Traumas e urgencias Flashcards
Diagnóstico Urgências traumáticas do aparelho gênito-urinário
USG - triagem (FAST)
Urografia excretora (Substituída pela TC) - 2 mL/Kg
Tomografia com contraste - trauma fechado e ferimentos retroperitoneais - estável (padrão ouro)
Arterial: busca por sangramentos ativos
Venosa: perfusão renal
Excretora: 10 min depois da infusão do contraste - observar lesão da via excretora renal
Paciente instável = cirurgia
Pacientes que tem maior risco nos traumas de causar lesão renal?
Rins com malformação e transplante suscetíveis pois perde a proteção do retroperitônio → são os que mais sofrem com traumas renais
Tratamento trauma fechado
Grau I e II
Conservador (ESTAVEIS)e de baixa morbidade
Tto conservador (estáveis) AUA - anticoagulação
Graus III- IV- V
Traumas de alta energia
Maior parte das vezes é tto conservador desde que paciente esteja estável
Tratamentos minimamente invasivos muitas vezes evitam laparotomia
Cirúrgico apenas se desestabilizar
Grau IV
Minimamente invasivo
Grau V
Sempre cirúrgico
Indicações cirúrgicas relativase aabsulutas no trauma renal
Indicações cirúrgicas relativas
Apenas se paciente desestabilizar após tentativa com tto minimamente invasivo
Tecido desvitalizado
Trombose arterial
Extravasamento de contraste indicando extravasamento urinário
Diagnóstico tardio de lesão de artéria renal
Lesão de artéria segmentar
Impossibilidade de estadiamento completo → Indicações cirúrgicas absolutas
Indicação absoluta de cirurgia
Instabilidade hemodinâmica
Nefrectomia
Reconstrução
Hematoma pulsátil ou expansivo
Sangramento renal persistente
Avulsão do pedículo renal - quase sempre paciente chega instável
Penetrante (com lesão não exclusiva renal) - se for só lesão renal, se faz tto conervador com arteriografia
Tratamento endovascular (minimamente invasivo)
Depende de disponibilidade do serviço - dificilmente o paciente terá condição de transferência
Drenagem de complicações
Duplo J e drenagens percutâneas - podem ser feitas até 1 a 2 semana após o trauma
Resposta transitória à reposição volêmica e queda hematimétrica continua (AUA)
Embolização é melhor indicação
Controverso lesão grau IV pedículo renal (por trombose)
Trombectomias (até 12 horas) - após 12h é difícil
Stents
Tratamento conservador
Exame físico seriado
Paciente em repouso
Reposição volêmica - pequenas cotas
Dosagem hematimetria
Controle por imagem em 36-48 horas (AUA)
Após 48h o hematoma começa a sofrer fibrinólise e destampona
Febre, queda hematimétrica, íleo e distensão
Profilaxia antibiótica em caso de febre, cálculos e malformaçõe
Tratamento Cirúrgico
Sempre abordar pedículo renal e não o rim diretamente
Buscar tratamento conservador nefrorrafia e nefrectomia parcial
Complicações
Atrofia e insuficiência renal
HAS (por oclusão de artérias, ativando SRAA), fístula AV (pela lesão) e pseudoaneurismas
Infecção, abscessos e fístulas
Hidronefrose e urinomas → tratar com drenagem ou duplo J e/ou nefrostomias
Lesão renal iatrogenia Iatrogenia
Cirurgias percutâneas renais para tto de grandes cálculos - causa mais comum
Transplantados e malformações são mais suscetíveis
Acompanhamento após trauma renal
Por pelo menos 3 meses
Investigação radiológica e cintilografia
Medida seriada de PA e função renal
Algoritmo da associação europeia de urologia para tto do trauma renal
paciente que chega com suspeita de trauma renal → precisa ser avaliado após estar estável → acompanhar com exames hematimétricos (Hb e Ht) → manter hematúria estável → ir para TC → fase excretora → classificar graus de sangramento
Grau I a III sem sangramento ativo → observação
Grau IV e V sem sangramento ativo → observação + repouso + hematimetria + atb → repetir a imagem → se tiver extravasamento urinário ou voltar a sangrar → embolização ou intervenção cirúrgica
TRAUMA URETERAL
Rara
80% iatrogênicas (especialidades como GO ou urologia) e 7% penetrantes
histerectomia
cirurgias pélvicas
vasculares
ureteroscopias
Diagnóstico de lesão de ureter durante cirurgia
Deve ser feita no Intra-operatório
Não esperar o PO para fazer o diagnóstico
Na dúvida se lesou
Esvaziamento de urina
Uso de lasix (diurético)/ azul de metileno
UGE - urografia excretora no intraoperatório, também no PO - ajuda identificar o ponto da lesão
Pielografia ascendente
Injeção de contraste de baixo para cima - ajuda a identificar a lesão
Uso de duplo J prévio a cirurgia (Chou et al)
Não diminui a incidência de lesão ureteral
Classificação e tratamento do ureter
Grau I
Somente hematoma, sem desvascularização → não tem o que se fazer, no máximo duplo J
Grau II
Laceração < 50% da circunferência → pode-se usar duplo J
Grau III
Laceração > 50% da circunferência → fazer reparo no intra operatório
Grau IV
Transecção completa com < 2cm de desvascularização
Grau V
Transecção completa com >2cm de desvascularização
TRATAMENTO:
Lesões menores
Uso de duplo J
Lesões maiores 4
Ureteroureteanasmose/ transuretero
Autotransplante
Interposição de íleo/Prótese
Re-implante
Bexiga psoica e Boari
Reconstrução ureteral
Nefrostomia e abordagem em 2 tempos
TRAUMA VESICAL
Trauma fechado 67-86%
Intraperitoneal
Fundo da bexiga
Extraperitoneal - 80% fratura de bacia
Parte anterior e distal da bexiga
Diagnóstico
Dor supra-púbica
Retenção urinária
Hematúria contínua
Fratura de bacia 10-15%
Cistografia
Uro-tomografia - cistografia por TC (300 ml de contraste na bexiga via sonda)
Vantagem: Visualiza fragmentos ósseos
Tratamento DO TRAUMA VESICAL
Intraperitoneal
Reparo cirúrgico
1 ou 2 planos com fio absorvível (inabsorvível vira pedra)
Não coincidente com outras suturas ou com interposição de tecidos entre as suturas
Extraperitoneal
Sondagem vesical
Bexiga murcha permite união dos bordos da lesão
Exceções para reparo cirúrgico
Lesão complexa
Ferimento por arma de fogo
Fragmentos ósseas
Lesão do colo vesical - crianças
Trauma vesical aberto - PESQUISAR LESÕES DE OUTROS ORGÃO ASSOCIADAS
Trauma vesical iatrogênico
Histerectomia
Cesárea
Sling retropúbico para tto de incontinência urinária
RTU (ressecção transuretral) de tumor vesical
Sacrocolpopexia
TOT
