Trastornos de la coagulacion, alteracion de hemostasia primaria y secundaria.

Question 1

Herramienta de valoracion de sangrado ISHT

Answer 1

-Segun el tipo de sangrado

Question 2

Preguntas claves

Answer 2

-Es una alteracion de la hemostasia primaria ( plaquetas) o secundaria ( factores de coagulacion)

-Es una enfermedad adquirida o hereditaria

Question 3

Fases de la hemostasia

Answer 3

recordar 3 eventos importantes:

1.Hemostasia primaria:
a) Fase vascular: vasoconstriccion producto de estimulacion del parasimpatico que produce detencion del sangrado. ocurre en minutos.
B) Fase endotelio-plaquetaria: las plaquetas se van a unir a traves de sus receptores al endotelio y al colageno produciendo el tapon hemostatico primario.

2.Hemostasia secundaria:
A) activa la cascada de coagulacion: En paralelo a la fase endotelio-plaquetaria, se activa la cascada de coagulacion donde el obj es transformar la protrombina en trombian y con esta transformar el fibrinogeno a fibrina. ( que formara una malla con las plaquetas que hara un trombo mas permanente)

3.Fibrinolisis:
-Exite para generar un equilibrio, consiste en la destruccionngradual del trombo y recuperacion de la circulacion
-La plasmina degrada el fibrinogeno.

Question 4

Fx tisular

Answer 4

-Via extrinseca
-Es encargado de la fase de iniciacion cunado se produce una lesion endotelial
-Parte activando el factor IX y luego la via comun
-Luego viene la faase de amplificacion donde las plaquetas se activan y secretan granulos plaquetarios. –> fase de problemas de hemofilia y snagrados mas tardios
-Finalmente llega la fase de propagacion donde se producen mas moleculas de trombina.

Question 5

Tiempos de coagulacion

Answer 5

TP:
-Tiempo de protrombina
-Mide la activacion de la trombina a traves de la via extrinseca
-Inicia con el Fx tisular.
-El fx tisular actva el Fx VII –> via comun (activacion del Fx X y sus cofactores) –> activando la protrombina a trombina.
-El tiempo normal es de 12 segundos.

TTPK:
-Mide la via intrinseca
-Parte por activacion de factores de contacto con el factor XII que activa XI –> IX –> VIII –> estos + fosfolipidos de membrana y calcio –> activan el X (via comun de intrinseca y extrinseca)

TT:
-Tiempo de trombina
-Evalua via comun.
-Uso poco frecuente

Question 6

Factores dependientes de Vit K

Answer 6

II, VII, IX,X

Question 7

Plaquetas e interacciones

Answer 7

Adhesion plaquetaria a traves de receptores de glicoproteinas:
-GPIb/IX/V: Donde se une el factor FvW adherido al endotelio dañado
-GP Iaa/IIa: Se une al colageno expuesto.

^GP IIb/IIIA: Favorece la agregacion plaquetaria por medio del fibrinogeno.

Question 8

Manifestacion clinica de las alteraciones

Answer 8

Hemostasia primaria:
-Respuesta inmediata
-Sitios de hemorragia: superficial, piel , mucosas y GI
-Examen fisico: petequias, equismosis, epistaxis
-historia fam: ausente excepto en Von Willebrand
-Respuesta a terapia: Inmediata, meddidas locales.

Hemostasia secundaria:
-Tardia ( 1 a 2 dias)
-Sitio: profunda: articular, musculos, visceras, retroperitoneo
-Ef: Hematomas, hemartrosis, hematuria
-Historia familiar: Presente
-Respuesta a terapia: terapia sistemica prolongada

Question 9

Inicio del estudio

Answer 9

-Historia clinica
-Pruebas coagulacion:
–TP, tiempo de tromboplastina parcial activada, recuento de plaquetas.
*toma de muestra:
-Tubo lila
-puncion limpia
-De sitio periferico
-Rapidamente procesada
*la heparina prolonga ttpk y tp

Question 10

Tiempo de protrombina prolongado

Answer 10

• Uso de AntiVitK ( causa mas frecuente, * algunos DOAC como ribaroxaban tambien prolongan)
• Deficiencia fx VII
  -Daño hepatico
  -Inhibidor
  -Ayuno/desnutricion

Question 11

TTPK prolongado

Answer 11

Mide la via intrinseca:
-Deficiencia de fx VIII, IX, XI
-Uso de heparina : es una forma de controlar las heparinas estandar en tto anticoagulante. *dabigatran tambien puede alterar
-Hemofilia A y B: moderadas (leves no)
-FVW
-Inhibidores : anticoagulante lupico
-Deficiencia de factores de contacto
-Hemofilia C

Estudio:
-se debe ver si es un deficit o es porque hay un inhibidor:
-Se mezcla el plasma del paciente con plasma normal: si normaliza es porque le falta un factor y hay que medir las actividades de VIII, IX, XI. Si no normaliza entonces pensar en un inhibidor y buscar el anticoagulante lupico (LAC)

Question 12

TP y TTPK prolongados

Answer 12

-Habla de un problema en la via comun: FX, FV, FII, Fibrinogeno

Por
-Deficit aislado de factores II,V,X
-Hipofibrinogenemia: hereditaria o mas comunmente por DHC
-CID
-Daño heaptico
-Cumarinicos
-Malabsorcion de vitK

Question 13

Tiempo de trombina alargado

Answer 13

-Uso de heparina
-Inhibidores de la trombina–> dabigatran
-Disfibrinogenemia
-Hipofibrinogenemia (valores <90)
-PDF y peak M pueden inhibir la polimerizacion de fibrina y prolongar el TT
-CID
-MM
-Macroglobulinemia: proliferacion monoclonal y alteracion de la fibrina.

Question 14

Tiempo de sangria

Answer 14

-No es de rutina, tiene poca validez y sensibilidad.
-VN 6- 8 min
-Patologico >10 min
Causas
-Trombocitopenia
-Alt funcionales
-EVW
Alteraciones del colageno (E. Darlos)
-Vasculopatias
-Uso de AINE

Question 15

Trastornos plaquetarios

Answer 15

-Trombocitopenias:
–Hereditarias
.Sd de berdnard soullier
–Adquiridas
.Alteracion medular: disminucion de la produccion
.Auemnto de la destruccion: PTI (Inmune), PTT (no inmune)
.Secuestro esplenico
.Dilucional ( politransfundidos)
-Trombocitopatias
–Hereditarias (dx en infancia)
.Defecto en la adhesion: Von Willebrand (adultez), SBS ( receptores colageno)
.Defecto en la agregacion
Tromboastenia de Glanzmann (sin IIB/IIIA)
.Defecto en la secrecion
Sd. de plaquetas gris
.Defecto en receptores de agonistas
–Adquiridas:
.Sd uremico
.Aspirina y AINE
.Sd mieloproliferativos

Question 16

Trombocitopenia

Answer 16

Evaluacion:
-Tipo de paciente
-Historia: examenes previos, historia familiar, sintomas de infeccion o autoinmunidad, medicamenteos como ac valproico, furosemida, HCT, cloroquina, rifampicina, vancomicina, linezolid.
-Examen fisico: lesiones purpuricas ; visceromedalias, adenopatias
*Pseudotrombocitopenia: se ve por la aglutinacion plaqutaria, >1% de px, a traves de tubo EDTA

Clasificaicon segun tamaño plaquetario:

*Generalmente en niños, en audltos no se ven excepto Sd de Bernard Soullier.

Causas:
-Disminucion de la produccion:
.Infultracion medular tumoral ( leucemia aguda, mieloma, metastasis de prostata o pulmon)
.Mielofibrosis
.Aplasia medular
.Hipoplasia megacariocitica por farmacos ( HTC, estrogenos, vancomicina, linezolid, gemcitabina, cisplatino y OH)
.Infecciones virales
.alateracion de maduracion: deficit B12, mielodisplasia, anemia pernicosa.

-Secuestro esplenico: esplenomegalia tumoral, hipertension pulmonar

-Aumento de la destruccion:
.No inmune: PTT: CID, sepsis, proteiss vasculares, CEC, PTT, ECMO
.Inmune: PTI, drogas, inmune primaria, secundaria, aloinmune

-Perdida y dilucion: transfusion masiva.

Question 17

Riesgo de hemorragia

Answer 17

->100.000: Ninguno
-50.000-100.000: con truama mayor o cirugia
-20.000-50.000: puede tener sangrado menor espontaneo
-10.000-20.000: sangrado menor
-<10.000: riesgo de sangrado que amenace la vida.

Question 18

Algoritmo en evaluacion de trombocitopenia

Answer 18

1) Ver si es una pseudotrombocitopenia (EDTA)
2) Presencia de :
a) macroplaquetas: Porque demuestra que hay recambio alto de plaquetas —> pensar: PTI o CID
b)Hemolisis: ver si tiene o no esquistiocitos
-Presentes: Trombocitopenia asociada a anemia hemolitica por microangiopatia (purpura asociada a anemia) –> buscar: CID, PTT, SHU, VIH, Preeclamsia
-Ausente: Sd de evans o hemoglobinuria paroxistica nocturna
c) Alteraciones de serie en formas de bicitopenia o pancitopenias: Demuestra alteraciones MO –> orienta a leucemia o sd mielodisplasico.

Question 19

PTI

Answer 19

-Purpura trombocitopenico inmune
-Causa mas frecuente de trombocitopenia aislada
-Recuento plaquetario <100.000
-principalmente en mujeres
-Distribucion bimodal: 20/40 y >50
-Dx de exclusion
-Idiopatico o secundario.
FP:Presencia de anticuerpos contra la membrana de las plaquetas. destruccion prematira por autoanticuerpo isotipo IgG en al memb plaquetaria contra IIB/IIIA Y Ib/IX, estas plaquetas seran fagocitadas por bazo y un poco higado.
-LT CD8+ genera citotoxicidad directa
-Genera apoptosis de megacariocitos

pronostico:
-1/3 remision con tto en adultos, niñpos remision espontanea
-10% puede desarrollar una enfermedad autoinmne.

Examenes:
-Autoinmune: ANA, antiDNA, ENA, C3,C4 (descartar otras autoinmune)
-Estudio antifosfolipidos
-VIH
-Perfil tiroideo :Hiper o hipo pueden manifestarse con PTI secundario
-Saño hepatico: VHB, VHC
-Descartar sd linfoproliferativo (LLC muy frecuente)
-Descartar Oh o drogas
-Mimetismo molecular con H pylori
-Eco abdominal
-anticuerpos antiplaquetarios: poco sensible-

TTO: Bloquear respuesta inmune:

-1º linea: Esteroides (prednisona1MG/KG/3semanas y luego bajar o dexa 40mg por 4d cada 2 semanas por 3 ciclos, se ve el efecto en 7 dias hasta 2 A 3 SEM) ; IVIG *(gammaglobulina iv) para PTI grave <10.000 plaquetas y mucho sangrado.
*Realizar mielograma cuando fracasa primera linea ( tambien en >60a, antes de esplenectomia, recaida post remicion)
-2º linea: no responde a corticoides: Agonistas plaquetarios de la TPO (Romiplostim o eltrombopag) ; Anticuerpo monoclonal anti CD20 (Rituximab); Esplenectomia

3ºlinea: Inmunosupersores ( microfenolato, ciclofosfamida, azatioprina),; danazol; fosfamatinib

*Recomendaciones tto: RP <30.000 ; mantener > 50.00 si tiene HTA, usa anticoagul, AINE, angiodisplasia.

Question 20

PTI secundario

Answer 20

PTI secundario a patologias:
-LES hasta 1/3 casos
-Tiroiditis hashimoto, enf graves
-Miastenia gravis
-Enf inflamatorias: colitis ulcerosa, crohn, cirrosis biliar primaria,
-Linfomas: LLC, LNH
-Infecciosas: VIH (40% de los apcientes en etapa avanzada con <200cd4), VHC, H pylori, otros(VEB, CTM,Mycoplasma).

-Farmacos
-HCT
-Sales de oro
-Rifampicina
-Metildopa
-Heparina
-Furosemida
-ATB: Ceftriaxona, linezolid, vancomicina
-Carbamazepina y aspirina.

Question 21

PTT

Answer 21

-Purpura trombocitopenica trombotica
-Caracterizada por trombocitopenia en contexto de anemia hemolitica microangiopatica
-Alta mortalidad 90% sin tto–> es una emergencia hematologica.

TTO
-TTO 1º linea: Plasmaferesis ( no esperar a tener la pentada )
-Evitar transfusion de plaquetas–> favorece microtrombos
-otras opcioens: corticoides, rituximab, inmunoglobulina IV, Caplacixumab

*Hacer seguimiento diario con recuento plaquetario y LDH, hacer plasmaferesis todos los dias hasta que LDH vaya bajando.

PENTADA:
1.Trombocitopenia
2.Falla renal
3.Compromiso de SNC
4.Fiebre
5.Anemia hemolitica microangiopatica.

FP:
-No hay AMALST14 que lo que hace es cortar al factor Von Willebrand evitando que circule activo –> microtrombosis
-Suele darse por defecto adquirido con produccion de autoanticuerpos contra ADAMSTS13.

PLASMIC score –> sospecha ptt

Question 22

PLASMIC score

Answer 22

-Recuento plaquetario <30x10/L
-Creatinina <2.26
-Hemolisis index +
-INE <1.5
-Sin cancer activo
-Sin transplante de orgfano solido o HSC
1 punto cada uno, a mayor mas riesgo ( 6-7)

Question 23

Causas de anemias hemoliticas microangiopaticas

Answer 23

-SHU
-PTT primario o idiopatico
-PTT secundario
-CID
-Infeccion
-Relacionada con el embarazo
-Esclerodermia
-LES grave con compromiso de vasculatura pequeña
-HTA maligna

*La primera sospecha ante esto deberia ser un PTT o en su defecto un CID

Question 24

Disfuncion plaquetaria

Answer 24

-Desorden cualitativo
-Recuento plaquetario normal ( ex sd bernard soullier–> trombocitopenia(
-Hereditarios :
a) Superficie: Sd bernad S. / trombastenia de glazman
b) estructurales
c) deposito: plaqueta gris, deficit franulos delta
d) señales transduccion: enzimas
e) actividad procoagulante: sd scott, sbs, etc.

Question 25

Sd bernard soullier

Answer 25

-Defecto del receptor GP 1b/IX
-Sangrado mucoso grave
-Autosomico recesivo
-Asociado a trombocitopenia leve (90-100 mil plaquetas( –> son macroplaquetas
-Manejo: Transfusion de plaquetas , anticonceptivos ( menos sangrados) ya cido tranexamico, FVII recombinante.
-Citometria: GP42B negativo, cuando se trnasfunde GP42B y CD61 expresados

Question 26

Tromboastenia de Glanzmann

Answer 26

-Autosomico recesivo
-Defecto GP IIB/IIIA
-Falla en pruebas de coagulacion
-Sangrado mucoso variable
-Manejo: Transfusion de plaquetas, apoyo anticonceptivo y acido tranexamico.
-Citometria de flujo: CD41 y CD61 negativos, CD42 positivo

Question 27

Trombocitopatias adquiridas

Answer 27

Por:
-Uremia
-Cirrosis
-Mieloproliferativos
-Mieloma
-BYpass cardiopulmonar
-Drogas
-OH
-Vasculares

Question 28

Trombocitopenia uremica

Answer 28

-Prolongacion del tiempo de sangria con creatinina promedio de 11mg/dL
-FP:
TTO:
-HD y peritoneodialisis
-Correcion de la anemia con hematocrito > 30%
-acido tranexamico
-demopresina
-estrogenos conjugados 0.6mg/kg/dia x 5 dias

Question 29

Trombocitopenias por drogas

Answer 29

-Se ve 7-14 post primera exposicion a un farmaco
La mas comun es asociada a heparina
-Puede ser por: Penicilinas, ceftriaxona, quinina, aunes, anticonvulsivantes (valproico o carbamazepina), sales de oro, crocainamida, heparinas, inhibidores de GP IIBIIIA, abciximab, Clorfenamina. –> NO OLVIDAR: AINES , aspirina, antibioticos.

Question 30

Purpuras vasculares

Answer 30

-Congenitas: Ehlers danlos, telangiectasias hemorragicas.
-Vasculitis: Henoch Schönlein (es palpable y en el hemograma presenta plaquetas normales, a diferencia de la PTI, que se presenta con lesiones planas y trombocitopenia.), Leucocitoclástica, Enfermedad del Suero:
-Infecciosa: Neisseria, Rickettsia, Exantemas virales.
-Fragilidad capilar: purpura senil , escorbuto, esteroides,
-Embolico: endocarditis

Question 31

Enfermedad de Von Willebrand

Answer 31

• trastorno de coagulación hereditario más frecuente
  -Autosomica dominante
  -Gen cromosoma 12
  -Funciones del FvW: Función en hemostasia 1ria ( adhesion plaquetaria y agregacion) , Función en hemostasia 2ria ( Transportador y estabilizador del FVIII)
  -suele presentarse como un trastorno de la hemostasia primaria

Clasificacion:
-Tipo 1: cuantitativo parcial–> mas frecuente
-Tipo2: cualitativo –> 2N Alteración de unión FVW y FVIII, por lo que disminuye vida media de FVIII (<25%) → FvW normal + FVIII disminuido
/2B aumento afinidad con GPIb, trombocitopenia.
-Tipo 3 : cuantutatuvo total

Factores que aumentan el FvW:
-Estrogenos
-Embarazo
-Infecciones
-Estres
-Flebotomia
-Deporte
-Enf CV
-Edad

Síntomas del sangrado en la Enfermedad de Von Willebrand:
-epistaxis
-Hemorragias mucocutaneas:cavidades oro nasales, menarquia abundante con anemia ferropenica

Estudio inicial:
-Alt hemostasia 1 : Tiempo de sangria y pttk prolongados
-Recuento de plaquetas y tiempo de protrombina normales
(excepto 2b)
-FvW antigenico, FVIII coagulante y cofactor ristocetina disminuido <30

Estudio seugnda linea: clasificacion del tipo

TTO:
-Desmopresina (1 a 2 amp de 15mcg) contraindicada en 2B
-Acido tranexamixo
-concentrados o liofilizados

Question 32

Alteraciones de la hemostasia secundaria: Hemofilias

Answer 32

Presentacion
-Hematrosis,hematuria, hemorrafias intracerebrales ( con traumatismos leves), hematomas profundis ( hematomas del psoas)

Definicion de hemofilias:
- Defecto congénito de la coagulación ligado al cromosoma X, que altera la hemostasia secundaria

Caracteristicas:
-más frecuente es la de tipo A

tIPOS:
-Hemofilia A: déficit de factor VIII
Hemofilia B: déficit de factor IX
-Hemofilia C: déficit de factor XI, frecuente en un tipo especial de judíos (asquenazí)

Dx:
-TTPA prolongado
-TP normal
Factor Von Willebrand normal
-otros.

Clasificacion segun gravedad :

Hemorragias:

TTO:
-Reemplazo: recombinantes o liofilizadso
-Desmopresina ( A leve)
-Antifibrinooliticos: ac tranexamio
-emecizumab (tipo a)

Question 33

Hemofilia A

Answer 33

-Tipo de hemofilia más frecuente
-Déficit de factor VIII
-Trastorno hemorrágico recesivo ligado a X, por lo que afecta sólo a hombres., mujer portadora con sintomas menstruales
-Alteracion por Sustitución nucleotídica puntual– mas frcuente

Question 34

Hemofilia B

Answer 34

-Caracterizada por una deficiente actividad del factor IX
-Es unas 5-6 veces menos frecuente que la hemofilia A
-alteraciones genéticas en hemofilia B:Deleciones, Fenotipo Leyden: