Traumatisme et brûlure occulaire Flashcards
Traumatisme oculaire : définition ?
Traumatisme oculaire :
- Contusion du globe = traumatisme à globe fermé: sans urgence thérapeutique immédiate
- Traumatisme perforant : prise en charge urgente = suture de la ou des plaie(s) oculaire(s)
- Corps étrangers : très fréquent, superficiel (bénin) ou intra-oculaire (met en jeu le pronostic visuel)
Contusion du globe oculaire : généralités ?
- Circonstances du traumatismes : agents contendants plus dangereux si petits (non bloqué par le relief orbitaire)
- Douleur oculaire et baisse d’acuité visuelle d’intensité variable
Contusion du globe oculaire : segment antérieur ?
Cornée
- Contusion légère : érosion superficielle (visible après instillation de fluorescéine)
- TTT = prévention d’une kératite microbienne par surinfection : antiseptique ou antibiotique associé à un traitement lubrifiant cicatrisant
Conjonctive
- Hémorragie sous-conjonctivale, possiblement isolée ou associée à une plaie conjonctivale
- Rechercher des signes de plaie sclérale sous-jacente ou de corps étranger intra-oculaire
Chambre antérieure
= Hyphéma : niveau liquide hématique dans la chambre antérieure
- Hémorragie de la chambre antérieure, immédiatement après le traumatisme
- Evolution : résorption généralement spontanée, risque de récidive hémorragique et d’hypertonie
- Hyphéma récidivant massif : peut être responsable d’une infiltration hématique de la cornée = hémato-cornée, irréversible
Iris
- Iridodialyse : désinsertion de la base de l’iris
- Rupture du sphincter de l’iris (au bord de la pupille) => correctopie (déformation pupillaire)
- Mydriase post-traumatique (avec chute du réflexe photomoteur) transitoire ou définitive
Cristallin
- Subluxation du cristallin : luxation incomplète par rupture partielle de la zonule
- Luxation complète du cristallin : dans la chambre antérieure ou dans la cavité vitréenne
- Cataracte contusive : plusieurs mois-années après le traumatisme
Hypertonie oculaire
= Peut être provoquée par des lésions traumatiques de l’angle irido-cornéen, luxation antérieure du cristallin, hyphéma
- Visible en gonioscopie
Contusion du globe oculaire : segment postérieur ?
Œdème de Berlin
= Œdème rétinien du pôle postérieur : baisse d’acuité visuelle initiale
- Risque de trou maculaire avec BAV sévère définitive
Hémorragie intra-vitréenne
= Par rupture vasculaire rétinienne traumatique : résorption généralement spontanée
=> Si empêche la visualisation de la rétine : échographie en mode B
Déchirures rétiniennes
- Risque de décollement de rétine, parfois à distance du traumatisme (plusieurs mois)
- TTT prophylactique : photocoagulation au laser des déchirures
Rupture choroïde
= Peut laisser une BAV séquellaire définitive si siège en regard de la macula
Contusion du globe oculaire : rupture du globe oculaire ?
Un traumatisme très violent peut entraîner une ou plusieurs rupture(s) du globe oculaire au niveau des
zones de moindre résistance => rupture au niveau du limbe scléro-cornéen, rupture sclérale radiaire
- Manifestations : hypotonie, hémorragie sous-conjonctivale, hémorragie intra-vitréenne
- Pronostic mauvais, d’autant plus que la plaie sclérale est postérieure (en arrière de l’insertion musculaire)
Traumatisme oculaire : traumatisme perforant ?
= Plaies directes du globe oculaire : AVP (rare avec les pare-brises actuels), accident du travail, accident domestique
- Signe de Seidel = passage de la fluorescéine dans la chambre antérieure à travers la cornée : forme une goutte
- Plaie évidente, large : de mauvais pronostic => risque de décollement de rétine ou d’atrophie du globe oculaire (phtyse) fréquent, avec cécité complète définitive
Petite plaie (de meilleur pronostic) :
- Plaie cornéenne ± associée à des lésions de l’iris ou du cristallin : cataracte d’apparition précoce, d’évolution rapide si plaie du cristallin
- Plaies sclérales
- Plaie méconnue : hémorragie sous-conjonctivale masquant une plaie sclérale…=> exploration chirurgicale possible
=> Risque de méconnaître un corps étranger intra-oculaire : Rx orbitaire voire TDM au moindre doute
Traumatisme oculaire : corps étrangers superficiel ?
- Circonstance de survenue : meulage (grain de meule)…
- Signes de conjonctivite : démangeaison sans BAV, hyperhémie conjonctivale en regard du CE, larmoiement
- Signes de kératite superficielle : douleurs superficielles, photophobie, cercle péri-kératique
Examen :
- CE souvent visible : cornéen superficiel ou conjonctivale
- CE sous-palpébral masqué => toujours retourner la paupière supérieure
- TTT : ablation à l’aiguille à corps étranger, puis pansement occlusif pendant 24 à 48h et traitement lubrifiant et antiseptique ou antibiotique local
Corps étranger intra-oculaire : diagnostic ?
=> Contre-indiqué en cas de suspicion de CE intra-oculaire : verre à 3 miroirs, tonomètre à aplanation et IRM
Diagnostic évident
Circonstance de survenue :
- Evidente : agression par grenaille de plomb
- Evocatrice : projection de CE ferrique par un marteau lors de bricolage, travail sur pièce métallique, carrelet de charrue chez l’agriculteur
- Porte d’entrée visible : punctiforme, cornéenne ou sclérale
- Trajet de pénétration visible : perforation cristallinienne et/ou irienne
- CE visible : sur l’iris, dans le cristallin, dans l’angle irido-cornéen, dans le vitré, sur la rétine
Diagnostic compliqué
- Traumatisme initial non remarqué par le patient
- Aucune porte d’entrée retrouvée
- Trajet de pénétration et CE non visibles
- TDM à la moindre suspicion de CEIO : rechercher et localiser avec précision le CE
- Echographie B contre-indiquée en cas de plaie transfixiante du globe oculaire
- IRM contre-indiquée en raison du risque de mobilisation d’un CE aimantable
Corps étranger intra-oculaire : complication et traitement ?
Précoce
- Endophtalmie : complication grave, risque de cécité
- Décollement de rétine : de mauvais pronostic, même traité
- Cataracte traumatique : pronostic favorable par un traitement chirurgical en l’absence de lésions associées
Tardive
- Ophtalmie sympathique = uvéite auto-immune sévère de l’œil controlatéral : quelques semaines à quelques années après le traumatisme initial
- Sidérose ou chalcose : atteinte rétinienne toxique sévère plusieurs années après un CE méconnu,
ferrique (sidérose) ou cuivrique (chalcose : anneau cornéen de Kayser-Fleisher)
TTT
Indication d’opération en urgence :
- Recherche et suture d’une plaie du globe
- Extraction d’un CE intra-oculaire
- Plaie du cristallin : exérèse du cristallin pour prévenir une ophtalmie sympathique
Brûlure oculaire : généralités ?
- Accident industriel (souvent grave) : produits concentrés (base…), associée à d’autres lésions en cas d’explosion (blast)
- Accident domestique (souvent moins grave) : éclaboussures, ouvertures accidentelles de bouteilles…
- Agression dans certaines communautés, souvent avec des produits alcalins concentrés
Brûlure oculaire : type de brûlure ?
Brûlure thermique
= Combustion, projection d’un liquide ou de métal en fusion, ou par cigarette (la plus fréquente)
- Rarement grave : protection efficace par le film lacrymal
- Lésion épithéliale localisée, voire lésion stromale superficielle : cicatrisation rapide, sans séquelle
- Parfois grave par atteinte des paupières et des annexes (voies lacrymales…)
Brûlure acide
= Formation de complexes entre acides et protéines du stroma : retarde et gêne la pénétration de l’acide
- Epithélium : protection modérée contre la pénétration d’acides faibles (pH > 2,5) ou dilués
- pH < 2,5 : dommages sévères dans les zones désépithélialisées
Brûlure basique
= Réaction entre alcalins et acides gras, détruisant les membranes cellules : pénétration rapide dans le stroma, puis dans la chambre antérieure, pendant 48h
=> Toutes les brûlures par bases concentrées (notamment l’ammoniaque) sont potentiellement graves
=> En cas de doute sur la nature acide/basique du produit : détermination du pH des larmes par bandelette de pH
- Brûlure aux UV (ski (« ophtalmie des neiges »), lampe à UV) : kératite ponctuée superficielle (piqueté fluorescéine positif) avec douleur, photophobie, larmoiement, blépharospasme guérison sans séquelle en 48h
- Coup d’arc (soudure sans lunette de protection) : tableau identique
- Photo-traumatisme (observation d’une éclipse) : atteinte maculaire, pouvant évoluer vers une lésion cicatricielle avec baisse d’acuité visuelle définitive
Brûlure oculaire : diagnostic ?
Inspection à la fluorescéine :
- Zones désépithélialisées : marquées par la fluorescéine
- Zones de conjonctive ischémique : très blanches, dévascularisées
=> L’atteinte du limbe scléro-cornéen est déterminante dans le pronostic : renouvellement de l’épithélium cornéen => sinon c’est l’épithélium conjonctival, non transparent, qui prend la place de l’épithélium cornéen, entraînant une BAV
Brûlure oculaire : traitement ?
- Lavage en urgence (surtout en cas de brûlure chimique) : lavage de l’œil atteint à l’eau (ou sérum physiologique si possible) en déplissant les culs-de-sac conjonctivaux, abondant, prolongé 30 minutes, jusqu’à pH neutre
- Parfois goutte de collyre anesthésique pour permettre l’ouverture correcte des paupières lors du lavage
- Collyre corticoïde débuté le plus précocement possible : limite la réaction inflammatoire intense
