de Hashimoto, enf de Graves
● Miastenia gravis
● Colitis ulcerosa
● Crohn
● Cirrosis biliar primaria
● Linfomas
● Infecciosas –>
1. VIH
- Hasta 40% de los pacientes pueden tener trombocitopenia en la primoinfección.
- Es por un daño directo del VIH en el megacariocito.
- Enfermedad avanzada, CD4 < 200
- Causa: aumento de clearence plaquetario, daño directo del MK, hematopoyesis
inefectiva
2. VHC
- Causa: infección directa del MK y plaquetas, unión del virus a membrana
plaquetaria, hiperesplenismo, Autoanticuerpos
3. H. Pylori
4. VEB (Epsetin-Barr), CMV (citomegalovirus), mycoplasma (neumonías por mycoplasma que hagan trombocitopenia).
Que fármacos pueden genera trombocitopenia?
- Acetaminofeno
- Ac valproico
- Aspirina
- Tiazdias
- Digoxina
- Furosemida
- Ceftriaxona, vancomicina, sulfonamidas, rifampicina
- Heparina
- Carbamazepina
Cual es la pentada clásica de la púrpura trombocitopénco trombótico? (PTT)
- Anemia hemolítica microangiopática
- Trombocitopenia
- Falla renal
- Compromiso SNC
- Fiebre
Características de la PTT
- Es una emergencia hematológica
- Muy imp el tto precoz –> mortalidad del 90% sin tto, y del 10 a 15% con tto
Cuales pueden ser causas de una anemia hemolítica microangiopática?
- Síndrome hemolítico urémico → Más frecuente en niños asociado a toxinas (poco frecuente en adultos).
- PTT primario o idiopático.
- PTT secundario:
- Asociado a drogas. Ej. Mitomicina.
- Asociado a VIH (inmunosupresión).
- Asociado a trasplante de médula ósea.
- CID.
- Infección
- Relacionada al embarazo: Esta anemia es un diagnóstico diferencial cuando el embarazo se presenta con preeclampsia y/o HELLP.
- Scleroderma.
- LES → Acontece en LES graves con compromiso de vasculatura pequeña.
- HTA maligna.
Fisiopatologia de la PTT
Déficit de ADAMTS13, que hace que se generen factores de alto peso molecular, aumentando su funcion y generando mayor adhesión y agregación plaquetaria –> se genera microtrombosis
Con que se hace el diagnostico de PTT?
- PLASMIC score alto –> mayor a 5
- Medicion de ADAMTS13 menor al 10%
Tratamiento de la PTT
- Recambio plasmatico –> plasmaféresis
**Controlar con recuento planetario y LDH - Evitar Tx plaquetas, ya que favorecen las microtrombosis
- Corticoides
- Rituximab
- IVIG
- Caplacizumab
Cuales son los desordenes cualitativos hereditarios de disfunción plaquetaria?
Por alteración en los receptores:
- Sd Bernard Soulier
- Tromboastenia de Glazzman
- Déficit de receptor de colageno
Alteraciones de proteinas estructurales
Alteraciones de depósito:
- Sd de plaqueta gris
- Déficit gránulos delta
Alteraciones enzimáticas
Actividad procoagulante
Como están las plaquetas en las trombocitopatías?
Generalmente el recuento planetario está normal
Cuales son las características del Sd de Bernard Soulier?
- Defecto de la adhesion plaquetaria
- Autosomico recesivo
- Hay sangrado mucoso grave
- Se asocia a plaquetopenia leve
- Hay macroplaquetas
Cual es el manejo del Sd de Bernard Soulier?
- Transfusion de plaquetas en caso de sangrado
- Anticonceptivos
- Ácido tranexámico
- FVII recombinante para prevenir hemorragias masivas
Características y manejo de la tromboastenia de Glazzman
- Autosomico recesivo
- Defecto en el receptor GP IIB/IIIA –> hay un defecto en la agregación plaquetaria
- Falla en las pruebas de agregación
- Sangrado mucoso variable
- Manejo: Tx de Plaquetas
Cuales son las causas de trombocitopatías adquiridas?
- Sd uremico
- Cirrosis hepática
- sd mieloproliferativos
- mieloma multiple
- bypass cardiopulmonar
- drogas
- alcohol
Que es la trombocitopatía uremica? que cosas ocurren?
- Alteracion de la hemostasia 1° y 2°, donde hay alteracion de las plaquetas en todos sus niveles.
- Hay un aumento del tiempo de sangria
- Hay creatinine promedio de 11 mg/dl
- Aumenta la produccion de oxido nítrico por parte de las plaquetas uremicas
- Anemia se relaciona con la prolongación del tiempo de sangria y defecto en la adhesividad
Cual es la sustancia responsable de la trombocitopatía uremica?
Ácido guanidinosuccínico
TTO de la trombocitopatía uremia
● Hemodiálisis o peritoneodiálisis, para remover las sustancias tóxicas
● Corrección de la anemia con un hematocrito >30%
● Ácido tranexámico
● Desmopresina
● Estrógenos conjugados 0,6 mg/kg/día por 5 días
Características de las trombocitopatías por drogas
- Son tardias; aparecen generalmente 7 dias post exposición a algun farmaco
- Mecanismo –> supresion de los megacariocitos o destrucción inmune
Cual es la trombocitopatías por droga más comun?
Por heparinas
Drogas que producen trombocitopenia
- AINES
- Drogas antiplaquetarias (clopidogrel)
- Beta lactamicos
- Heparina
- Fibrinoliticos
- Nitroglicerina
- Bloqueadores de canales de Ca
- Haloperidol
- Clorfenamina
- Medios de contraste
- Etanol
- Alimentos –> ácidos omega 3, cebolla, ajo, curcuma, comino, vit E y vit C
Cuales son las púrpuras vasculares?
● Congénitos → Ehlers Danlos, Telangiectasias hemorrágicas
● Vasculitis →Henoch Schönlein, leucocitoclástica, Enfermedad del Suero
● Infecciosas → Neisseria, Rickettsia, exantemas virales
● Fragilidad capilar → Esteroides, escorbuto, púrpura senil, disproteinemias
● Embólico → Endocarditis, colesterol
Cual es el trastorno de coagulación más frecuente?
Enfermedad de Von Willebrand
Características de enfermedad de vW
- Defecto hemostásico más frecuente
- Autosómica dominante
- Prevalencia: USA 1,6%; Chile 0,8%.
- Gen está en cromosoma 12.
Fisiopatologia de la enf de vW
Hay alteracion en la síntesis del factor vW, el cual afecta en la hemostasia primaria y secundaria (pero más en la primaria)
Como se clasifica la enf de vW?
Tipo 1 –> déficit cuantitativo parcial de factor vW
**más frecuente
Tipo 2 –> déficit cualitativo de factor vW
Tipo 3 –> déficit cuantitativo total
Cuales son las principales funciones del factor vW?
- Adhesion plaquetaria
- Transporte del factor VIII
Detección inicial de la enf de vW
- Tiempo de sangría y TTPK prolongados
- RP y TP normales
- FVW antigénico disminuido: < 30-40 UI/dl
- FVIII coagulante disminuido
- Cofactor Ristocetina disminuido < 30-40 UI/dl
Que factores pueden elevar los niveles de factor vW en plasma?
- Alta dosis de estrogenos
- Embarazo
- Sepsis
- Ejercicio intenso
- Patologia severa
- Enf CV
- HTA
- DM
- Mayor edad
Como se hace el diagnostico de enf de vW?
Se usa FVW, FVIII y cofactor de ristocetina –> se saca la relación entre el FVQ y el cofactor de ristocetina
- Si la relación es mayor a 0,6 –> enf vW tipo 1
- Si la relación es menor a 0,6 –> enf vW tipo 2
TTO de la enf vW
- Desmopresina –> favorece la liberacion de FVW de los granulos
de Weibel-Palade - Acido tranexamico
- Liofilizados Humate P y Alphanate –> en casos severos, generalmente en enf vW tipo 2 y 3
Que son las hemofilias?
Alteración de la hemostasia secundaria
Son defectos congénitos de la coagulación, ligados al cromosoma X
Cuales son las características clinicas de la hemofilia?
- Hemartrosis
- Hematuria
- Hemorragias intracerebrales
- Hematomas profundos –> hematomas del psoas
Que tipos de hemofilia existen?
- Hemofilia A: déficit de factor VIII
- Hemofilia B: déficit de factor IX
- Hemofilia C: déficit de factor XI
Características de la hemofilia A
- Más frecuente, corresponde al 85% de los casos.
- Trastorno hemorrágico recesivo ligado a X, por lo que afecta sólo
a hombres.
**Las mujeres solo son portadores, siendo asintomáticas o a veces tienen trastornos menstruales - En un 1/3 de los px no hay antecedentes familiares
Diagnostico de la hemofilia
- TTPA prolongado
- TP normal
- Factor Von Willebrand normal
- Estudio de mezcla 1:1
- Dosificación de factores
Clasificación de las hemofilias
- Leve –> sangrados post Qx o frente a traumas mayores
- Moderada –> hemorragias por traumatismos leves o moderados
- Grave –> hemorragias espontáneas o ante minimos traumas
Tratamiento de las hemofilias
- TERAPIA DE REEMPLAZO
– Recombinantes
– Liofilizados - DESMOPRESINA: Hemofilia A leve
– 0.3 ugr/k/d en 100 ml SF en 30 minutos - ANTIFIBRINOLITICOS: ACIDO TRANEXAMICO
– 15-20 mg/kg cada 8 hrs vo o ev ( 10-15 mg/kg) - Emicizumab ( Helimbra): AcMo biespecifico: se une al factor
FIX y FX y activa el factor X: aprobado en Hemofilia A
