Trauma Craniencefálico Flashcards
Qual o tipo mais comum de trauma?
Trauma cranioencefálico
V ou F? 90% das mortes em atendimento pré-hospitalar se devem a lesões cerebrais
Verdadeiro
V ou F? 50% das mortes em atendimento pré-hospitalar se devem a lesões cerebrais
Falso.
90% das mortes em atendimento pré-hospitalar se devem a lesões cerebrais
Qual o valor normal da PIC?
10 mmHg
Um paciente do sexxo feminino, 25 anos, chega ao atendimento de urgência e emergência com frequência cardíaca de 127 bpm, frequência respiratória de 8 ipm e PIC de 10mmHg. A equipe o classificou como taquicardico, bradipneico e com PIC reduzida. Você confirma essa classificação?
Não.
O paciente realmente está taquicárdico, já que a frequência normal varia entre 60 e 100
O paciente realmente estava bradipneico, já que a frequência respiratória de adultos varia entre 12 e 20 ipm.
Porém, o paciente apresenta PIC normal, já que 10mmHg é justamente a PIC esperada em pacientes.
Qual a variação da frequência cardíaca (de pulso), da pressão arterial sistólica e da diastólica consideradas normais em indivíduos adultos saudáveis?
Frequência cardíaca (pulso): entre 60 e 90 bpm. Pressão arterial Sistólica: entre 100 e 140 mmHg e diastólica entre 60 e 90 mmHg.
Quais são as 4 categorias que dividem o conteúdo craniano, segundo a Doutrina Monroe Kellie?
- massa encefálica
- liquor
- sangue arterial
- sangue venoso
Em caso de aumento da PIC, segundo a Doutrina Monroe Kellie, qual é o mecanismo compensatório inicial?
Expulsão de LCR e de sangue venoso
V ou F? A partir do momento em que alguma coisa começa a aumentar o volume dentro do crânio, a compensação é feita comprimindo o sangue venoso
e o LCR para fora, de modo a manter o volume constante e a PIC normal.
Verdadeiro
V ou F? A partir do momento em que alguma coisa começa a aumentar o volume dentro do crânio, a compensação é feita comprimindo o sangue arterial e o LCR para fora, de modo a manter o volume constante e a PIC normal
Falso.
Sangue venoso e liquor que são expulsos, não sangue arterial
A herniação da massa cefálica ocorre em decorrência da hipertensão intracraniana e apresenta uma tríade específica de sinais e sintomas que nos permite identificar. Qual é essa tríade?
Tríade de Cushing:
- bradicardia
- hipertensão arterial
- alteração do ritmo respiratório
A ___________ traz os sinais e sintomas característicos do aumento da PIC
Tríade de Cushing
Quais são os sinais da tríade de Cushing?
- bradicardia
- hipertensão arterial
- alteração do ritmo respiratório
Paciente do sexo feminino, 20 anos, chega na emergência com vítima de acidente automobilístico. Seus sinais vitais são: 43 bpm, 10 ipm, PA 160mmHg. A equipe, ao avaliar o Glasgow, obteve pontuação 5. Tendo em vista esse quadro, qual o possível diagnóstico e por que?
A paciente, tendo passado pela tentativa de desobstrução de vias aéreas e de manutenção da correta ventilação, e não apresentando melhora na respiração nem na pontuação de Glasgow, nos permite pensar em lesão encefálica.
O caso traz a Tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e alteração do ritmo respiratório), que é característico de aumento da PIC
O grande objetivo da equipe médica no atendimento inicial ao paciente com TCE é aumentar o FSC (fluxo sanguíneo cerebral), a partir da diminuição da PIC, mantendo uma PAM (pressão arterial média) normal, oxigenação normal e normocapnia. Você concorda ou discorda dessa afirmação? Justifique
Concordo.
Essa é a prioridade da equipe no intuito de evitar a ocorrência de lesões cerebrais secundárias decorrentes de hipóxia, hipotensão e hiper ou hipocania
Quais são as classificações que podemos utilizar para o TCE?
- leve (13 a 15)
- moderado (9 a 12)
- grave (3 a 8)
Descreva a Escala de Goma Glasgow
RESPOSTA OCULAR 4- olhos abertos 3- abre com comando 2- abre com estímulo pressórico 1- sem resposta
RESPOSTA VERBAL 5- conversa normalmente (orientado) 4- confusão na história (confuso) 3- palavras soltas 2- sons/gemidos 1- sem resposta
RESPOSTA MOTORA 6- obedece a comandos 5- localiza o estímulo pressórico 4- retirada sem localizar 3- flexão anormal (decorticação) 2- extensão (descerebração) 1- sem resposta
Como podemos classificar um TCE de acordo com a sua morfologia?
- fraturas
- lesões intracranianas
Quais são os sinais específicos de fratura de base de crânio?
- sinal de guaxinim
- sinal de battle
- otorreia ou rinorreia
- paralisia facial e surdez (decorrente de disfunção de NC VII e VIII)
- > esses são os nervos facial e vestibulococlear
Paciente vítima de TCE chega à emergência e notamos lesão de nervos facial e vestibulococlear. Quais são esses pares cranianos, como podemos identificar essa lesão e qual o provável diagnóstico desse paciente?
Facial -> sétimo
Vestibulococlear -> oitavo
Podemos identificar essa lesão por paralisia facial e surdez
Esses sinais, associados a otorreia ou rinorreia e sinais de guaxinim ou de battle podem indicar fratura de base de crânio
Quando está indicada uma angio TC em pacientes vítimas de TCE?
Naqueles pacientes em que as fraturas de base de crânio atravessam canais carotídeos, já que podem lesar vasos muito importantes
Fraturas cranianas que atravessam os canais carotídeos são preocupantes. Por que? Qual exame é indicado nesses casos?
É preocupante devido à possibilidade de lesão de importantes vasos sanguíneos.
Nesses casos, é indicada a angio TC
A lesões intracranianas podem ser…?
Difusas ou focais
Acidentes de alto impacto ou desaceleração geralmente causam que tipo de lesão do sistema nervoso?
Lesões intracranianas difusas, que geralmente são geradas por hipóxia ou isquemia
Hipóxia ou isquemia geram que tipo de lesão intracraniana?
Lesão difusa
Pacientes vítimas de TCE com deficit neurológico não focal e perda de consciência geralmente apresentam que tipo de lesão intracraniana?
Lesão difusa
Quais são os sinais sugestivos de lesão intracraniana difusa que podemos perceber em uma lesão de crânio?
- inchaço
- perda da distinção entre cinza e branco
- hemorragias pontilhadas entre as substâncias branca e cinzenta
V ou F? Lesões focais são os hematomas que podem aparecer
Verdadeiro
V ou F? Lesões difusas são os hematomas que podem aparecer
Falso.
As lesões focais que são os hematomas
Qual a epidemiologia do hematoma epidural?
É raro: apena 0,5% dos pacientes com TCE
Qual o aspecto do hematoma epidural na tomografia?
Biconvexo (limão siciliano)
O aspecto de lâmina biconvexa é indicativo de hematoma ___
Epidural
O hematoma epidural, normalmente, advém de que tipo de sangramento e de que vaso?
Geralmente é um sangramento arterial advindo da artéria Meníngea Média
Explique, utilizando a anatomia, por que o hematoma epidural tem formato de lâmina biconvexa
Isso ocorre porque ele é decorrente de sangramento da Artéria Meníngea Média. Essa é uma artéria que passa por dentro da dura máter. Quando ocorre extravasamento sanguíneo, esse volume “empurra” a dura para o lado oposto ao crânio
O intervalo lúcido é comum em que tipo de lesão cerebral?
Uma lesão intracraniana do tipo focal, mais especificamente o hematoma epidural
Qual a epidemiologia do hematoma subdural?
Mais comum: cerca de 30% dos casos de TCE
Qual o formato na TC de um hematoma subdural?
Côncavo-convexo (banana)
Um sangramento no formato concavo-convexo na TC representa que tipo de hematoma?
Hematoma subdural
Qual a causa do hematoma subdural?
Ruptura de pequenos vasos superficiais ou vasos ponte do córtex cerebral
No hematoma subdural, o sangue se acumula no espaço ______
Subaracnoide
V ou F? A ruptura de pequenos vasos superficiais ou vasos ponte do córtex cerebral geram hematoma subdural
Verdadeiro
V ou F? A ruptura de pequenos vasos superficiais ou vasos ponte do córtex cerebral geram hematoma epidural
Falso.
Essa é a causa do hematoma subdural.
O hematoma epidural é causado por um sangramento da artéria Meníngea Média, que acaba empurrando a dura máter, afastando-a do crânio e formando a lâmina biconvexa (limão)
O hematoma subdural é preocupante pois geralmente apresenta uma outra lesão concomitante. Qual é essa lesão?
Lesão parenquimatosa cerebral
Qual a epidemiologia de uma contusão cerebral e geralmente ocorre em quais lobos?
20-30%
Lobos frontal e temporal
V ou F? A contusão cerebral ocorre em cerca de 20-30% dos pacientes com TCE
Verdadeiro
V ou F? A contusão cerebral ocorre em cerca de 40-50% dos pacientes com TCE
Falso
20-30%
V ou F? A contusão cerebral é mais comum nos lobos frontal e temporal
Verdadeiro
V ou F? A contusão cerebral é mais comum nos lobos frontal e occiptal
Falso.
Geralmente frontal e temporal
Frente a um paciente com contusão cerebral, qual cuidado nós devemos tomar, falando em exames?
Devemos realizar TC’s repetidas dentro das primeiras 24 horas, visto que cerca de 20% das contusões acabam progredindo, dentro de horas ou dias, para um hematoma intracraniano que requer intervenção cirúrgica
Quais são as medidas ideais para o oxímetro de pulso e o capnógrafo indicarem?
Oxímetro > 98%
Capnógrafo em torno de 35mmHg
Em quais casos de TCE a hiperventilação é indicada?
Somente nos casos de TCE severo em que o paciente apresente sinais agudos de deterioração neurológica e de herniação
V ou F? Hipotensão não costuma ser decorrente de TCE
Verdadeiro.
Qual a PA ideal para os pacientes de diferentes idades?
15-49 anos -> >= 110 mmHg
50-69 anos -> >= 100mmHg
70–anos -> >=110mmHg
Quais são os 3 parâmetros que devemos analisar no D, a procura de disfunção neurológica?
- glasgow
- reação pupilar
- deficit neurologico focal
Quais são os testes de reflexos neurológicos que devem ser feitos somente após afastada a suspeita de TRM?
- resposta calórica (óculo-vestibular)
- reflexo corneal
- movimento de olho de boneca (óculo-cefálico)
V ou F? Os testes de resposta calórica, reflexo corneal e movimento de olho de boneca são testes neurológicos que devem ser feitos somente após o afastamento da suspeita de TRM
Verdadeiro
V ou F? Os testes de resposta calórica, reflexo corneal e movimento de olho de boneca são testes neurológicos imprescindíveis que devem ser priorizados na etapa B do atendimento
Falso.
Esses são testes que devem ser feitos somente após o afastamento da suspeita de TRM, e devem ter acompanhamento de neurocirurgião
V ou F? Um paciente que acabou de sofrer um ataque epiléptico provavelmente apresentará exames neurológicos não tao confiáveis
Verdadeiro
V ou F? Ataque epiléptico recente não é um fator que atrapalhe substancialmente o exame neurológico durante a etapa D. Somente sedação e drogas afetam.
Falso.
O paciente que acabou de sofrer um ataque epléptico não tem oferece exame neurológico confiável
Quais são as drogas anestésicas, analgésicas e sedativas que podem ser utilizadas no atendimento ao traumatizado e quais são os seus antagonistas?
narcóticos -> antagonista: naloxona
benzodiazepínicos -> antagonista: flumazenil
V ou F? A avaliação secundária de um paciente com TCE é basicamente para buscar deterioração neurológica
Verdadeiro
Pupila dilatada e com perda de resposta à luz é um sinal inicial de ________
Herniação do lobo temporal
V ou F? Pupila dilatada e com perda de resposta à luz é um sinal inicial de herniação do lobo temporal
Verdadeiro
V ou F? Pupila dilatada e com perda de resposta à luz é um sinal tardio de herniação do lobo temporal
Falso.
É um sinal inicial
V ou F? Pupila dilatada e com perda de resposta à luz é um sinal inicial de herniação do lobo frontal
Falso
Lobo temporal
Quais são as indicações para realização de uma TC de crânio?
- GCS < 15 por 2h após o trauma
- fratura exposta ou com afundamento
- sinais de fratura de base de crânio
- > 2 episódios de vômito
- idade maior que 65 anos
- uso de anticoagulante
- perda de consciência por mais de 5 minutos
- amnésia retrógrada por mais de 30 minutos
Em quais casos de TCE precisaremos fazer reavaliações com TC’s dentro das primeiras 24 horas?
- contusão intracraniana
- idade maior que 65 anos
- uso de anticoagulante
- HIC (hipertensão intracraniana)
V ou F? Um desvio da linha média maior ou igual a 5 mm requer cirurgia para evacuar coágulo ou a contusão causadora
Verdadeiro
V ou F? Um desvio da linha média maior ou igual a 10 mm requer cirurgia para evacuar coágulo ou a contusão causadora
Falso
O parâmetro é de 5 mm
V ou F? Paciente com TCE moderado, classificado como 14 na Escala Glasgow necessita de internamento
Verdadeiro.
Todo paciente com pontuação <15 necessita de internamento
V ou F? Paciente com TCE moderado, classificado como 14 na Escala Glasgow não necessita de internamento
Falso.
Todo paciente com pontuação <15 necessita de treinamento
V ou F? Nas primeiras 24 horas de um paciente inicialmente neurológico que recebeu alta, ele não deve utilizar aspirinas
Verdadeiro
V ou F? As primeiras 24 horas de um paciente inicialmente neurológico que recebeu alta são cruciais e ele deve ser avaliado por alguém responsável durante esse período. Alguns medicamentos devem ser evitados, como sedativos ou analgésicos mais fortes que acetaminofeno. Entretanto, aspirinas são permitidas
Falso.
Tudo certo, exceto a aspirina
Aspirinas não devem ser utilizados pelo paciente nas primeiras 24 horas pós trauma
V ou F? Fluidos hipotônicos ou com glicose são prejudiciais a pacientes com TCE e devem ser evitados
Verdadeiro
V ou F? A hiponatremia está associada a edema cerebral e por isso deve ser evitada
Verdadeiro
Por que a hiponatremia pode ser perigosa em doentes vítimas de TCE?
Pois a hiponatremia está associada a edema cerebral
Qual o parâmetro da hipercapnia?
PaCO2 > 45 mmHg
Por que a hipercapnia em pacientes vítimas de TCE pode ser perigosa?
Pois a hipercapnia promove a vasodilatação e, consequentemente, o aumento do fluxo sanguíneo e o aumento da PIC
Como podemos prevenir a hipercapnia em doentes vítimas de TCE e quais os cuidados que devemos ter frente a esse quadro?
Para evitar/solucionar a hipercapnia, podemos promover hiperventilação, gerando vasoconstricção o que, falando em caixa craniana, reduz a pressão, já que promove redução do fluxo sanguíneo para o local.
Porém, devemos tomar cuidado justamente com essa redução de fluxo, já que pode causar mais lesão encefálica, proveniente de isquemia
O manitol deve ser aplicado em quais pacientes?
Manitol é um medicamento que promove a redução da PIC que deve ser aplicado somente em pacientes euvolêmicos. Isso porque é um medicamento diurético, portanto, sua aplicação em pacientes hipotensos acentua ainda mais o quadro clínico da hipotensão, podendo causar isquemia cerebral
Doente vítima de acidente automobilístico chega ao pronto atendimento com bradicardia, alteração do ritmo respiratório e hipotensão, com pele já fria e úmida. A equipe reconhece midríase e, numa tentativa de reverter a herniação cerebral decorrente de aumento da PIC, o medica com manitol. Você concorda com essa atitude?
Não.
O paciente chegou hipotenso com pele fria e úmida e bradicardico, sinais tardios de choque.
O manitol, por ser um medicamento diurético, promove aumento dessa hipotensão, o que seria devastador para o quadro clínico geral do paciente
Nesse caso, seria preferível a utilização de solução salina hipertônica, que promove a redução da PIC, sem ter efeito diurético
Como administramos o manitol?
Em forma de bolus (1g/kg) e de maneira rápida (5 minutos)
Qual a semelhança e a diferença entre manitol e solução salina hipertônica?
Ambos promovem a redução da PIC
O manitol é diurético, enquanto a solução salina hipertônica não é
V ou F? Os barbitúricos são prioridade de medicamento para redução da PIC
Falso.
Os barbitúricos são utilizados quando o paciente é refratário às outras opções
Quando utilizamos barbitúricos?
Utilizamos no intuito de reduzir a PIC daqueles pacientes que foram refratários à outras opções de medicamentos
Quais são as contraindicações para utilização de barbitúricos?
- hipotensão ou hipovolemia
- durante o processo de ressuscitação
- lesões incompatíveis com a vida (os barbitúricos poderiam retardar o protocolo de morte cerebral)
Qual a epidemiologia da epilepsia em pacientes pós-traumáticos?
Ocorre em cerca de 5% dos pacientes com TCE fechado
Ocorre em cerca de 15% dos pacientes com TCE grave
V ou F? A utilização de anticonvulsivantes deve ser realizada somente quando houver real necessidade, já que esses medicamentos atrapalham a recuperação do cérebro
Verdadeiro
V ou F? A utilização de anticonvulsivantes como maneira profilática é interessante em pacientes vítimas de TCE grave, já que cerca de 15% desses pacientes apresentam epilepsia pós-traumática
Falso.
A utilização antecipada de anticonvulsivantes não impede o paciente de apresentar um quadro convulsivo.
Além disso, esses medicamentos podem atrapalhar a recuperação do cérebro.
Portanto, devem ser utilizados somente quando houver real necessidade
Quais são os anticonvulsivantes que podem ser utilizados no trauma?
- fenitoína
- fosfenitoína
Quando utilizamos diazepam ou clonazepam em conjunto com a fenitoína para parada de convulsões pós-traumáticas?
Utilizamos nos pacientes que apresentam convulsões prolongadas, e mantemos o conjunto até que elas cessem
Como devemos administrar anticonvulsivantes em pacientes vítimas de TCE?
Dose inicial -> 1g por via intravenosa a uma velocidade > 50mg/min
Manutenção -> 100mg/8h
Quais são os sinais que nos levam a pensar em morte cerebral?
- GCS = 3
- ausência de esforço ventilatório espontâneo no teste de apneia
- reflexos de tronco cerebrais ausentes
- pupilas não reativas
- ausência de fatores de confusão (drogas)
Quais são os exames que podemos fazer para confirmar o diagnóstico de morte cerebral?
- arteriografia cerebral
- eletroencefalograma
- estudo de fluxo sanguíneo cerebral
