Trauma de columna y medular

Question 1

¿Qué es el shock neurogénico?

Answer 1

Pérdida del tono vasomotor e inervación simpática del corazón.

La lesión cervical o de la médula torácica superior (T6 o superior) puede causar vasodilatación visceral y periférica, redistribución sanguínea, hipotensión y bradicardia por la incapacidad de responder a la hipovolemia.

Pueden requerir vasopresores y atropina para la bradicardia.

Question 2

¿Qué es el shock medular?

Answer 2

Flacidez y pérdida de reflejos inmediatamente posterior a la lesión medular, con espasticidad posterior.

Question 3

Frecuencia del trauma de columna

Answer 3

20-30:1,000,000, los hombres de 25-35 años son los más afectados, en el politraumatizado 5% de los pacientes con lesión cerebral presentan compromiso de la columna vertebral y 25% de los que tiene lesión vertebral tiene un compromiso cerebral.

Question 4

Principal causa del trauma de columna

Answer 4

La principal causa son los accidentes de tráfico, seguido de los laborales y deportivos.

Question 5

Áreas más afectadas en el trauma de columna

Answer 5

Las zonas más afectadas son las de transición cérvico-torácica (C6-T1) y toracolumbar (T11-L2), causan el 80% de las lesiones.

55% son en zona cervical, 15% torácicos, 15% toracolumbares y 15% lumbosacros.

Question 6

En que pacientes se puede descartar una lesión de la columna

Answer 6

Sin déficit neurológico, dolor o trastornos de la sensibilidad se puede descartar la lesión vertebral con la ausencia de dolor espontáneo o provocado.

Question 7

¿Cómo descartar al ingreso una lesión de columna en pacientes comatosos o alteración del estado de alerta?

Answer 7

Requieren estudios radiológicos, si no son concluyentes se debe mantener la restricción del movimiento. Se debe priorizar el diagnostico porque se puede causar ulceras por presión por la tabla espinal rígida (remover lo antes posible).

La lesión medular puede provocar falla respiratoria e hipoventilación por parálisis de los músculos intercostales o del diafragma (C3-C5).

Question 8

Clasificación del trauma de columna por nivel (localización)

Answer 8

• Óseo: vértebras dañadas.
• Neurológico: segmento medular más caudal que presenta una funcionalidad sensitiva y motora normal a ambos lados del cuerpo determinada con la expiración.
• Sensitivo: segmento más caudal con función sensitiva.
• Motor: función motora muscular más caudal con fuerza de al menos 3 puntos en una escala de 6 puntos.

Question 9

Clasificación del trauma de columna por severidad

Answer 9

Paraplejía (lesión torácica) o cuadriplejía (lesión cervical) completa o incompleta. Cualquier función por debajo del nivel de lesión es considerada una lesión incompleta.

Question 10

Clasificación del trauma de columna por morfología

Answer 10

Fracturas, fracturas-luxaciones, lesiones medulares sin anormalidades radiográficas (SCIWORA) y lesiones penetrantes, pueden ser estables o inestables.

Inicialmente a todas se consideran inestables.

Question 11

Características del síndrome medular central

Answer 11

Perdida de la fuerza en extremidades superiores respecto a las inferiores con sensibilidad variable.

Se da por hiperextensión en pacientes con estenosis preexistente del canal cervical (caída frontal con impacto facial, principalmente en ancianos, puede tener o no fractura y/o dislocación cervical), el pronostico es bueno.

Question 12

Características del síndrome medular anterior

Answer 12

Lesión de los tractos motores y sensitivos anteriores secundarios a infartos medulares por la arteria espinal anterior.

Se caracteriza por paraplejía y perdida bilateral de la sensación de dolor y temperatura, preservando la propiocepción, vibración y a la presión.

Es la lesión incompleta de peor pronostico.

Question 13

Características del síndrome de Brown Séquard

Answer 13

Sección parcial de la médula por trauma penetrante, hay pérdida motora ipsilateral (corticoespinal), propiocepción (columna dorsal), nocicepción y termocepción contralateral (espinotalámico). Suele tener algún grado de recuperación.

Question 14

Características de la luxación atlanto-occipital:

Answer 14

Poco común, se debe a flexión y distracción, la mayoría muere por destrucción del tronco cerebral con apnea o discapacidad neurológica con dependencia de ventilación mecánica y cuadriplejía. Causa de muerte en el síndrome del bebé sacudido.

Question 15

Características de la fractura del atlas

Answer 15

5% de las fracturas cervicales, 40% afectan el axis, la más común es la fractura de Jefferson (por estallido) tiene disrupción del anillo anterior y posterior de C1 con desplazamiento de las masas laterales. El mecanismo es la carga axial y se evalúa con una Rx con boca abierta o TC. No suelen tener compromiso medular, son inestables y se tratan con collarín, las unilaterales son estables (lo determina un especialista).

Question 16

Características de la subluxación rotatoria C1

Answer 16

Más común en niños y puede ser espontánea despues de un trauma menor o mayor, infecciones respiratorias o en artritis reumatoide. Se presenta con tortícolis y en los estudios de imagen la odontoides no es equidistante de las masas laterales.

Question 17

Características de la fractura del axis (C2)

Answer 17

18% de las lesiones cervicales, se subdividen en:

o Fracturas de la odontoides: 60% de las fracturas de C2. La tipo I involucra la punta de la odontoides y son raras, la tipo II se produce a través de la base de la apófisis odontoides y son las más comunes, y la tipo III ocurren en la base y se extienden oblicuamente al cuerpo del axis.

o Fractura del segmento posterior: es la fractura del ahorcado por una lesión de extensión.

Question 18

Características de las lesiones de C3-C7

Answer 18

El área más vulnerable es C5-C6, la más fracturada es C5 y la más asociada a subluxación es C5-C6

Question 19

Características de las fracturas torácicas

Answer 19

Las de T1 son estables y el resto muy inestables y requieren fijación interna.

• Lesiones anteriores en cuña por compresión: se deben a carga axial con flexión, la mayoría son estables.
• Lesiones por estallido: por compresión axial.
• Fracturas de Chance: atraviesan el cuerpo vertebral por una flexión del eje anteroposterior y son frecuentes en pacientes que llevan cinturón en accidentes vehiculares. Se asocian a lesiones viscerales y retroperitoneales.
• Fracturas-luxaciones: poco comunes y son resultado de una flexión extrema o trauma cerrado severo sobre la columna, que causa disrupción de los elementos posteriores de la vertebra. Causan déficits neurológicos completos.

Question 20

Características de las fracturas toracolumbares (T11-L1)

Answer 20

Suelen ser inestables por deberse a una hiperflexión aguda y rotación (caídas o accidentes de transito). La medula termina nivel de L1, se presenta compromiso vesical y disfunción intestinal, disminución de la sensibilidad y fuerza de las extremidades inferiores. Su movilización debe ser con maniobra de rotación en bloque.

Question 21

Características de las fracturas lumbares

Answer 21

Involucran la cauda equina por lo que el riesgo de una lesión completa es mucho menor.

Question 22

Características de las lesiones penetrantes de columna

Answer 22

Causan un déficit neurológico completo, son estables a menos que se destruya una parte significativa de la vértebra.

Question 23

Características de las lesiones cerradas de carótida y arteria vertebral

Answer 23

Por trauma cerrado, requieren tratamiento temprano para evitar EVC.

Question 24

Evaluación radiológica del trauma de columna

Answer 24

Obtener 2 proyecciones en todos lo pacientes con dolor en la línea media de cuello, a la palpación, déficit neurológico y sospecha de intoxicación.

Si hay dolor con placas normales y sin alteración del estado de alerta se pueden pedir placas en flexión y extensión cervical, no se deben forzar posiciones que causen dolor o se tomaran después de 2 semanas con collarín.

Question 25

Proyecciones para evaluar columna cervical

Answer 25

La lateral con boca abierta valora odontoides y al realizar tracción hacia debajo de los hombros evaluamos las 7 vertebras cervicales.

Question 26

Indicaciones de TC y RM en trauma de columna

Answer 26

Si hay duda pedir TC. Pedir TC o RM en caso de déficit neurológico, espasticidad de miembros pélvicos y presencia de reflejos patológicos y pérdida del tono anal.

Question 27

Pilares básicos en la evaluación del trauma de columna

Answer 27

Evaluar la fuerza con la escala de Daniels, reflejos, sensibilidad y funciones autonómicas.

Se recomienda la clasificación de ASIA (evaluación neurológica), el índice de independencia funcional, índice de Barthel (egreso).

Question 28

Manejo general del trauma de columna

Answer 28

Buscar lesiones que pongan en riesgo la vida, al descartarlas se inmoviliza al paciente en posición neutra hasta descartar lesión de columna con los estudios de imagen. Registrar cambios de estado neurológico y solicitarlas IC.

En caso de deformidad no se debe tratar de corregirla ni inmovilizar en un a posición dolorosa, para la columna cervical lo mejor es la inmovilización con tabla rígida y rellenar con bolsas de arena.

Líquidos IV, si no hay datos de hemorragia, pero la hipotensión persiste sospechar de un choque neurogénico y valorar el uso de vasopresores como fenilefrina, dopamina o noradrenalina. En pacientes intoxicados que impidan su inmovilización se deben dar sedantes de acción corta o reversibles e incluso relajantes musculares, previniendo necesidad de ventilación.

Los esteroides no están indicados. Dar tromboprofilaxis con HBPM, camas de rotación, medias de compresión neumática + heparina o estimulación eléctrica. En quienes falla se pueden usar filtros de vena cava.

Question 29

Función del corsé de Jewett

Answer 29

En hiperextensión, limita la inestabilidad en flexión pero no en rotación o flexión lateral. Causan atrofia muscular, son caras, irritan la piel y retrasan la reactivación.

Question 30

Tratamiento de las fracturas cervicales

Answer 30

Las fracturas cervicales deben clasificarse con Alonson, Allen y Ferguson.

La fijación interna y artrodesis es recomendada, la tracción se usa en estos pacientes cuando hay 10% de deterioro de la función neurológica.

Las fracturas aisladas de atlas se tratan con inmovilización, si hay ruptura del ligamento transverso deben ser tratadas por inmovilización cervical sola o quirúrgica y fusión.

Las fracturas de odontoides I a III se tratan inicialmente con inmovilización externa, la II y III deben considerarse cirugía en caso de desplazamiento >5mm, conminutas o incapacidad para mantener la alineación con inmovilización eterna.

Question 31

Tratamiento de las fracturas toracolumbares

Answer 31

Se clasifican con TLISS, si tiene >4 puntos se da tratamiento quirúrgico y si es menos conservador.

Las fracturas de compresión con >30% de CMA (compresión del muro anterior) o 20° de ASL requieren instrumentación corta, las fracturas en estallido también, las fracturas por flexión distracción deben tratarse conservadoramente (corsé y rehabilitación) si son Chance puras y sin perdida de >30% de CMA instrumentación corta. Las fracturas luxaciones requieren instrumentación multisegmentaria.