Tromboembolismo Pulmonar Flashcards
¿Generalmente un TEP es único o múltiple y que lobulo(s) se afecta con mas frecuencia?
- Múltiples
- con más frecuencia en los lóbulos inferiores
Definicion de TEP
Obstruccion del flujo arterial pulmonar por material originado en otra parte
Factores de riesgo de TEP idiopaticos independientes de sexo y edad (3)
Obesidad (IMC > 29)
TBQ pesado (> 25 cig/d)
HTA
Respuestas fisiopatologicas en el TEP
- Infarto local
- Intercambio gaseoso anormal
- Compromiso cardiovascular
Fuentes embolígenas de TEP
Venas proximales de las eeii (50% de TVP tienen EP concurrente), en especial en regiones de baja velocidad del flujo (bifurcaciones, perforantes gruesas, válvulas)
Infarto pulmonar en el TEP:
- Prevalencia (%)
- Localizacion
- Fisiopatologia
- Sintomas
- 10% de los pacientes
- aa. segmentarias y subsegmentarias
- inflamación del parenquima y pleura
- dolor tx pleuritico, hemoptisis
Intercambio Gaseoso Anormal: ¿que mecanismos explican la hipoxemia?
- alteración V/Q
- inflamacion → disfx surfactante → ATL → shunt → hiperventilación
¿Generalmente como es el estado acido-base en el TEP?
Alcalosis Respiratoria
¿Cuando se presenta acidosis en el TEP?
Cuando se esta en shock
Compromiso cardiovascular: ¿que explica la hipotension en el TEP?
obstrucción ≥75% Q arterial pulm → hipoxemia → vasoconstricción arteriolar pulmonar → HTAP ≥50mmHg → disfx VD → ↓Precarga → ↓GC
¿Cuáles son los síntomas más comunes del TEP?
- Disnea
- Dolor pleuritico
- Tos
- Síntomas de TVP
Tipos de Clasificacion de TEP
Tpo de evolucion (ag, subag, cr)
Estabilidad Hdn (con o sin)
Localizacion anatomica
Presencia de sintomas (con o sin)
Clasificacion de TEP segun tiempo
- Agudo: sintomas inmediatamente tras la obstruccion
- Subadugo: sintomas tras dias o semanas posterior
- Cronico: sintomas de HTAP cronica tras muchos años
¿Que define un TEP con compromiso Hemodinamico?
Hipotensión: PAS≺ 90mmHg x ≻15’ o que requiere vasopresores o inotropos no explicado por otras causas:
- sepsis
- arritmia
- disfx VI por IAM
- hipovolemia.
¿Cual es el promblema con el TEP con compromiso HDN (TEP severo)?
Mayor mortalidad x shock ostructivo
¿Donde temporalmente se concentra el mayor numero de muertes en un TEP hdn inestable?
Primeras 2 horas, riesgo permanece alto por las primeras 72h
¿Qué diferencia un TEP sintomático de uno asintomatico?
Sintomático: sintomas llevan a imagen dg
Asintomatico: imagen disgnostica es un hallagzo
Definición del TEP en silla de montar
Trombo en TAP y bifurcacion hacen a ambas AP (dereha e izquierda)
Clasificación de TEP segun ubicacion
- En silla de montar
- Lobar
- segmentario
- subsegmentario
Prevalencia hdn inestable en TEP en silla de montar y su mortalidad
22%
Mortalidad asociada del 5%
Prevalencia del TEP en silla de montar
3 al 6%
Enfrentamiento de un TEP: Bases
1 - A: asegurar VA permeable 2 - B: O2 o VMI SOS 3 - C: soporte hdn: Volumen, DVA, Eco 4- Trombólisis en TEP severo 5 - Calcular Wells 6 - Anticoagulacion empírica 7 - Estudio Dg 8 - Considerar TAC o Filtro VCI 9 - Considerar Trombolisis / Embolectomia
Anatomicamente, ¿Que tipo de TEP tiene mayor riesgo de infarto pulmonar y pleuritis?
TEP mas distales (segmentarios y subsegmentario )
Bases tto TEP: 3. Soporte HDN en TEP: ¿cuándo está indicado?
Si PAS ≺ 90mmHg o ↓ ≻40 x 15’
Bases tto TEP: 3. Soporte HDN en TEP: pasos o líneas
1º Volemizar: SNS hasta 500 - 1000 mL Inicial (riesgo de Disfx VD)
2º DVA: se desconoce el mejor
Bases tto TEP: 3. DVA en TEP: Ventajas de la NE y DBT
NE tiene el menor riesgo de taquicardia
DBT mejora la contractilidad. A bajas dosis dar con NE para evitar vasodilatación y luego retirar.
¿Por qué es necesario iniciar Anticoagulación empírica lo antes posible si está indicada?
mayor eficacia se logra cuando alcanza niveles terapéuticos en las primeras 24h
Score de Wells : ¿Para qué sirve?
probabilidad clínica de TEP
Score de Wells: Elementos y puntaje
· TVP clínica (tumefacción, dolor a la palpación) = 3
· TEP es la principal sospecha dg = 3
· FC>100 = 1,5
· Inmovilización (≥3d) o cx hace 4sem = 1,5
· TVP/TEP previo = 1,5
· Hemoptisis = 1
· Malignidad = 1
VPN del DD
95%
Bases tto TEP: 3. DVA en TEP: Amrinona, Milrinona e Isoprotenerol: ¿Están indicados?
NO
Estudio Diagnóstico de un TEP
- Si HDN Instb Ecocardiografia inmediata: de haber disfx VD: trombolizar
- Si wells ≥ 4 o ≺ 4 y DD ≥ 500 realizar AngioTAC Tx. De lo contrario se descarta TEP
- Si AngioTAC Tx es (+) o No Concluyente + Test adicionales (+): es TEP: TRATAR. De lo contrario se descarta TEP
¿En cuanto disminuye la mortalidad la terapia anticoagulante?
3 al 8%
¿Cuáles son los test adicionales para El dg de TEP?
Scan V/Q
Angiografia Tx
Doppler eeii seriado
AngioRM Tx
¿Cuáles son las principales complicaciones de un TEP?
- TEP recurrente: depende de anticoagulacion
- HTAP cronica: poco frecuente
- Muerte
Indicaciones de Filtro de VCI en TEP
TAC contraindicado (riesgo de sangrado)
TAC Frustro
TAC trajo complicaciones
¿Cuándo Trombolizar un TEP?
Compromiso HDN con disfunción VD confirmada
Severidad Clinica Alta (TEP con HDN Stb y disfx VD por ECO y/o troponinas) sin Contraindicación (ACV hico reciente, Cx mayor reciente) e idealmente en ≺ 65 años
¿Qué se debe hacer con la anticoagulación en caso de trombolizar?
suspender durante el procedimiento y luego reiniciarla
¿Cual es la mortalidad del TEP no tratado?
30%
Dosis de Trombolisis en un TEP (Streptokinasa , Urokinasa, TPA)
· Estreptokinasa: 250000 UI en 30’, luego 100000 UI / h x 24h
· Urokinasa: 4400 UI/Kg en 10’, luego 4400 UI/kg/h x 12h
· Alteplase:
- 100mg EV en total (10mg en bolo EV en 1 min, el resto en BIC para 2 hrs).
- Dosis segura: 50mg o 0,5 mg/Kg en total bajo misma dinamica.
¿Cuando ocurren la mayoría de las muertes en un TEP?
1ª semana, debido a tromboembolismo recurrente y shock.
Se cree que la mortalidad puede permanecer aumentada hasta por 30 años
¿Cuándo Realizar Embolectomía de un TEP?
Severidad Clínica Alta (injuria cardíaca: troponinas) con contraindicación o fracaso de trombólisis
¿Para que sirve el score PESI?
Determinar riesgo de muerte y complicacion en un TEP
PESI modificado: Items a preguntar e interpretación
- Edad ≻80 años
- Historia de cancer
- Enfermedad cardiopulmonar crónica
- Pulso ≥ 110/min
- PAS≺100 mmHg
- SaO2≺90%
Bajo riesgo: 0
Alto riesgo: ≥ 1
Bases tto TEP: 5. Anticoagulación Empírica: ¿cuándo iniciar?
Sin contraindicación y:
- Wells ≻ 6
- Wells 2 a 6 y AngioTAC tardará ≻4h
- Wells ≺ 2 y AngioTAC tardará ≻24h
¿Qué pacientes pueden manejarse ambulatoriamente?
● PESI I a II o Modificado 0 ● sin comorbilidad seria mi TVP actual ● sin hemorragia reciente ● Estatus mental normal, redes de apoyo adecuadas ● sin req de opioides
¿Para qué sirve la regla de PERC?
¿Qué elementos involucra? (8)
Sirve para RULE-OUT de TEP en pctes con bajo riesgo de TEP:
- menor de 50 años,
- No historia previa de TEP o TVP,
- No trauma o cirugía recientes,
- No Hemoptisis,
- No estrógenos exógenos,
- No signos clínicos sugiriendo TEP,
- FC menor de 100,
- SpO2 mayor a 94% amb
