Trastornos de la coagulacion, alteracion de hemostasia primaria y secundaria. Flashcards
Herramienta de valoracion de sangrado ISHT
-Segun el tipo de sangrado
Preguntas claves
-Es una alteracion de la hemostasia primaria ( plaquetas) o secundaria ( factores de coagulacion)
-Es una enfermedad adquirida o hereditaria
Fases de la hemostasia
recordar 3 eventos importantes:
1.Hemostasia primaria:
a) Fase vascular: vasoconstriccion producto de estimulacion del parasimpatico que produce detencion del sangrado. ocurre en minutos.
B) Fase endotelio-plaquetaria: las plaquetas se van a unir a traves de sus receptores al endotelio y al colageno produciendo el tapon hemostatico primario.
2.Hemostasia secundaria:
A) activa la cascada de coagulacion: En paralelo a la fase endotelio-plaquetaria, se activa la cascada de coagulacion donde el obj es transformar la protrombina en trombian y con esta transformar el fibrinogeno a fibrina. ( que formara una malla con las plaquetas que hara un trombo mas permanente)
3.Fibrinolisis:
-Exite para generar un equilibrio, consiste en la destruccionngradual del trombo y recuperacion de la circulacion
-La plasmina degrada el fibrinogeno.
Fx tisular
-Via extrinseca
-Es encargado de la fase de iniciacion cunado se produce una lesion endotelial
-Parte activando el factor IX y luego la via comun
-Luego viene la faase de amplificacion donde las plaquetas se activan y secretan granulos plaquetarios. –> fase de problemas de hemofilia y snagrados mas tardios
-Finalmente llega la fase de propagacion donde se producen mas moleculas de trombina.
Tiempos de coagulacion
TP:
-Tiempo de protrombina
-Mide la activacion de la trombina a traves de la via extrinseca
-Inicia con el Fx tisular.
-El fx tisular actva el Fx VII –> via comun (activacion del Fx X y sus cofactores) –> activando la protrombina a trombina.
-El tiempo normal es de 12 segundos.
TTPK:
-Mide la via intrinseca
-Parte por activacion de factores de contacto con el factor XII que activa XI –> IX –> VIII –> estos + fosfolipidos de membrana y calcio –> activan el X (via comun de intrinseca y extrinseca)
TT:
-Tiempo de trombina
-Evalua via comun.
-Uso poco frecuente
Factores dependientes de Vit K
II, VII, IX,X
Plaquetas e interacciones
Adhesion plaquetaria a traves de receptores de glicoproteinas:
-GPIb/IX/V: Donde se une el factor FvW adherido al endotelio dañado
-GP Iaa/IIa: Se une al colageno expuesto.
^GP IIb/IIIA: Favorece la agregacion plaquetaria por medio del fibrinogeno.
Manifestacion clinica de las alteraciones
Hemostasia primaria:
-Respuesta inmediata
-Sitios de hemorragia: superficial, piel , mucosas y GI
-Examen fisico: petequias, equismosis, epistaxis
-historia fam: ausente excepto en Von Willebrand
-Respuesta a terapia: Inmediata, meddidas locales.
Hemostasia secundaria:
-Tardia ( 1 a 2 dias)
-Sitio: profunda: articular, musculos, visceras, retroperitoneo
-Ef: Hematomas, hemartrosis, hematuria
-Historia familiar: Presente
-Respuesta a terapia: terapia sistemica prolongada
Inicio del estudio
-Historia clinica
-Pruebas coagulacion:
–TP, tiempo de tromboplastina parcial activada, recuento de plaquetas.
*toma de muestra:
-Tubo lila
-puncion limpia
-De sitio periferico
-Rapidamente procesada
*la heparina prolonga ttpk y tp
Tiempo de protrombina prolongado
- Uso de AntiVitK ( causa mas frecuente, * algunos DOAC como ribaroxaban tambien prolongan)
- Deficiencia fx VII
-Daño hepatico
-Inhibidor
-Ayuno/desnutricion
TTPK prolongado
Mide la via intrinseca:
-Deficiencia de fx VIII, IX, XI
-Uso de heparina : es una forma de controlar las heparinas estandar en tto anticoagulante. *dabigatran tambien puede alterar
-Hemofilia A y B: moderadas (leves no)
-FVW
-Inhibidores : anticoagulante lupico
-Deficiencia de factores de contacto
-Hemofilia C
Estudio:
-se debe ver si es un deficit o es porque hay un inhibidor:
-Se mezcla el plasma del paciente con plasma normal: si normaliza es porque le falta un factor y hay que medir las actividades de VIII, IX, XI. Si no normaliza entonces pensar en un inhibidor y buscar el anticoagulante lupico (LAC)
TP y TTPK prolongados
-Habla de un problema en la via comun: FX, FV, FII, Fibrinogeno
Por
-Deficit aislado de factores II,V,X
-Hipofibrinogenemia: hereditaria o mas comunmente por DHC
-CID
-Daño heaptico
-Cumarinicos
-Malabsorcion de vitK
Tiempo de trombina alargado
-Uso de heparina
-Inhibidores de la trombina–> dabigatran
-Disfibrinogenemia
-Hipofibrinogenemia (valores <90)
-PDF y peak M pueden inhibir la polimerizacion de fibrina y prolongar el TT
-CID
-MM
-Macroglobulinemia: proliferacion monoclonal y alteracion de la fibrina.
Tiempo de sangria
-No es de rutina, tiene poca validez y sensibilidad.
-VN 6- 8 min
-Patologico >10 min
Causas
-Trombocitopenia
-Alt funcionales
-EVW
Alteraciones del colageno (E. Darlos)
-Vasculopatias
-Uso de AINE
Trastornos plaquetarios
-Trombocitopenias:
–Hereditarias
.Sd de berdnard soullier
–Adquiridas
.Alteracion medular: disminucion de la produccion
.Auemnto de la destruccion: PTI (Inmune), PTT (no inmune)
.Secuestro esplenico
.Dilucional ( politransfundidos)
-Trombocitopatias
–Hereditarias (dx en infancia)
.Defecto en la adhesion: Von Willebrand (adultez), SBS ( receptores colageno)
.Defecto en la agregacion
Tromboastenia de Glanzmann (sin IIB/IIIA)
.Defecto en la secrecion
Sd. de plaquetas gris
.Defecto en receptores de agonistas
–Adquiridas:
.Sd uremico
.Aspirina y AINE
.Sd mieloproliferativos
Trombocitopenia
Evaluacion:
-Tipo de paciente
-Historia: examenes previos, historia familiar, sintomas de infeccion o autoinmunidad, medicamenteos como ac valproico, furosemida, HCT, cloroquina, rifampicina, vancomicina, linezolid.
-Examen fisico: lesiones purpuricas ; visceromedalias, adenopatias
*Pseudotrombocitopenia: se ve por la aglutinacion plaqutaria, >1% de px, a traves de tubo EDTA
Clasificaicon segun tamaño plaquetario:
*Generalmente en niños, en audltos no se ven excepto Sd de Bernard Soullier.
Causas:
-Disminucion de la produccion:
.Infultracion medular tumoral ( leucemia aguda, mieloma, metastasis de prostata o pulmon)
.Mielofibrosis
.Aplasia medular
.Hipoplasia megacariocitica por farmacos ( HTC, estrogenos, vancomicina, linezolid, gemcitabina, cisplatino y OH)
.Infecciones virales
.alateracion de maduracion: deficit B12, mielodisplasia, anemia pernicosa.
-Secuestro esplenico: esplenomegalia tumoral, hipertension pulmonar
-Aumento de la destruccion:
.No inmune: PTT: CID, sepsis, proteiss vasculares, CEC, PTT, ECMO
.Inmune: PTI, drogas, inmune primaria, secundaria, aloinmune
-Perdida y dilucion: transfusion masiva.
Riesgo de hemorragia
->100.000: Ninguno
-50.000-100.000: con truama mayor o cirugia
-20.000-50.000: puede tener sangrado menor espontaneo
-10.000-20.000: sangrado menor
-<10.000: riesgo de sangrado que amenace la vida.
Algoritmo en evaluacion de trombocitopenia
1) Ver si es una pseudotrombocitopenia (EDTA)
2) Presencia de :
a) macroplaquetas: Porque demuestra que hay recambio alto de plaquetas —> pensar: PTI o CID
b)Hemolisis: ver si tiene o no esquistiocitos
-Presentes: Trombocitopenia asociada a anemia hemolitica por microangiopatia (purpura asociada a anemia) –> buscar: CID, PTT, SHU, VIH, Preeclamsia
-Ausente: Sd de evans o hemoglobinuria paroxistica nocturna
c) Alteraciones de serie en formas de bicitopenia o pancitopenias: Demuestra alteraciones MO –> orienta a leucemia o sd mielodisplasico.
PTI
-Purpura trombocitopenico inmune
-Causa mas frecuente de trombocitopenia aislada
-Recuento plaquetario <100.000
-principalmente en mujeres
-Distribucion bimodal: 20/40 y >50
-Dx de exclusion
-Idiopatico o secundario.
FP:Presencia de anticuerpos contra la membrana de las plaquetas. destruccion prematira por autoanticuerpo isotipo IgG en al memb plaquetaria contra IIB/IIIA Y Ib/IX, estas plaquetas seran fagocitadas por bazo y un poco higado.
-LT CD8+ genera citotoxicidad directa
-Genera apoptosis de megacariocitos
pronostico:
-1/3 remision con tto en adultos, niñpos remision espontanea
-10% puede desarrollar una enfermedad autoinmne.
Examenes:
-Autoinmune: ANA, antiDNA, ENA, C3,C4 (descartar otras autoinmune)
-Estudio antifosfolipidos
-VIH
-Perfil tiroideo :Hiper o hipo pueden manifestarse con PTI secundario
-Saño hepatico: VHB, VHC
-Descartar sd linfoproliferativo (LLC muy frecuente)
-Descartar Oh o drogas
-Mimetismo molecular con H pylori
-Eco abdominal
-anticuerpos antiplaquetarios: poco sensible-
TTO: Bloquear respuesta inmune:
-1º linea: Esteroides (prednisona1MG/KG/3semanas y luego bajar o dexa 40mg por 4d cada 2 semanas por 3 ciclos, se ve el efecto en 7 dias hasta 2 A 3 SEM) ; IVIG *(gammaglobulina iv) para PTI grave <10.000 plaquetas y mucho sangrado.
*Realizar mielograma cuando fracasa primera linea ( tambien en >60a, antes de esplenectomia, recaida post remicion)
-2º linea: no responde a corticoides: Agonistas plaquetarios de la TPO (Romiplostim o eltrombopag) ; Anticuerpo monoclonal anti CD20 (Rituximab); Esplenectomia
3ºlinea: Inmunosupersores ( microfenolato, ciclofosfamida, azatioprina),; danazol; fosfamatinib
*Recomendaciones tto: RP <30.000 ; mantener > 50.00 si tiene HTA, usa anticoagul, AINE, angiodisplasia.
PTI secundario
PTI secundario a patologias:
-LES hasta 1/3 casos
-Tiroiditis hashimoto, enf graves
-Miastenia gravis
-Enf inflamatorias: colitis ulcerosa, crohn, cirrosis biliar primaria,
-Linfomas: LLC, LNH
-Infecciosas: VIH (40% de los apcientes en etapa avanzada con <200cd4), VHC, H pylori, otros(VEB, CTM,Mycoplasma).
-Farmacos
-HCT
-Sales de oro
-Rifampicina
-Metildopa
-Heparina
-Furosemida
-ATB: Ceftriaxona, linezolid, vancomicina
-Carbamazepina y aspirina.
PTT
-Purpura trombocitopenica trombotica
-Caracterizada por trombocitopenia en contexto de anemia hemolitica microangiopatica
-Alta mortalidad 90% sin tto–> es una emergencia hematologica.
TTO
-TTO 1º linea: Plasmaferesis ( no esperar a tener la pentada )
-Evitar transfusion de plaquetas–> favorece microtrombos
-otras opcioens: corticoides, rituximab, inmunoglobulina IV, Caplacixumab
*Hacer seguimiento diario con recuento plaquetario y LDH, hacer plasmaferesis todos los dias hasta que LDH vaya bajando.
PENTADA:
1.Trombocitopenia
2.Falla renal
3.Compromiso de SNC
4.Fiebre
5.Anemia hemolitica microangiopatica.
FP:
-No hay AMALST14 que lo que hace es cortar al factor Von Willebrand evitando que circule activo –> microtrombosis
-Suele darse por defecto adquirido con produccion de autoanticuerpos contra ADAMSTS13.
PLASMIC score –> sospecha ptt
PLASMIC score
-Recuento plaquetario <30x10/L
-Creatinina <2.26
-Hemolisis index +
-INE <1.5
-Sin cancer activo
-Sin transplante de orgfano solido o HSC
1 punto cada uno, a mayor mas riesgo ( 6-7)
Causas de anemias hemoliticas microangiopaticas
-SHU
-PTT primario o idiopatico
-PTT secundario
-CID
-Infeccion
-Relacionada con el embarazo
-Esclerodermia
-LES grave con compromiso de vasculatura pequeña
-HTA maligna
*La primera sospecha ante esto deberia ser un PTT o en su defecto un CID
Disfuncion plaquetaria
-Desorden cualitativo
-Recuento plaquetario normal ( ex sd bernard soullier–> trombocitopenia(
-Hereditarios :
a) Superficie: Sd bernad S. / trombastenia de glazman
b) estructurales
c) deposito: plaqueta gris, deficit franulos delta
d) señales transduccion: enzimas
e) actividad procoagulante: sd scott, sbs, etc.
Sd bernard soullier
-Defecto del receptor GP 1b/IX
-Sangrado mucoso grave
-Autosomico recesivo
-Asociado a trombocitopenia leve (90-100 mil plaquetas( –> son macroplaquetas
-Manejo: Transfusion de plaquetas , anticonceptivos ( menos sangrados) ya cido tranexamico, FVII recombinante.
-Citometria: GP42B negativo, cuando se trnasfunde GP42B y CD61 expresados
Tromboastenia de Glanzmann
-Autosomico recesivo
-Defecto GP IIB/IIIA
-Falla en pruebas de coagulacion
-Sangrado mucoso variable
-Manejo: Transfusion de plaquetas, apoyo anticonceptivo y acido tranexamico.
-Citometria de flujo: CD41 y CD61 negativos, CD42 positivo
Trombocitopatias adquiridas
Por:
-Uremia
-Cirrosis
-Mieloproliferativos
-Mieloma
-BYpass cardiopulmonar
-Drogas
-OH
-Vasculares
Trombocitopenia uremica
-Prolongacion del tiempo de sangria con creatinina promedio de 11mg/dL
-FP:
TTO:
-HD y peritoneodialisis
-Correcion de la anemia con hematocrito > 30%
-acido tranexamico
-demopresina
-estrogenos conjugados 0.6mg/kg/dia x 5 dias
Trombocitopenias por drogas
-Se ve 7-14 post primera exposicion a un farmaco
La mas comun es asociada a heparina
-Puede ser por: Penicilinas, ceftriaxona, quinina, aunes, anticonvulsivantes (valproico o carbamazepina), sales de oro, crocainamida, heparinas, inhibidores de GP IIBIIIA, abciximab, Clorfenamina. –> NO OLVIDAR: AINES , aspirina, antibioticos.
Purpuras vasculares
-Congenitas: Ehlers danlos, telangiectasias hemorragicas.
-Vasculitis: Henoch Schönlein (es palpable y en el hemograma presenta plaquetas normales, a diferencia de la PTI, que se presenta con lesiones planas y trombocitopenia.), Leucocitoclástica, Enfermedad del Suero:
-Infecciosa: Neisseria, Rickettsia, Exantemas virales.
-Fragilidad capilar: purpura senil , escorbuto, esteroides,
-Embolico: endocarditis
Enfermedad de Von Willebrand
- trastorno de coagulación hereditario más frecuente
-Autosomica dominante
-Gen cromosoma 12
-Funciones del FvW: Función en hemostasia 1ria ( adhesion plaquetaria y agregacion) , Función en hemostasia 2ria ( Transportador y estabilizador del FVIII)
-suele presentarse como un trastorno de la hemostasia primaria
Clasificacion:
-Tipo 1: cuantitativo parcial–> mas frecuente
-Tipo2: cualitativo –> 2N Alteración de unión FVW y FVIII, por lo que disminuye vida media de FVIII (<25%) → FvW normal + FVIII disminuido
/2B aumento afinidad con GPIb, trombocitopenia.
-Tipo 3 : cuantutatuvo total
Factores que aumentan el FvW:
-Estrogenos
-Embarazo
-Infecciones
-Estres
-Flebotomia
-Deporte
-Enf CV
-Edad
Síntomas del sangrado en la Enfermedad de Von Willebrand:
-epistaxis
-Hemorragias mucocutaneas:cavidades oro nasales, menarquia abundante con anemia ferropenica
Estudio inicial:
-Alt hemostasia 1 : Tiempo de sangria y pttk prolongados
-Recuento de plaquetas y tiempo de protrombina normales
(excepto 2b)
-FvW antigenico, FVIII coagulante y cofactor ristocetina disminuido <30
Estudio seugnda linea: clasificacion del tipo
TTO:
-Desmopresina (1 a 2 amp de 15mcg) contraindicada en 2B
-Acido tranexamixo
-concentrados o liofilizados
Alteraciones de la hemostasia secundaria: Hemofilias
Presentacion
-Hematrosis,hematuria, hemorrafias intracerebrales ( con traumatismos leves), hematomas profundis ( hematomas del psoas)
Definicion de hemofilias:
- Defecto congénito de la coagulación ligado al cromosoma X, que altera la hemostasia secundaria
Caracteristicas:
-más frecuente es la de tipo A
tIPOS:
-Hemofilia A: déficit de factor VIII
Hemofilia B: déficit de factor IX
-Hemofilia C: déficit de factor XI, frecuente en un tipo especial de judíos (asquenazí)
Dx:
-TTPA prolongado
-TP normal
Factor Von Willebrand normal
-otros.
Clasificacion segun gravedad :
Hemorragias:
TTO:
-Reemplazo: recombinantes o liofilizadso
-Desmopresina ( A leve)
-Antifibrinooliticos: ac tranexamio
-emecizumab (tipo a)
Hemofilia A
-Tipo de hemofilia más frecuente
-Déficit de factor VIII
-Trastorno hemorrágico recesivo ligado a X, por lo que afecta sólo a hombres., mujer portadora con sintomas menstruales
-Alteracion por Sustitución nucleotídica puntual– mas frcuente
Hemofilia B
-Caracterizada por una deficiente actividad del factor IX
-Es unas 5-6 veces menos frecuente que la hemofilia A
-alteraciones genéticas en hemofilia B:Deleciones, Fenotipo Leyden:
