Trauma fechado Flashcards
Avaliação primária sem trauma fechado
A avaliação da resposta inclui o pronto reconhecimento de hemorragia, como aquelas que podem ocorrer no abdome e na pelve.
Feridas no tronco x Lesões intraperitoneais
Feridas penetrantes no tronco (entre o mamilo e o períneo) também devem ser consideradas causas potenciais de lesões intraperitoneais.
Determinação da prioridade e do melhor método de avaliação do abdome e da pelve:
É determinado:
- Pelo mecanismo de trauma;
- Pelas forças de lesão;
- Pela localização do ferimento;
- Pelo estado hemodinâmico do doente;
Dificuldade na avaliação inicial
- Ruptura de uma víscera oca, sangramento de um órgão sólido e sangramento pélvico podem não ser facilmente reconhecidos.
- A avaliação do doente é, muitas vezes, comprometida por intoxicação por álcool, uso de drogas ilícitas, lesões no cérebro e/ou na medula espinhal e danos a estruturas adjacentes, como os arcos costais e a coluna vertebral.
- Volumes significativos de sangue podem estar presentes no interior da cavidade abdominal sem que ocorram mudanças dramáticas na aparência ou nas dimensões do abdome e sem sinais evidentes de irritação peritoneal.
- Qualquer doente que tenha sofrido traumatismo fechado no tronco, seja por impacto direto, seja por desaceleração brusca, ou que tenha sido vítima de ferimentos penetrantes no tronco, deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até prova em contrário.
Anatomia do abdome (RESUMO) + Correlação com o trauma
O abdome anterior é definido como a área compreendida entre os arcos costais, superiormente, ligamentos inguinais e sínfise púbica, inferiormente, e as linhas axilares anteriores, lateralmente.
A maioria das vísceras ocas pode estar acometida quando houver ferimento no abdome anterior!
A transição toracoabdominal é a área localizada abaixo da linha transmamilar, anteriormente, a linha infraescapular, posteriormente, e arcos costais, superiormente. Essa área, embora protegida pelos ossos do tórax, inclui diafragma, fígado, baço e estômago.
Uma vez que o diafragma se eleva para o quarto espaço intercostal na expiração completa, fraturas dos arcos costais inferiores ou ferimentos penetrantes abaixo da linha do mamilo podem acarretar lesões de vísceras abdominais.
O flanco é a área localizada entre as linhas axilares anterior e posterior, desde o sexto espaço intercostal até a crista ilíaca. A espessa musculatura da parede abdominal presente neste local, diferentemente da região abdominal anterior (bainha aponeurótica delgada), atua como uma barreira para ferimentos penetrantes, particularmente aqueles causados por arma branca.
O dorso é a área localizada na região posterior e tem como limites as linhas axilares posteriores, as pontas das escápulas e as cristas ilíacas. Semelhante ao flanco, essa região encontra-se protegida pelos músculos do dorso e paraespinhais, que atuam como uma barreira parcial para ferimentos penetrantes.
O flanco e o dorso contêm os órgãos retroperitoneais. Esse espaço potencial é a área posterior ao revestimento peritoneal do abdome, do qual fazem parte a aorta abdominal, a veia cava inferior, grande parte do duodeno, o pâncreas, os rins, os ureteres, o segmento posterior dos cólons ascendentes e descendentes, assim como os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica.
A cavidade pélvica é limitada pelos ossos pélvicos, consistindo essencialmente na parte inferior dos espaços retro e intraperitoneal. Localizam-se nessa região o reto, a bexiga e os vasos ilíacos e, nas mulheres, os órgãos reprodutores internos .
A perda de sangue pode ser muito significativa nessa região e ocorrer a partir de qualquer ferimento nos órgãos intrapélvicos ou na parte óssea.
Abdome - Localização dos órgãos - IMAGEM
VER OS 4 ÚLTIMOS CARDS NO DECK DE ANATOMIA ABDOMINAL INTITULADOS COMO “LOCALIZAÇÃO DOS ÓRGÃOS …”
Dificuldades na avaliação de lesões retroperitoneais
- Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são difíceis de serem reconhecidas e diagnosticadas, pois essa área não possibilita a realização de um exame físico adequado. Os sinais ou sintomas de peritonite podem não estar presentes na fase inicial.
- Este espaço não é acessado pelo lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e também é difícil de ser adequadamente estudado durante a realização da ultrassonografia direcionada para trauma (FAST).
Risco da demora para o diagnóstico de lesões abdominais e pélvicas
A demora em reconhecer uma lesão intra-abdominal ou pélvica pode causar morte precoce por hemorragia ou morte tardia por lesão visceral.
Por que o mecanismo de trauma é importante?
- Facilita a identificação precoce de possíveis lesões abdominais.
- Orienta quais estudos podem ser necessários para a avaliação, bem como a eventual necessidade de transferência dos doentes.
Trauma fechado - Impacto direto
- Um impacto direto, como o contato do abdome com o volante ou com a intrusão da porta em uma colisão de veículos, pode causar compressão ou esmagamento de vísceras abdominais e da pelve.
- Tais forças deformam os órgãos sólidos e vísceras ocas, podendo causar sua ruptura, acarretando hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite.
Trauma fechado - Cisalhamento
É uma forma de lesão por esmagamento que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança e de restrição é usado de forma inadequada.
Trauma fechado - Lesões decorrentes das forças de desaceleração
- Doentes vítimas de acidentes automobilísticos podem sofrer lesões decorrentes das forças relacionadas à desaceleração, nas quais as estruturas fixas e não fixas do corpo sofrem movimentos em sentidos opostos.
- Exemplos incluem as lacerações do fígado e do baço (órgãos móveis) nos locais de inserção de seus ligamentos de sustentação (estruturas fixas). Lesões extensas do mesentério do intestino delgado também são exemplos de lesões por desaceleração.
Trauma fechado - Órgãos mais frequentemente acometidos
1) Baço ( 40 a 55% );
2) Fígado ( 35 a 45% );
3) Intestino delgado ( 5 a 10%).
Há uma incidência de 15% de hematoma retroperitoneal nos doentes com trauma fechado submetidos a laparotomia.
Trauma fechado - Dispositivos de contenção
Embora os dispositivos de contenção previnam ferimentos mais graves, eles podem acarretar padrões específicos de lesões.
O acionamento do airbag não impede lesão abdominal.
Trauma fechado - Dispositivos de contenção - Cinto abdominal
Compressão, Hiperflexão.
LESÃO:
- Esgarçamento ou avulsão do mesentério
- Hiperflexão
- Ruptura do intestino delgado ou do cólon
- Trombose da artéria ilíaca ou da aorta abdominal
- Fratura de Chance das vértebras lombares
- Lesão pancreática e duodenal
Trauma fechado - Dispositivos de contenção -Cinto de três pontos
Escorregamento, Compressão.
LESÃO:
- Esgarçamento da íntima ou trombose das artérias inominadas, carótidas, subclávias ou vertebrais;
- Fratura ou luxação da coluna cervical;
- Fratura dos arcos costais;
- Contusão pulmonar;
- Ruptura de vísceras da porção superior do abdome.
Trauma fechado - Dispositivos de contenção -Airbag
Contato, contato/desaceleração, flexão (sem contenção), hiperextensão (sem contenção).
LESÃO:
- Abrasão das córneas
- Contato/desaceleração
- Abrasão da face, do pescoço e do tórax
- Flexão (sem contenção)
- Ruptura cardíaca
- Hiperextensão (sem contenção)
- Fratura de coluna cervical
- Fratura de coluna torácica
Trauma penetrante - Modo de dano aos tecidos
Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa velocidade causam danos aos tecidos por corte e laceração.
Trauma penetrante - Ferimentos por projéteis de alta velocidade
Transferem mais energia cinética às vísceras abdominais. Esse tipo de projétil pode aumentar os danos ao longo do seu trajeto devido a cavitação temporária.
Trauma penetrante - Ferimentos por arma branca
Ferimentos por arma branca atravessam as estruturas abdominais adjacentes e geralmente envolvem o:
- Fígado (40%)
- Intestino delgado (30%)
- Diafragma (20%)
- Cólon ( 15%).
Trauma penetrante - Ferimentos por arma de fogo
Podem causar lesões intra-abdominais adicionais em decorrência de:
1) Sua trajetória;
2) Do efeito de cavitação; e
3) Da possível fragmentação do projétil.
Frequentemente acometem mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%).
Trauma penetrante - Ferimentos por arma de fogo - Lesões por escopeta/espingarda
Dependem do tipo de munição utilizada e da distância entre a arma e o doente.
Trauma penetrante - Dispositivos explosivos
Podem causar lesões por vários tipos de mecanismos, incluindo:
- Ferimentos penetrantes pelos fragmentos
- Lesões contusas decorrentes do impacto ou da ejeção do doente após a explosão.
Uma combinação de mecanismos penetrantes e não penetrantes deve ser considerada.
Trauma penetrante - Dispositivos explosivos - Consequências da onda de choque
- Doentes próximos à fonte da explosão podem apresentar lesões pulmonares e lesões de vísceras ocas relacionadas à sobrepressão da explosão (onda de choque), o que pode atrasar ou mascarar a apresentação clínica de uma lesão.
- A possibilidade de haver um ferimento decorrente dessa sobrepressão não deve atrapalhar o médico na sua abordagem sistemática, que tem por objetivo a correta identificação e tratamento dos ferimentos mais comuns decorrentes dos traumas fechados e penetrantes.
Como saber se o choque é resultado de uma lesão intra-abdominal ou pélvica?
- Diante de doentes hipotensos, o objetivo é determinar rapidamente se existe uma lesão abdominal ou pélvica e se esta é a causa da hipotensão.
- Doentes hemodinamicamente normais SEM SINAIS de peritonite podem passar por uma avaliação mais detalhada com o intuito de determinar se existem lesões específicas e que podem causar morbidade e mortalidade tardia.
- Essas avaliações devem incluir exames clínicos REPETIDOS para determinar se os sinais de sangramento ou peritonite aparecem ao longo do tempo.
História- doentes vítimas de colisões automobilísticas, é importante obter informações sobre:
- a velocidade do veículo,
- o tipo de colisão (por exemplo, capotamento ou impacto frontal, lateral ou traseiro),
- a intrusão de partes do veículo no compartimento de passageiros,
- os tipos de dispositivos de contenção,
- o acionamento dos airbags,
- a posição do doente no veículo
- as condições dos passageiros, se houver.
História- quedas, é importante determinar:
- A altura da queda, devido ao potencial de lesão relacionada à desaceleração em grandes alturas (fornecidas pelo doente, por outros passageiros, pela polícia ou por integrantes da equipe de atendimento pré-hospitalar)
- Informações sobre os sinais vitais, lesões aparentes e resposta ao tratamento pré-hospitalar também devem ser fornecidas pelos prestadores de cuidados pré-hospitalares.
História- doente vítima de trauma penetrante, devem ser obtidas informações sobre:
- ao tempo de lesão,
- ao tipo de arma (faca, revólver, rifle ou escopeta),
- à distância do agressor (importante, particularmente, em ferimentos por cartucheira, pois a probabilidade de lesões viscerais graves diminui quando a distância é maior que 3 m),
- ao número de facadas ou tiros que o doente recebeu e também quanto ao volume de sangue perdido pela vítima na cena da agressão.
- Se possível, deve-se obter do doente informações sobre a localização e a intensidade de qualquer dor abdominal.
V ou F?
Ferimentos são causados por um dispositivo explosivo, a probabilidade de lesões viscerais por onda de alta pressão aumenta com a proximidade do doente da explosão e diminui com o aumento dessa distância?
VERDADEIRO.
Como determinar se existe alguma lesão abdominal ou pélvica?
- Inspeção, ausculta, percussão e palpação.
- Deve ser seguido pela análise da estabilidade pélvica, bem como dos exames da uretra, do períneo, do reto, da vagina e dos glúteos.
V ou F?
O doente deve estar completamente despido para permitir uma inspeção completa.
VERDADE
Inspeção- o abdome anterior e posterior como a parte inferior do tórax e períneo, devem ser inspecionados à procura:
- de abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção (cinto de segurança),
- de lacerações,
- de feridas penetrantes,
- de corpos estranhos empalados,
- de evisceração de epíploo ou de intestino delgado
- se existe evidência de gravidez.
V ou F?
O doente deve ser rolado em bloco cuidadosamente para facilitar o exame completo.
VERDADE
Inspeção- o flanco, o escroto e a área perianal devem ser inspecionados rapidamente à procura:
- De sangue no meato uretral,
- De edemas,
- De hematomas
- De laceração do períneo, da vagina, do reto ou das nádegas, o que é sugestivo de uma fratura pélvica exposta
V ou F?
Após o término do exame físico, o doente deve ser coberto com cobertores para ajudar a prevenir a hipotermia, já que essa contribui para a coagulopatia e hemorragia contínua.
VERDADEIRO
V ou F?
A ausculta do abdome pode ser difícil em uma sala de emergência ruidosa, por isso não deve ser usada para confirmar a presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos.
FALSO.
Apesar de ser um local ruidoso, a ausculta dentro da sala de emergência pode ser usada para confirmar a presença ou não de ruídos hidroaéreos
Quais são os resultados que são mais úteis quando são normais no exame inicial e alteram-se ao longo do tempo?
O sangue intraperitoneal livre ou conteúdo gastrointestinal podem produzir um íleo com perda dos ruídos hidroaéreos; entretanto, esse achado não é específico, pois o íleo também pode causado por lesões extraabdominais.
V ou F?
A percussão abdominal causa um leve movimento do peritônio, podendo provocar sinais de irritação peritoneal.
VERDADEIRO
À Percussão e Palpação?
- Quando presente, nenhuma evidência adicional, como dor à descompressão brusca, precisa ser pesquisada, pois pode fazer com que o doente sinta dor desnecessariamente.
- Defesa abdominal voluntária por parte do doente pode fazer com que o exame abdominal seja pouco confiável. Por outro lado, defesa involuntária é um SINAL CONFIAVEL de irritação peritoneal.
- A palpação também pode revelar e distinguir dor superficial (parede abdominal) ou profunda.
- A presença de um útero gravídico, bem como a estimativa da idade fetal, também podem ser determinadas.
V ou F?
A palpação da próstata deslocada cranialmente é um sinal de fratura pélvica importante
VERDADEIRO
Avaliação da Estabilidade Pélvica
- Diagnóstico deve ser realizado imediatamente para que o tratamento adequado seja iniciado.
- Hipotensão inexplicável pode ser, inicialmente, a única indicação de ruptura pélvica grave com instabilidade pélvica no complexo posterior dos ligamentos.
- Instabilidade mecânica do anel pélvico deve ser considerada em doentes com fraturas pélvicas com hipotensão e nenhuma outra fonte de sangramento.
Achados de exame físico sugestivos de fratura pélvica incluem:
- a evidência de ruptura de uretra (próstata deslocada cranialmente, hematoma escrotal ou sangue no meato uretral),
- de discrepância entre o comprimento dos membros ou de uma deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia. Nesses doentes, a manipulação manual da pelve pode ser prejudicial, uma vez que pode desalojar um coágulo já formado, precipitando assim hemorragia adicional.
Instabilidade mecânica do anel pélvico
- Pode ser testada pela manipulação da pelve.
- Este procedimento deve ser realizado apenas uma vez durante o exame físico, pois pode agravar a hemorragia, e deve ser evitado em doentes em choque ou com fratura pélvica óbvia.
A hemipelve instável
- migra cranialmente por causa das forças musculares e apresenta uma rotação externa secundariamente ao efeito da gravidade sobre a hemipelve instável.
- Como a pelve instável sofre rotação externa, a pelve pode ser fechada manualmente, empurrando as cristas ilíacas no nível das espinhas, ilíacas anterossuperiores
- Manobra de distração e compressão: sentir o movimento se as cristas ilíacas são pegas e a hemipelve instável é girada para dentro (internamente) e, em seguida, para fora (externamente),
- Com o rompimento dos ligamentos posteriores, a hemipelve envolvida pode ser empurrada cranialmente e também puxada caudalmente. Esse cisalhamento vertical pode ser sentido pela palpação da espinha ilíaca posterior e do tubérculo, enquanto a hemipelve instável é empurrada e puxada.
Quais são as evidências de instabilidade do anel pélvico?
- Anormalidades neurológicas ou feridas abertas no flanco, períneo ou reto.
Quando apropriado, uma radiografia anteroposterior (AP) da pelve confirma o exame clínico.
V ou F?
Manipulação repetida de uma pelve fraturada pode agravar a hemorragia.
VERDADEIRO
Sinais de lesão uretral
- A presença de sangue no meato uretral
- A presença de equimose ou hematoma no escroto ou no períneo durante a inspeção
Em doentes que sofreram trauma fechado quais os objetivos do exame retal?
- São avaliar o tônus do esfíncter e a integridade da mucosa retal,
- Determinar a posição da próstata (deslocamento cranial indica ruptura uretral)
- Identificar quaisquer fraturas dos ossos da pelve.
V ou F?
Nos doentes com ferimentos penetrantes, o exame retal é utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e procurar sangramento de uma perfuração do intestino.
VERDADEIRO
V ou F?
A sonda de Foley não deve ser inserida em doentes com hematoma perineal ou deslocamento cranial da próstata.
VERDADEIRO
Exame Vaginal
- Laceração da vagina pode ocorrer a partir de fragmentos ósseos de uma fratura pélvica ou ferimentos penetrantes.
- O exame vaginal deve ser realizado somente quando houver suspeita de lesão (por exemplo, na presença de laceração perineal complexa, fratura pélvica ou ferida transpélvica por projétil de arma de fogo).
Exame dos Glúteos
- A região glútea estende-se desde as cristas ilíacas até as pregas glúteas.
- Lesões penetrantes nessa área estão associadas a uma incidência de até 50% de lesões intra-abdominais significativas, incluindo lesões do reto abaixo da reflexão peritoneal.
- Ferimentos por projétil de arma de fogo ou arma branca estão associados a ferimentos intra-abdominais, os quais devem ser pesquisados.
Exame vaginal - quando deve ser realizado?
Quando houver suspeita de lesão indicada pela presença de:
- Laceração perineal complexa
- Fratura pélvica ou
- Ferida transpélvica por projétil de arma de fogo
Exame dos glúteos
Pesquisar ferimentos por projétil de arma de fogo ou arma branca, pois estes associados a ferimentos intra-abdominais.
Quais as medidas auxiliares ao exame físico?
Inserção de sondas gástricas e urinárias durante a fase de reanimação.
Qual objetivo do uso de sonda gástrica como medida auxiliar ao exame físico?
1 - Aliviar uma possível dilatação gástrica aguda
2 - Descomprimir o estômago antes da LPD (Lavagem peritoneal diagnóstica)
3 - Remover o conteúdo gástrico
4 - Reduzir incidência de aspiração
Sondagem gástrica em doente acordado
.
Pode provocar vômito se o reflexo estiver presente.
O que sugere a presença de sangue em conteúdo gástrico?
Após a exclusão de sangramentos da orofaringe e nasofaringe, pode sugerir lesão no esôfago ou TGI superior
Indicações para troca da passagem da sonda gástrica da via nasal para via oral
1 - Presença de fraturas graves na face (ex.: fratura na porção média da face)
2 - Suspeita de fratura em base de crânio
Avaliação do Trauma Abdominal Penetrante – O que fazer?
- Exame físico seriado
- LPD
- TC com duplo ou triplo contraste para ferimentos dos flancos e do dorso
- Laparotomia exploratória para ferimentos abdominais por projétil de arma de fogo. (Incidência de lesão intraperitoneal significativa se aproxima de 98% na vigência de penetração peritoneal)
OBS.: avaliações não devem atrasar a transferência do doente para um nível mais adequado de tratamento quando lesões graves já foram diagnosticadas.
Comparação entre LPD, FAST e TC sem trauma abdominal fechado.
Algoritmo terapêutico com base no estado hemodinâmico de doentes com fraturas pélvicas
