Trastornos de la vía biliar Flashcards
Definición de colelitiasis
Presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar.
Clasificación de los litos (vesícula) y factores de riesgo
- Colesterol (principales): >40 años, mujeres, dieta alta en grasa, obesidad, fármacos (clofibrato, nitrofurantoina, ceftriaxona y somatostatina), estrógenos (>50ug, embarazo, anticonceptivos), pérdida de sales biliares (la resección ileal disminuye su reabsorción), NPT, enfermedades (cirrosis, DM, Crohn, dislipidemias y hemolisis) fibrosis quística y ayuno prolongado.
- Pigmento negro: formados por polímeros amorfos de bilirrubina, se asocian a cirrosis alcohólica, estados hemolíticos, edad avanzada y uso de NPT.
- Pigmento marrón: se pueden formar en cualquier parte de la vía biliar y se asocian a infecciones biliares de repetición, principalmente por E. coli, A. lumbricoides, Opisthorchis sinensis.
- Mixtos
Factores de riesgo y protectores de la colelitiasis
Factores de riesgo: trastornos hemolíticos, litos de >2.5cm y obesidad mórbida. El principal factor de riesgo para formación de litos es la obesidad.
Factores protectores: actividad física, alimentación sana, control de obesidad y no usar tratamientos hormonales en el climaterio. La colecistectomía es la cirugía mayor más común.
Concepto de cólico biliar y características
Dolor presentado por colelitiasis sintomática o colecistitis crónica, y es:
Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, 1 hora después de una ingesta copiosa que puede irradiar a espalda u hombro derecho, puede durar de 20 minutos a 4 horas, hasta 24 horas (si no remite se denomina colecistitis aguda o crónica agudizada). Puede haber náuseas, vómito y fiebre.
Diagnóstico de colelitiasis
Estudio de elección: USG (S 98%)
- Rx: solo se ven los litos calcificados.
- Fiebre y sospecha de infección: hemocultivo y cultivos.
Tratamiento de colelitiasis sintomática
- De elección: colecistectomía laparoscópica
- Otros: disolución de ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico y quenodesoxicólico) y colecistostomía percutánea.
Definición de colecistitis litiásica agudizada
Inflamación de la vesícula biliar secundaria a litos y menos frecuentemente por lodo biliar.
Causas de colecistitis litiásica agudizada
Se debe a la impactación de un lito (<6h) en el cístico causando edema e inflamación aguda con infección secundaria. <10-14% tiene factores no obstructivos como cirugía, trauma, ingreso prolongado en UCI, CPRE, infección, quemaduras o NPT.
Cuadro clínico de la colecistitis litiásica agudizada
Pueden tener antecedentes de dolor o ser el dato inicial, inicia por la ingesta de colecistocinéticos. Presenta el dolor típico del cólico biliar, signo de Murphy, la ictericia no es común (solo en colecistopancreatitis o síndrome de Mirizzi).
Cuadro clínico de la colecistitis litiásica agudizada complicada
Vesícula palpable, fiebre >39°C, calosfríos e inestabilidad hemodinámica
Diagnostico de colecistitis litiásica agudizada
Clínico confirmado con estudios de imagen (USG).
Confirmar el diagnóstico: signo o síntoma local + signo sistémico + estudio de imagen con hallazgos positivos
Estudios de imagen para diagnóstico de colecistitis litiásica agudizada
1 USG (1ra elección
2 Escintografía o gammagrafia vesicular: EF y USG no son concluyentes
3 TAC o RM: útiles en caso de difícil diagnóstico
Hallazgos ultrasonográficos confirmatorios de colecistitis litiásica aguda
Pared de >5mm, alargamiento vesicular (8x4cm), Murphy sonográfico positivo, lito enclavado en el cístico, imagen en doble riel (neumobilia), líquido perivesicular, ecos intramurales.
Hallazgos en gammagrafía biliar confirmatorios de colecistitis
Signo de RIM: aumento de radioactividad alrededor de a vesícula
Tratamiento de la colecistitis aguda
Envió a 2º nivel.
Reposo intestinal, hidratación IV, analgesia con indometacina (meperidina en caso de que sea intenso) y antibióticos.
Algunos tienen desimpactación espontánea con tx conservador
Tx definitivo: colecistectomía laparoscópica temprana 4-7 días despues del cuadro agudo para las colecistitis grado I y II, o de forma tardía 2-3 semanas después.
Clasificación de la colecistitis litiásica agudizada por gravedad
- Grado I (leve): paciente sano sin disfunción orgánica, solo con cambios inflamatorios leves.
- Tx: esquema un antibiótico, colecistectomía laparoscópica temprana
- Grado II (moderada): colecistitis asociada a:
o Leucocitosis >18,000
o Masa palpable en hipocondrio derecho
o >72 horas de evolución
o Inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivesicular o hepático, gangrena o enfisema). - Tx: esquema dos antibióticos, colecistectomía laparoscópica temprana
- Grado III (grave): colecistitis con cualquier disfunción orgánica ya sea cardiovascular (hipotensión que requiere aminas), neurológica (disminución de conciencia), renal (oliguria o Cr >2mg/dL), respiratoria (Kirby <300), hepática (INR >1.5) o hematológica (plaquetas <100,000).
- Tx: manejo urgente de falla orgánica, inflamación local, drenaje vesicular. Colecistectomía laparoscópica se realizará cuando las condiciones generales del paciente mejoren.
Antibióticos usados en colecistitis aguda
Grados I: 1 fármaco, quinolonas, cefalosporinas o penicilinas de amplio espectro
Grado II: 2 fármacos, penicilinas de amplio espectro (ampicilina + sulbactam) + cefalosporinas 2G
Grado III: 2 fármacos, Cefalosporinas de 3-4G, monobactamicos (aztrionam) y/o metronidazol (sospecha de anaerobios).
Frecuencia de la colecistitis acalculosa
5-10% de las colecistectomías, se presenta en adultos mayores o pacientes críticos, común en VIH con CD4 <200.
Causas de la colecistitis acalculosa
Isquemia, infección (E. Coli, K pneumoniae)(CMV y cryptosporidium en pacientes con VIH y CD4+ <200), daño químico u obstrucción del cístico
Cuadro clínico de la colecistitis acalculosa
No críticos: cuadro similar a la litiásica.
Críticos: fiebre, leucocitosis y defensa abdominal.
Tienen más riesgo de complicaciones (perforación y gangrena).
Tratamiento de la colecistitis acalculosa
Colecistectomía percutánea o colecistectomía urgente.
Alternativas: colecistectomía percutánea y descompresión por CPRE.
Definición de coledocolitiasis
Obstrucción de la vía biliar común, generalmente de forma crónica e incompleta.
Etiología de la coledocolitiasis
Los litos presentes en la vía biliar común pueden ser de dos tipos:
- Secundarios/residuales: migrados desde la vesícula
- Primarios/recurrentes: formados en el colédoco, son friables, blandos, redondeados y amarillo-marrón, se considera posterior a 2 años de una colecistectomía.
Cuadro clínico de la coledocolitiasis
Dolor típico en el cuadrante superior derecho, ictericia intermitente, coluria y acolia.
Diagnostico de coledocolitiasis
- Estudio inicial: USG abdominal, reporta dilatación >6mm, presenta litos en colédoco y perdida de la relación porta/vía biliar.
- Estudio de elección: colangiopancreatografía por RM.
- Gold estándar: CPRE.
Tratamiento de la coledocolitiasis
CPRE.
En caso de no contar con CPRE: descompresión quirúrgica abierta de la vía biliar.
Definición de colangitis
Infección de la vía biliar causada por obstrucción del conducto biliar común, produciendo estasis biliar, proliferación bacteriana e infección ascendente
Etiología de la colangitis
Secundaria a coledocolitiasis (>50%), estenosis benigna PO (del stent) y tumores de la vía biliar y periampulares. Otras causas son quistes congénitos del colédoco o infección por colédoco (paracito C. sinensis).
E. coli es el más aislado y el anaerobio más frecuente es el B. fragilis. Pacientes con SIDA CMV y Cryptosporidium.
Cuadro clínico de la colangitis
- Triada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho, fiebre con escalofríos intermitente e ictericia, esta en el 50-80% de los casos.
- Pentada de Reynolds: se agrega hipotensión y alteración del estado de alerta, indica colangitis supurativa aguda o colangitis aguda tóxica y aumenta la mortalidad al 70%.
Complicaciones de la colangitis
Las complicaciones locales y sistémicas incluyen bacteriemia, sepsis, pancreatitis y formación de abscesos hepáticos.
Diagnostico de colangitis
- Estudio inicial: USG abdominal
- Estudio de elección: colangiopancreatografía por RM.
- Gold estándar: CPRE.
- 50% tiene cultivos positivos para E. coli y K. pneumoniae.
Tratamiento de la colangitis
Descompresión biliar y antibióticos.
Descompresión: CPRE, drenaje biliar externo transhepático o quirúrgico abierta
Antibióticos: penicilinas con antibetalactamasas (Pipe/Tazo) y cefalosporinas 3G o 4G (ceftriaxona, cefepime).
Definición de síndrome de Mirizzi
Fistula entre la vesícula y parte de la vía biliar secundaria a un lito
Clasificación del síndrome de Mirizzi
o Tipo I: compresión extrínseca del conducto biliar por cálculo impactado en el cístico o infundíbulo vesicular.
o Tipo II: erosión con fistula colecistobiliar o colecistocoledociana <1/3 del diámetro del conducto biliar.
o Tipo III: >2/3 de la circunferencia del conducto biliar
o Tipo IV: ocupa la totalidad de la circunferencia de la vía biliar.
o Tipo V: cualquiera de las anteriores + fistula al tracto GI.
¿Qué son las fistulas biliointestinales y a quien afecta más?
Es una complicación de la colelitiasis y del síndrome de Mirizzi y afecta principalmente a mujeres ancianas
Un lito penetra en la pared e intestino adyacente causando íleo biliar (obstrucción mecánica), es la 3ra causa más frecuente de íleo en ancianos después de las adherencias y hernias, suelen ser incompletas.
Sitio más frecuente de fístulas biliointestinales
Duodeno
¿Qué es la tríada de Rigler?
Presencia de lito en intestino, niveles hidroaéreros y neumobilia.
Se observa en radiografía, su presencia debe hacer sospechar de fístula biliointestinal.
