Ophtalmopathie dysthyroïdienne

Question 1

Orbitopathie thyroïdienne : généralités ?

Answer 1

= atteinte des muscles oculomoteurs et de la graisse orbitaire
Atteinte auto-immune :
- Maladie de Basedow majoritairement (85-90% des cas)
- Thyroïdite deHashimoto
- Anomalie auto-immune biologique sans atteinte thyroïdienne clinique

→ En même temps (80%), au décours (10%), voire précdant (10%) la dysthyroïdie de quelques mois/années
→ L’orbitopathie ne complique que 25% des patients atteints d’une maladie de Basedow, bilatérale dans 75% des cas
- FdR : - Tabac ++ , traitement par iode radioactif, passage en hypothyroïdie

Question 2

Orbitopahite thyroïdienne : clinique ?

Answer 2

Signes palpébraux

• Rétraction palpébrale supérieure ou inférieure
• Asynergie oculo-palpébrale au regard vers le bas = signe de De Graaf
• Diminution de la fréquence des clignements

Tissus mous
- Oedème et/ou rougeur des paupières et de la conjonctive

Exophtalmie
= Secondaire à l’hypertrophie des muscles oculomoteurs et/ou de la graisse orbitaire
- Généralement bilatérale (75%), symétrie ou asymétrique
- Classiquement : axile, non pulsatile, réductible et indolore
- Exophatlmométrie à l’appareil de Hertel : exophtalmie si > 21 mm
- TDM orbitaire

Troubles oculomoteurs
= Myosite liée aux phénomènes oedémateux musculaires, puis à la fibrose musculaire
- Diplopie verticale ou oblique, variable
- Ordre de fréquence : muscle droit inférieur > muscle droit médial

Atteinte cornéenne

• Kératite punctuée superficielle
• Ulcères cornéens
• Perforation de cornée dans les formes gravissimes

Neuropathie optique
= compression du nerf optique par les muscles de l’apex ou par l’hyperpression orbitaire liée au manque de place dans l’orbite : rare (3%), grave → urgence thérapeutique
- Altération du champ visuel
- Cécité dans les formes avancées

Question 3

Orbitopahite thyroïdienne : examens complémentaires ?

Answer 3

• Examen ophtalmologique avec AV et champ visuel, vision des couleurs et PEV (appréciation de la NO)
• Tonomètre : possible augmentation de la pression intra-orbitaire

TDM/IRM orbitaire :

• Epaississement des muscles oculomoteurs = stade oedémateux
• Muscles filiformes, rétractés = stade de fibrose
• Augmentation du compartiment graisseux orbitaire

Question 4

Orbitopahite thyroïdienne : diagnostic différentiel ?

Answer 4

• Infection bactérienne : cellulite orbitaire
• Fistules artério-caverneuses : exophtalmie pulsatile
• Tumeur : adénome pléiomorphe de la glande lacrymale, gliome du nerf optique, lymphome, métastase
• Orbitopathie inflammatoire chronique idiopathique

Question 5

Orbitopahite thyroïdienne : traitement ?

Answer 5

→ Urgence (< 48h) : suspicion de neuropathie optique, subluxation ou ulcération cornéenne
→ A référer en ophtalmologie pour prise en charge multidisciplinaire (sauf si minime contrôlée par larmes artificielles)
- Mesures associées : sevrage tabagique ++, obtention rapide de l’euthyroïdie sans passage en hypothyroïdie

Traitement oculaire

• Collyres améliorant l’état cornéen et la lubrification cornéenne : larme artificielle, gel
• Sélénium : efficacité prouvée dans la réduction des symptômes en cas d’orbitopathie minime
• Collyres hypotenseur si tension oculaire élevée
• Rééducation orthoptique et/ou utilisation de prismes si atteinte oculomotrice

TTT anti-inflammatoire
= Indiqué si CAS ≥ 3 :
- Corticothérapie en 1ère intention : bolus de méthylprednisolone tous les 15 jours pendant 3 mois
- Radiothérapie externe si cortico-résistant, efficacité moins rapide
- Immunosuppresseur en dernière intention : ciclosporine, rituximab

TTT chirurgical
Décompression orbitaire en urgence si :
- Neuropathie optique compressive
- Exposition cornéenne grave
- Hypertonie oculaire majeure non contrôlée
- Chirurgie des muscles oculomoteurs quand la diplopie ne peut être appareillée par des prismes
- Chirurgie palpébrale, ou injection de toxine botulique en attente de chirurgie

Question 6

Orbitopathie thyroïdienne : classification ?

Answer 6

NOSPECS : prend en compte la gravité du tableau

• No signs or symptoms
• Only signs of lid retraction and state
• Soft tissues involvement
• Proptosis of 3 mm or greater
• Extraocular muscle involvement
• Corneal involvement and sight loss
• Secondary optic nerv diseases

CAS : prend en compte l’activité inflammatoire => inflammation orbitaire si > ou = 3 points

• douleurs spontanées rétro-oculaires
• douleurs lors des mouvements oculaires
• rougeur de la paupière (pseudo-blépharite)
• chémosis
• oedème de la paupière
• oedème e la caroncule et/ou repli semi-lunaire