Prélèvement et greffe de cornée Flashcards
Greffe de cornée : généralités ?
= remplacement d’un fragment de cornée opaque par une cornée saine, transparente, prélevée sur un donneur humain (homogreffe)
- Cornée = tissu avasculaire : site privilégié de greffe (plus ancienne greffe de tissu), avec un taux de succès de 60-90% à 5 ans
Greffe de cornée : techniques opératoires ?
- Kératoplastie transfixiante : trépanation circulaire d’une rondelle de la cornée pathologique, d’un diamètre variable (7-8 mm en moyenne), remplacé par une rondelle de diamètre identique de cornée saine, suturé à la cornée
- Kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP) : plan de clivage entre la cornée et la membrane de Descemet et l’endothélium, et greffe de la partie antérieure (épithélium, membrane de Bowman et stroma) du donneur
=> Seulement dans les atteintes de cornée avec endothélium intact : kératocône, séquelle de kératite infectieuse - Kératoplastie endothéliale : greffe de la membrane de Descemet et de l’endothélium uniquement, laissant en place le stroma et l’épithélium du receveur
=> Seulement dans les atteintes endothéliales pures : dystrophie bulleuse, cornea guttata
Possible chirurgie combinée : extraction du cristallin avec implant intra-oculaire, chirurgie de glaucome
Suites opératoires
- Corticothérapie locale par collyre corticoïde pendant 1 an
- Surjets/points non résorbables laissés en place 1 an
Greffe de cornée : indication ?
= Opacification cornéenne avec baisse d’acuité visuelle
Dégénérescence cornéenne (30-40%) :
- Kératocône : enfant/adulte jeune, amincissement progressif de la cornée, responsable d’un astigmatisme irrégulier, puis d’opacités cornéennes
- Dystrophie cornéenne héréditaire
Kératite :
- Kératite herpétique (5% des greffes) au stade de séquelle (récidivante), sous TTT antiviral de couverture
- Abcès de cornée bactérien
- Kératite amibienne et fungique
- Dystrophie bulleuse de la personne âgée (45% des greffes) : perte de cellules endothéliales, secondaire à des interventions chirurgicales itératives (glaucome, cataracte, diminuée par les techniques de phaco-émulsification) ou à une altération constitutionnelle des cellules endothéliales (= cornea guttata)
- Séquelle de traumatisme perforant de la cornée
- Brûlure chimique (notamment par base)
Greffe de cornée : complication ?
= rare
- Retard d’épithélialisation du greffon
- Défaillance précoce de l’endothélium du greffon : œdème cornéen précoce (en quelques jours)
- Récidive de la maladie causale : herpès, dystrophie de cornée
- Hypertonie oculaire
- Astigmatisme irrégulier post-opératoire important
=> Bons résultats anatomiques et fonctionnels dans > 2/3 des cas
Rejet immunitaire :
- Au début : œil rouge et douloureux, avec BAV, précipités à la face postérieure de la cornée
- Evolution : œdème du greffon, opacification progressive par défaillance endothéliale
- FdR de rejet : vascularisation cornéenne, grand diamètre, greffes itératives, jeune âge < 12 ans, récidive infectieuse (notamment herpétique)
Prélèvement de cornée : législation ?
Loi du 6 aout 2004 relative à la bioéthique : législation précise concernant la greffe de cornée
Etablissements autorisés
= Décret du 1er avril 1997 : détermine les conditions des établissements de santé effectuant des prélèvements d’organes et de tissus à des fins thérapeutiques
- Conditions techniques, sanitaires et médicales : médecin coordinateur des activités de prélèvement,
locaux adaptés, accueil des familles adaptés, restauration décente du corps
- Autorisation délivrée pour 5 ans par le Directeur de l’ARS, après avis du Directeur général de l’agence de Biomédecine
Médecin préleveur
- Vérifie la réalisation réglementaire du constat de mort
=> Le médecin ne doit pas appartenir à l’unité fonctionnelle ayant effectué le constat de la mort
- Vérifie le dossier médical du donneur
- Prélèvement sanguin à la recherche de maladies infectieuses transmissibles (avec conservation d’un
tube en sérothèque) : VIH 1-2, HTLV 1, VHB, VHC, syphilis
- Prélèvement de cornée, en suivant les règles d’asepsie chirurgicale : dans les meilleurs délais avant
la 6ème heure, ou jusqu’à 20h si corps placé en chambre froide +4°C rapidement après le décès
- Remplie la fiche médicale du donneur et veille à la conformité du conditionnement du greffon et sa
transmission au centre de conservation
Certificats nécessaires
- Certificat du décès
- Procès-verbal du constat de la mort
- Autorisation de la famille
Prélèvement de cornée : sélection des donneurs ?
= Sélection des donneurs selon l’Association Européenne des Banques d’Yeux : recommandations de 1990
- But : protection du receveur contre d’éventuelles maladies transmissibles infectieuses (hépatite, herpès, VIH, rage…) ou d’origine inconnue ou par prion (Creutzfeld-Jakob)
Contre-indication locale
- Dystrophie cornéenne, kératocône
- Preuve d’une action chirurgicale sur le segment antérieur : intervention de cataracte ou de glaucome, chirurgie réfractive
- Signes d’uvéite ou de conjonctivite
- Tumeurs du segment antérieur, rétinoblastome ou mélanome choroïdien en position antérieur
=> L’arc sénile (gérontoxon) n’est pas une contre-indication au prélèvement
Manipulation dangereuse de tissu
- Maladie infectieuse : hépatite virale aiguë, VIH+, encéphalite virale aiguë ou d’étiologie inconnue, maladie de Creutzfeld-Jakob, rage, herpès
Risque connu ou suspecté de transmission
- Décès d’une pathologie du SNC d’étiopathogénie mal connue : SEP, SLA, maladie d’Alzheimer
- Maladie de Creutzfeld-Jakob ou traitement par hormone de croissance de 1963 à 1985
- Encéphalite sclérosante subaiguë
- Rubéole congénitale
- Syndrome de Reye
- Patient décédé d’une septicémie, si cornée conservée à +4°C
- Hépatite virale aiguë ou ictère d’étiologie inconnu
- Leucémie aiguë ou lymphome disséminé aigu
- Haut risque de contamination VIH : homo- ou bisexuel, prostituée, hémophile, enfant de mère
contaminée, atcds de contact sexuel avec groupe à haut risque, syphilitique, toxicomanie IV
- Sérologie VIH, VHB ou VHC positive => si consentement du receveur, greffe possible même si infection ancienne guérie de VHB SI le dépistage génomique viral montre l’absence de réplication
- Réanimation respiratoire prolongée
Contre-indication relative
- Maladie de Parkinson
- Immunosuppression chronique
- Sérologie syphilis positive
- Cachexie, anorexie
- Décès par septicémie, si cornée conservée à +31°C
Prélèvement de cornée : méthode ?
Technique de prélèvement de cornée in situ = excision in situ de la cornée : obtention de la cornée du donneur avec sa collerette sclérale (mise en conservation immédiate), avec respect de la restitution anatomique du globe oculaire
- Seule méthode autorisée au dépositoire
- Restauration tégumentaire assurée par le recouvrement de l’œil par une prothèse plastique hémisphérique creuse et transparente, retaillée aux bonnes dimensions
Enucléation du globe oculaire : possible seulement en cas de prélèvement multi-organe (20% des cas)
