Trauma de abdomen Flashcards
Componentes de la triada letal
Acidosis (pH<7.25), hipotermia (<34°C) y coagulopatía (sangrado difuso, datos subclínicos por tromboelastografía (TEG) o tromboelastometría rotacional).
¿Qué es la cirugía de control de daños?
Medidas temporales para detener el sangrado y limitar o contener la contaminación antes de hacer el cierre temporal del abdomen
Mecanismos de trauma en abdominal
- Trauma cerrado: por impactos directos que causan compresión y lesión por aplastamiento, deforman órganos y causan ruptura con hemorragia secundaria y contaminación por el contenido intestinal con peritonitis. Incluyen lesiones por cizallamiento (mal uso del cinturón de seguridad, causan aplastamiento) y por desaceleración (por la diferencia del movimiento entre estructuras fijas y móviles como el mesenterio).
- Trauma penetrante: las armas blancas y proyectiles de baja velocidad causan laceración y cortes. Los proyectiles de alta velocidad causan además daño por transferencia de energía cinética.
- Explosión: causan traumatismos penetrantes y contusos, además daña membranas timpánicas, pulmones e intestino relacionados con la sobrepresión.
Órganos más afectados en el trauma contuso
El bazo (40-55%), hígado (35-45%) e intestino delgado (5-10%), y en 15% hay hematomas retroperitoneales.
Órganos más afectados en el trauma penetrante
Por arma blanca hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colón (15%).
Por arma de fuego son el intestino delgado (50%), colón (40%), hígado (30%) y vasculares (25%).
¿En quienes sospechar una lesión abdominopélvica en caso de trauma de abdomen?
Valorar el estado hemodinámico (TAS <90mmHg, TAM <50mmHg o taquicardia) buscando datos de hemorragia oculta en abdomen y/o pelvis, en hipotensos identificar una lesión abdominopélvica, los que están hemodinámicamente estables deben someterse a una valoración detallada.
Las lesiones penetrantes del torso entre la tetilla y el periné son causas potenciales de lesiones intraabdominales, siendo causas de muerte prevenibles.
Toda víctima de una lesión directa, desaceleración o penetrante del torso debe ser considerado con una lesión visceral o vascular hasta descartarla.
Historia clínica y exploración del paciente con trauma abdominal
Detallar el escenario, número de ocupantes del vehículo, uso de cinturón, si esta dentro o fuera de este, el tipo de arma, la distancia del atacante (en escopetas a >3m disminuye el riesgo de lesión visceral importante), numero de heridas, cantidad de sangre en el lugar, etc. en la exploración física se incluye:
- Inspección: descubrir, buscar abrasiones, contusiones, marcas cinturón, heridas penetrantes, evisceraciones y datos de embarazo. Evaluar flancos, escroto, meato ureteral y periné buscando sangre, edema y moretones. Las laceraciones de periné, vagina, recto o nalgas se asocian a fractura de pelvis abierta en traumas contusos. Se debe rotar en bloque y al terminar tapar con sábana térmica.
- Auscultación: la sangre libre puede producir íleo. No sea asocian con el tipo de lesión.
- Percusión: causa datos de irritación peritoneal, si hay rebote no buscar más.
- Palpación: irritación peritoneal, además evaluar útero grávido si esta presente y estimar edad fetal.
Evaluación pélvica
La fractura se puede presentar con hipotensión sin causa únicamente, otros datos son ruptura de uretra (hematoma escrotal o sangrado uretral), diferencia en el largo de MMII, deformidad rotacional de pierna en ausencia obvia de fractura. La palpación suave de la pelvis ósea en búsqueda de dolor es útil, las maniobras de distracción no se recomiendan porque pueden causar sangrado recurrente.
Presuponer inestabilidad del anillo pélvico en pacientes con fractura de pelvis, hipotensos y sin otra fuente de sangrado. Se debe estabilizar con dispositivo.
Exploración uretral, perineal y rectal
La presencia de sangre en el meato uretral, equimosis o hematoma escrotal y del periné sugieren un desgarro.
En pacientes con trauma cerrado de abdomen evaluar el tono del esfínter, integridad de la mucosa rectal y fracturas palpables de pelvis. La no palpación de la próstata no es confiable. No colocar una sonda en pacientes con datos sugerentes de lesión ureteral hasta descartarla.
Los fragmentos óseos pueden lacerar la vagina y se debe realizar un examen cuando se sospeche (lesión perineal compleja, fractura pélvica o una herida transpélvica por arma de fuego). Las pacientes que menstrúan se debe descartar la presencia de tampones por el riesgo de sepsis tardía. Las lesiones en región glútea se asocian en 50% a lesiones intraabdominales significativas.
Indicaciones y función de la SNG en el trauma de abdomen
Colocar tempranamente, libera la dilatación, descomprime el estómago antes de efectuar un LPD si se requiere, y disminuye el riesgo de broncoaspiración. En consientes puede causar vómito, la presencia de sangre sugiere lesión esofágica o del tracto digestivo alto. Si hay fracturas faciales y probablemente de la base del cráneo colocar por la boca para evitar que pase por la lamina cribosa.
Indicaciones y función del sondaje urinario en el trauma de abdomen
Evita la retención de orina, descomprime la vejiga y permite la monitorización del gasto urinario, la hematuria es un dato de trauma genitourinaria. Si se planea hacer un FAST esperar para colocarla y tener vejiga llena. Si hay disrupción ureteral colocar sonda suprapúbica.
Indicaciones de estudios de imagen en pacientes con trauma de abdomen
Pacientes con estado hemodinámico alterado la exclusión de hemorragia intrabdominal puede hacerse con FAST o LPD, ambos solo están contraindicados si hay indicación de laparotomía.
Se requiere una evaluación adicional si hay alteración de la conciencia, sensibilidad, lesión estructural adyacente (costillas inferiores, pelvis o columna lumbar), examen físico equivoco, anticipación de perdida prolongada del contacto con el paciente y signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal
Utilidad de la radiografía en el trauma de abdomen
AP y pélvica en pacientes con trauma contuso multisistémico, no se requieren en caso de inestabilidad hemodinámica con lesiones penetrantes en urgencias.
Solicitar en caso de lesión penetrante supraumbilical o toracoabdominal para descartar neumotórax, hemotórax o gas intraperitoneal.
Áreas evaluadas y utilidad del USG FAST:
Es uno de los más rápidos para detectar hemorragia, se realiza en 4 zonas: saco pericardico (ventana subxifoidea), fosa hepatorrenal (espacio de Morrison), esplenorrenal y saco de Douglas.
Después de la primera evaluación se repite 30 minutos después para detectar sangrados de progreso lento.
Utilidad del lavado peritoneal diagnóstico
Es el segundo más rápido para identificar hemorragia o lesión potencial de víscera hueca.
Se realiza si no hay TC ni FAST, las contraindicaciones relativas son cirugía abdominal previa, obesidad mórbida, enfermedad hepática avanzada y coagulopatía preexistente.
La aspiración de sangre o contenido gastrointestinal por catéter con inestabilidad hemodinámica obliga una laparotomía exploratoria.
Si no se aspira >10mL o contenido gastrointestinal, realizar lavado con 1,000 mL de SS 0.9% (10mL/Kg en niños), si el efluente no tiene datos macroscópicos se envía a laboratorio, es positiva si tiene >100,000 eritrocitos por uL, 500 leucocitos o bacterias.
Utilidad de la TC en el trauma abdominal
Solo en pacientes estables sin indicación de laparotomía exploratoria urgente y es el estudio de elección para trauma abdominal en estables.
Da información sobre el daño especifico a órganos intrabdominales, extensión y diagnostico de lesiones en órganos retroperitoneales y pélvicos. Contraindicaciones relativas, no disponible inmediatamente, paciente no cooperador y que no puede ser sedado con seguridad.
Indicaciones de laparotomía exploratoria en trauma de abdomen
En caso de pacientes inestables con FAST o LPD positivos, hipotensos con heridas penetrantes, heridas abdominales por arma de fuego, sangrado gástrico, rectal o genitourinario en trauma penetrante, peritonitis y aire libre intraperitoneal, retroperitoneal o ruptura de hemidiafragma por trauma cerrado.
Indicaciones para cirugía de control de daños
Pacientes hemodinamicamente inestables, déficit de base 2.5mEq/L y/o acidosis grave.
Indicadores objetivos técnicos de cirugía de control de daños en trauma abdominal por arma de fuego
Arribo masivo de pacientes, trauma multisistémico asociado, necesidad de evaluar una lesión extraabdominal mayor, plan de toracotomía o de angioembolización adjunta.
Indicadores objetivos fisiológicos transoperatorios de cirugía de control de daños en trauma abdominal por arma de fuego
Hipotensión refractaria, T <34°, HCO3 <15mEq o pH <7.2, transfusión de >5L de hemoderivados, infusión de >12L (suma de cristaloides, coloides y hemoderivados), perdida de >5L de sangre transoperatorios, arritmias ventriculares y datos de coagulopatía (sangrado en capa, TP, TPT e INR >1.5, tiempo de activación del coágulo >128s, alteraciones de la tromboelastografía o tromboelastometría rotacional).
Indicadores objetivos técnicos transoperatorios de cirugía de control de daños en trauma abdominal por arma de fuego
Necesidad de toracotomía, trauma vascular torácico o abdominal mayor, lesión hepática compleja, edema o isquemia intestinal, incapacidad para reparar lesiones graves o hemostasia efectiva en pelvis, hígado y vasculatura retroperitoneal, incapacidad de cerrar la cavidad, necesidad de evaluar de forma seriada el contenido del abdomen.
Las indicaciones de reoperación en quienes tuvieron CCD por trauma de abdomen.
No hay plazos fijos, la mayoría se reopera entre 1-4 días después:
- A demanda (Por deterioro): hipotensión sostenida de origen abdominal, hemorragia abdominal, síndrome compartimental, sepsis incontrolable, acidosis incorregible.
- Planeada (Por mejoría): normalización de la oxidinamia, reversión de la acidosis, hipotermia y coagulopatía, intención planificada de reconstrucción definitiva de las lesiones con control temporal quirúrgico o cierre definitivo, creación de estomas o instalación de accesos enterales.
Técnicas de cierre temporal de la pared abdominal por CCD
Afrontamiento de la piel (bolsa de Bogotá, cierre temporal de la piel o afrontamiento con pinzas de campo), retracción medial de la fascia (interposición de mallas y parche de Wittmann) y el sistema de terapia de presión negativa en herida (TPNH).
La elección se basa en la disponibilidad y experiencia. De primera línea los sistemas de TPNH y en los lugares sin recursos bolsa de Bogotá.
Técnicas para el cierre definitivo de la pared abdominal por CCD
Las mallas biológicas se usan para reforzar el cierre fascial primario, defectos grandes, contaminación bacteriana, comorbilidades o déficit en la cicatrización, y en ocasiones en conjunto con la TPNH, para promover la granulación y el cierre de la piel.
Las mallas sintéticas inabsorbibles en posición sublay como refuerzo al cierre fascial primario en casos no contaminados. La hernia ventral planeada con cierre definitivo en 6-12 meses despues del evento se realiza en contaminación grave o persistente de la cavidad, portadores de fístula enteroatmosférica o pacientes críticos prolongados.
Indicaciones para el cierre definitivo de la pared abdominal por CCD
Tan pronto como sea posible con la técnica más apropiada (cierre cutáneo y fascial primario; separación de componentes, rotación o interposición de colgajos libres o pediculados).
¿Cuando solicitar ureterograma retrogrado en el trauma de abdomen?
Indispensable cuando no puede orinar, requiere estabilizador pélvico o tiene cualquier dato sugerente de trauma ureteral.
