Retinopathie diabétique Flashcards
Rétinopathie diabétique : généralités ?
- touche 30% des diabétiques = 1 millions de patient en France => 1ère cause de cécité < 50 ans
- Diabète de type 1 : en général après 7 ans d’évolution => 90% après 20 ans d’évolution, dont 40% de RD proliférante
- Diabète de type 2 : 20% à la découverte, 60% après 15 ans d’évolution, risque d’oedème maculaire ++
- Principaux FdR de rétinopathie diabétique : ancienneté du diabète, mauvais équilibre glycémique, HTA
Rétinopathie diabétique : physiopathologie ?
Lésions histologiques : épaississement de la membrane basale, perte des péricytes, puis pertes des cellules endothéliales des capillaires rétiniens aboutissant à leur obstruction
2 mécanismes concomitants :
- Phénomènes occlusifs = ischémie rétinienne : surtout périphériques
- Phénomènes oedémateux = œdème rétinien : surtout centraux
- Ischémie rétinienne => production de VEGF => prolifération de néovaisseaux = rétinopathie diabétique proliférante : risque de complication (hémorragie intra-vitréenne, décollement de rétine par traction ou glaucome néovasculaire par blocage de l’écoulement de l’humeur aqueuse)
- Œdème maculaire => exsudats profonds (ou secs) par précipitation de lipoprotéines plasmatiques dans la rétine
Rétinopathie diabétique : clinique ?
- Longtemps asymptomatique : dépistage à l’examen ophtalmologique systématique (lors de la découverte du diabète ou de la surveillance annuelle)
Baisse d’acuité visuelle tardive :
- Maculopathie diabétique : œdème maculaire, exsudats lipidiques
- RD proliférante compliquée : Hémorragie intra-vitréenne, décollement de rétine par traction, glaucome néovasculaire
Rétinopathie diabétique : FO ?
= Examen biomicroscopique du fond d’œil après dilatation pupillaire
Ischémie rétinienne
- Micro-anévrismes rétiniens = 1er signes : lésions punctiformes rouges de petite taille, prédominantes au pôle postérieur
- Hémorragies rétiniennes punctiformes associées aux micro-anévrismes
- Nodules cotonneux : petites zones blanches d’infarctus localisé de la rétine interne, surtout au
pôle postérieur (si localisation péri-papillaire => suspecter des poussées d’HTA associées)
- Hémorragies intra-rétiniennes en « tâches » : occlusion capillaire récente
- Hémorragies en flammèches : rétinopathie hypertensive associée
- Dilatations veineuses irrégulières, en « chapelet » ou de boucles veineuses
- Anomalies micro-vasculaires intra-rétiniennes (AMIR) : dilatations et proliférations vasculaires en périphérie des territoires d’occlusion capillaire
- Néovaisseaux pré-rétiniens et pré-papillaires : RD proliférante
- Hémorragies pré-rétiniennes ou intra-vitréennes (survenant à partir des néovaisseaux)
Attente maculaire
- Œdème maculaire : cystoïde (OMC : épaississements micro-kystiques) ou non, local ou diffus de la rétine maculaire
- Maculopathie ischémique = exsudats lipidiques : dépôts jaunes, souvent en couronne autour des anomalies micro-vasculaires dont ils proviennent (exsudats circinés)
Rétinopathie diabétique : examens complémentaires ?
- Photographie du FO : document de référence pour le suivi de la rétinopathie diabétique, sans dilatation
- Angiographie à la fluorescéine (non systématique) : détecte une perméabilité capillaire (diffusion de colorant) et apprécie le degré de perfusion capillaire rétinienne
- OCT maculaire : diagnostic et suivi de l’œdème maculaire (épaisseur de l’œdème maculaire)
- Echographie en mode B : utile en cas d’hémorragie du vitré massive empêchant l’examen du fond d’œil pour dépister un éventuel décollement de rétine par traction sous-jacent
Rétinopathie diabétique : dépistage ?
- Diabétique de type 1 : photographie du FO à partir de 5 ans d’évolution
- Chez l’enfant : 1er examen ophtalmologique à 10 ans
- Diabète ancien et mal équilibré ou avec RD : contrôle ophtalmologique tous les 3 à 6 mois
- Au cours de la grossesse : examen du FO avant ou au début de la grossesse, puis surveillance tous les 3 mois en l’absence de RD, ou tous les mois en présence de RD
- Diabétique de type 2 : dépistage impératif dès la découverte (présent dans 20% des cas), puis suivi 1 fois/an
Rétinopathie diabétique : surveillance ?
Selon la sévérité de la RD
- En l’absence de RD ou RD non proliférante minime : FO + photographies 1 fois/an
- RD non proliférante modérée-sévère : FO + photographies ± angiographie tous les 4 à 6 mois
- RD pré-proliférante ou proliférante : photocoagulation pan-rétinienne et contrôle à 2 à 4 mois
Risque d’évolution rapide
- Puberté et adolescence (surtout entre 16 et 20 ans)
- Equilibration trop rapide de la glycémie : mise sous insuline chez un DT2, mise sous pompe, greffe d’ilots
- Chirurgie bariatrique : perte de poids très rapide
- Chirurgie de la cataracte : risque de progression pendant 1 an en post-opératoire
- Œdème maculaire associé : surveillance tous les 4 mois
Rétinopathie diabétique : classification ?
= Selon le risque visuel lié à la sévérité de l’ischémie rétinienne :
RD non proliférante
- Minime : microanévrismes, hémorragies punctiformes
- Modérée : micro-anévrisme, exsudats secs ou cotonneux, microhémorragies
- Sévère = pré-proliférante : hémorragies rétiniennes dans les 4 quadrants et/ou dilatations veineuses dans 2 quadrants et/ou AMIR dans 1 quadrant
RD proliférante
= Néovaisseaux pré-rétinien et/ou pré-papillaire : minime, modérée ou sévère selon la taille et la localisation des néovaisseaux
RD proliférante compliquée
- Hémorragie intra-vitréenne
- Décollement de rétine tractionnel ou mixte (par déchirure rétinienne)
- Glaucome néovasculaire
=> L’œdème maculaire peut s’associer à tous les stades, mais son incidence augmente avec la sévérité de la rétinopathie : œdème maculaire diffus ou focal, ± cystoïde, minime, modéré ou sévère (atteint le centre de la macula)
Rétinopathie diabétique : évolution ?
= Evolution habituellement lente, tout au long de la vie du diabétique
- Œdème maculaire : baisse d’acuité visuelle progressive, cécité au long terme
- RD proliférante compliquée : perte brutale quasi-complète de la vision
Rétinopathie diabétique : traitement médical ?
- Equilibre glycémique et tensionnel : réduit et ralentit la progression de la RD
- Aucun traitement médicamenteux efficace pour améliorer ou ralentir l’évolution de la RD
Rétinopathie diabétique : traitement RD proliférative ?
Photo-coagulation ciblée
- Indication : micro-anévrismes entourés d’exsudats proches de la macula (en dehors des 500 μm de la macula)
Photo-coagulation pan-rétinienne au laser
= Coagulation étendue de toute la rétine périphérique => régression de la néo-vascularisation pré-rétinienne et/ou pré-papillaire dans 90% des cas en 6 mois
- Réalisée en ambulatoire, sous anesthésie de contact, en plusieurs séances
Indications
- RD proliférante : rapidité de réalisation selon la sévérité => En urgence si néo-vascularisation irienne
- RD non proliférante sévère (pré-proliférante) : à titre préventif chez les sujets à haut risque = grossesse, normalisation rapide de la glycémie (mise sous pompe), chirurgie de cataracte ou patient non compliant
Anti-VEGF intra-rétinen
= Bévacizumab Avastin®, afilbercept, ranibizumab : hors AMM
- Intérêt dans certaines indications de RD proliférante : glaucome néovasculaire…
TTT chirurgical
- Vitrectomie : hémorragie intra-vitréenne persistante ou décollement de rétine
Rétinopathie diabétique : traitement oedème maculaire ?
Photocoagulation maculaire au laser
Impacts de laser de façon localisée et non confluente en regard des zones rétiniennes épaissies, en limitant les zones traitées : en 1 ou 2 séances
- Indication : œdème maculaire modéré ou sévère, surtout si œdème focal
Photocoagulation en grille maculaire : œdème maculaire diffus
- EI : scotome, extension 2ndr des cicatrices, voire néovascularisation sous-rétiniene
Injections intra-vitréennes
- Injections mensuelles d’anti-VEGF (ranibizumab) : si œdème maculaire sévère atteignant la région centrale, associé à une baisse d’acuité visuelle
- Injections de corticoïdes (dexaméthasone retard) : tous les 6 mois, hors AMM
