Transtorno Relacionado ao Uso de Álcool Flashcards
Critérios diagnósticos para “transtorno relacionado ao uso de álcool” do DSM V
Presença de dois mais critérios (gravidade dependente do número de sintomas)
- Fissura
- Desejo persistente ou tentativas mal sucedidas de interromper o uso ou diminuir
- Uso por mais tempo que o planejado ou em maior quantidade
- Falha em cumprir obrigações
- Muito tempo é gasto em adquirir, usar ou se recuperar dos efeitos do álcool
- Mantem o uso de álcool apesar de problemas persistentes ou recorrentes (físicos ou psicológicos)
- Mantém o uso de álcool apesar de problemas interpessoais ou sociais
- Atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são reduzidas ou abandonadas
- Uso em situações fisicamente perigosas
- Tolerância
- Abstinência ou uso de álcool para evitar abstinência
De acordo com o DSM V a gravidade do transtorno relacionado ao uso de álcool é dada por…
Número de sintomas presentes
- Leve: 2 a 3 sintomas
- Moderada: 4 a 5 sintomas
- Grave: 6 ou mais sintomas
Critérios de transtorno por uso de álcool na CID 11
A nova versão divide coloca os critérios anteriores dentro de apenas três critérios, o diagnóstico é feito com dois ou mais critérios: **dependência física **(tolerância ou abstinência), **prioridade de uso **(muito tempo gasto ou redução das atividades, ou problemas psicológicos ou físicos) e controle prejudicado (interromper/reduzir, mais tempo e quantidades maiores, fissura). Dois ou três critérios fecham o diagnóstico.
- Prejuízo do controle sobre o uso da substância, frequentemente acompanhada por fissura
- A substância se torna cada vez mais importante na vida e relega outras áreas da vida a periferia; uso continuo apesar de problemas associados
- Características fisiológicas, incluindo tolerância, abstinência (ou uso na intenção de melhorar a abstinência)
Quanto vale uma unidade padronizada de álcool ?
10 ml de etanol
(250ml de uma bebida com teor de 10% tem 2.5 unidades de álcool)
O NICE recomenda avaliar possível dependência com…
Escalas validadas
(AUDIT para avaliar probabilidade de dependência)
Recomenda-se uma sessão de aconselhamento estruturado breve para qualquer pessoa em risco de problemas relacionados ao álcool, baseados no FRAMES.
Quando se deve proceder uma avaliação e manejo mais completos ?
Mais de 15 unidades de álcool são consumidas regularmente ou > 20 pontos no AUDIT
(provável dependência)
O NICE recomenda avaliação da gravidade da dependência utilizando…
Escalas validadas, como SADQ, LEQ
Do que se consiste uma avaliação completa para paciente com possível transtorno por uso de álcool ?
- Histórico de uso de álcool, incluindo consumo diário e padrões recentes de consumo
- Consumo: padrões de uso recente e prévios, se possível também informação adicional de alguém próximo
- Dependência (AUDIT)
-
Grau de dependência (SADQ, LEQ)
-**Problemas relacionados ao uso de álcool **(APQ) - Tempo do consumo mais recente
- Histórico de episódios prévios de abstinência (pergunte sobre convulsões, DT..)
- Outras drogas (incluindo medicações)
- História colateral de um membro da família ou cuidador
- Comorbidades médicas e psiquiátricas e problemas sociais
- Exame físico
- Avaliação cognitiva
- Na maioria dos casos avaliações breves (MEEM), avaliação cognitiva formal geralmente só é recomendada se o prejuízo persiste após abstinência ou redução importante
- Riscos para si mesmo ou outros
- Considerar investigação laboratorial para identificar problemas orgânicos (mas não de forma rotineira para diagnosticar transtorno relacionado ao uso): hemograma, ureia, eletrólitos, função hepática, RNI, TP, pesquisa de drogas na urina
Como definir a meta do tratamento no TUAl ?
Na avaliação inicial também é importante concordar com o paciente qual é a meta do tratamento.
Abstinência é a meta mais apropriada para a maioria dos pacientes com dependência, ou pessoas em uso nocivo com comorbidades físicas ou psiquiátricas complexas (depressão, hepatopatia…). Se o usuário prefere a meta de consumo moderado mas existem riscos consideráveis, aconselhe fortemente que a abstinência é mais apropriada, mas não recuse o tratamento se o paciente não concordar com abstinência
Para uso nocivo de álcool e dependência leve, sem comorbidades significativas e com suporte social adequado, pode-se considerar o uso moderado como uma meta de tratamento
Pontuação no AUDIT
- 0-7 pontos: consumo de baixo risco ou abstêmico
- 8-15 pontos: consumo de risco
- 16-19 pontos: consumo de alto risco ou uso nocivo
- 20 ou mais pontos: provável dependência
Pontuação no SADQ
- Leve < 15
- Moderado 15-30
- Grave > 30
Para todos pacientes com mal uso de álcool, faça intervenção (____________) como parte da avaliação inicial
Motivacional
Os princípios e técnicas da Entrevista Motivacional fazem parte da abordagem do indivídio (reconher, resolver ambivalências, não confrontar, etc)
Grupos de apoio
Para todas as pessoas que buscam ajuda, informe sobre a importância e valor de redes de apoio da comunidade e grupos de auto-ajuda (AA, peer suport, …). Facilite o acesso e o ingresso a esses grupos.
TRAl - Desintoxicação
Quando a assintência farmacológica para desintoxicação é provavelmente necessária ?
Assistência farmacológica pode ser necessária quando:
- Consumo regular de mais de 15 unidades por dia
- AUDIT score > 20
- Histórico de sintomas de abstinência significativos
TRAl - Desintoxicação
A desintoxicação pode ser feita ambulantorialmente quando…
- Há um cuidador, idealmente 24 hrs, durante o período de desintoxicação
- O plano de tratamento foi acordado entre médico, paciente e cuidador
- Um plano de contingencia foi acordado entre médico, paciente e cuidador
- O paciente é capaz de pegar a medicação diariamente e ser reavaliado de forma regular
- Suporte ambulatorial (incluindo psicossocial) está disponível
TRAl - Desintoxicação
A desintoxicação provavelmente necessitará de internação quando:
- Consumo regular de > 30 unidades de álcool
- SADQ > 30 (dependência severa)
- Histórico de convulsão ou DT
- Paciente muito jovem ou idoso
- Uso de BZD concomitante com uso de álcool
- Outras substâncias além do álcool também estão sendo usadas
- Comorbidade médica ou psiquiátrica, transtorno de aprendizagem ou prejuízo cognitivo
- Gestante
- Situação de rua ou sem suporte social
- Histórico de falha em desintoxicação ambulatorial
TRAl - Desintoxicação
(NICE) Pode ser necessário internação quando
- Mais de 30 unidades de álcool por dia
- SADQ > 30
- Histórico de epilepsia ou convulsão relacionada a absitinência, DT
- Uso concomitante de BZD e álcool
- Uso de 15 a 30 unidades de álcool por dia, e:
o Comorbidade clínica ou psiquiátrica importante (depressão grave, psicose, desnutrição, ICC, angina instável, doença hepática crônica)
o Dificuldade de aprendizado significativa ou prejuízo cognitivo - Considerar um limiar menor para internação em grupos vulneráveis (situação de rua, idosos)
TRAl - Desintoxicação
Assistência farmacológica geralmente é necessária quando o paciente pontua mais de () no AUDIT ou consome mais de () unidades de álcool
20 pts
15 unidades
TRAl - Desintoxicação
Internação geralmente é necessária quando o paciente pontua mais de () no SADQ ou consome mais de () unidades de álcool
30 pontos (ou 15 pontos + comorbidade importante)
30 unidades por dia
TRAl - Desintoxicação
(NICE) Se optado por abordagem ambulatorial, uma intervenção intensiva pode ser necessária quando…
- Pouco apoio social
- Comorbidades clínicas ou psiquiátricas complexas
- Não respondem a abordagem ambulatorial inicial
TRAl - Desintoxicação
(NICE) Do que consiste uma intervenção ambulatorial intensiva ?
- Prescrição farmacológica,
- Intervenção psicológica individual,
- Tratamento em grupo,
- Intervenção psicoeducacional,
- Ajuda para ingressar em grupos de autoajuda, Suporte a familiares e cuidadores e o envolvimento deles,
- Manejo de caso (avaliação completa das necessidades, elaboração de um plano individual de tratamento em colaboração com usuário e familiares, plano integrado, monitorização dos impactos das intervenções, revisões quando necessário)
TRAl - Desintoxicação
(NICE) Qual a frequência de interações em um programa ambulatorial intensivo ?
programa diário, entre 4 a 7 dias por semana, durante um período de 3 semanas.
TRAl - Desintoxicação
(NICE) Qual a frequência de interações em um programa ambulatorial não intensivo ?
Pacientes com uso nocivo ou dependência leve sem comorbidades devem receber assistência ambulatorial em que o contato da equipe com o usuário ocorra em média 2 a 4 vezes por semana, na primeira semana.
TRAl - Desintoxicação
(NICE) Do que consiste um programa ambulatorial não intensivo ?
A abordagem ambulatorial para abstinência assistida deve conter uma prescrição farmacológica e apoio psicossocial, incluindo entrevista motivacional
TRAl - Desintoxicação
O tratamento de escolha no período de desintoxicação é feito com BZD de longa ação (diazepam e clordiazepóxido).
No caso de doença hepática, qual BZD recomendado ?
LORAZEPAM
(de forma geral, BZD devem ser evitados nos casos de insuficiência hepática grave)
TRAl - Desintoxicação
Quais os regimes de aplicação de BZD que podem ser utilizados no período de desintoxicação e prevenção de SAA
- Redução com dose fixa (é o mais comum em unidades não especializadas)
- Redução com dose variada (geralmente se administra menos BZD, mas deve ser reservada para unidade com profissionais habilitados a lidar com sintomas de abstinência)
- “front-loading” (infrequente, reservado para absitinência severa)
TRAl - Desintoxicação
Na redução com dose fixa, como se avalia a dose inicial de BZD ?
Seleciona-se uma dose de BZD a depender da avaliação (história clínica, unidades de álcool consumidas por dia, score SADQ). Há tolerância-cruzada com álcool.
No caso do clordizepóxido a dose inicial pode ser determinada de acordo com o consumo de unidades de álcool (20 unidades/dia = 20mg quatro vezes ao dia, reduzidos a zero dentro de 5-10 dias).
Não liberar grandes quantidades de medicação de uma vez (NICE: máximo 2 dias)
TRAl - Desintoxicação
Redução com dose variada (sintom-trigerd)
Reservado a unidades especializadas, monitorização regular é necessária (nível de consciência, FC, temperatura, pulso, etc.).
A medicação só é administrada quando são observados sintomas, de acordo com método de avaliação validado (CIWA-Ar, SWAS). Um esquema típico seria clordiazepóxido 20-30mg, por hora de acordo com avaliação
TRAl - Prevenção de Recaídas
Antes de iniciar as medicações, conduza uma ____________________.
Considere as contraindicações das medicações.
avaliação médica completa (incluindo ureia, eletrólitos, função hepática com GGT)
Acamprosato
Mecanismo de ação
É um glutamatérgico funcional, que age com antagonismo NMDA e aumenta o funcionamento GABAérgico
Acamprosato
O NNT para manutenção de abstinência foi calculado entre ____.
9-11
Acamprosato
Quando iniciar
Deve ser iniciado logo que a abstinência foi alcançada (BAP recomenda uso durante a desintoxicação, por possível efeito neuroprotetor).
Acamprosato
Efeitos colaterais comuns
É relativamente bem tolerado. Os efeitos colaterais incluem diarreia, dor abdominal, náusea e vômito, prurido
Acamprosato
Contraindicações
É contraindicado em insuficiência renal ou hepática graves (testes laboratoriais antes de iniciar). Evitar em pacientes gestantes ou amamentando.
Acamprosato
(NICE) quando interromper devido a falha no tratamento
Pacientes que continuam a beber após 4-6 semanas do início da droga
Acamprosato
Posologia
666mg 3x/dia
(para aqueles com <60kg: 333mg 2x/d)
Acamprosato
Ligação a proteínas
Insignificante
Acamprosato
Metabolismo
Não é metabolizado
Acamprosato
Pico sanguíneo
3 - 8 horas
Acamprosato
Meia-vida
20 - 33 horas
(1.8 a 2.6x maior em pacientes com insuficiência renal)
Acamprosato
Excreção
Urina (na forma não metabolizada)
Naltrexona
Efeitos colaterais comuns
No geral é bem tolerado. Efeitos colaterais incluem náusea (principalmente no início do tratamento), cefaleia, dor abdominal, redução do apetite, cansaço.
Naltrexona
Deve-se obter testes de ____________ antes da recomendação.
função renal ou hepática
Naltrexona
Doses altas foram associadas a __________________.
Doses altas foram associadas a hepatotoxicidade.
Naltrexona
Quando iniciar
Pode ser iniciado enquanto os pacientes ainda estão bebendo ou durante o período de abstinência assistida
Naltrexona
Contraindicações
Insuficiência hepática
Uso de opioides (prescritos ou ilegal)
Naltrexona
Pacientes em uso de naltrexona não devem receber agonistas opioides para analgesia, mas caso seja necessária, pode ser utilizada após ____________________ da suspensão da naltrexona.
48 a 72 horas
Dissulfiram
Mecanismo
Inibe a enzima aldeído-desidrogenase, impedindo o completo metabolismo do álcool no fígado, resultando no acúmulo de um intermediário tóxico acetaldeído, que é o responsável pela reação álcool-dissulfiram.
O efeito terapêutico é secundário a essa reação, levando a aversão ao álcool. O uso supervisionado da medicação contribui para efetividade.
Dissulfiram
A intensidade da reação é dose-dependente, tanto da quantidade de dissulfiram quanto da quantidade de álcool. A reação pode durar ____________________________.
A reação pode durar de 30 minutos a algumas horas.
Dissulfiram
Morte súbita é mais comum em doses superiores a ____________.
1000mg/dia.
Dissulfiram
Se houver ________________ o paciente deve interromper o uso e procurar serviço médico de emergência.
icterícia aguda (hepatotoxicidade)
Dissulfiram
Efeitos colaterais
Um efeito colateral comum é a halitose.
As reações adversas mais comuns com sua administração são letargia, tontura (no período inicial), gosto metálico, mal-estar gastrintestinal.
Já as menos comuns são cansaço, cefaleia, convulsões, diminuição da libido, hepatite, impotência, rash cutâneo, odor corporal, reações psicóticas, neuropatia periférica e óptica e tremor.
Dissulfiram
Antes de iniciar a medicação, avalie ________________.
função hepática, ureia e eletrólitos (injúria renal ou hepática).
Dissulfiram
Contraindicações
Considere as contraindicações, como histórico de doença mental grave, gestação, AVC, doença cardíaca, hipertensão.
- Ingestão de álcool nas últimas 24 horas
- IC
- Doença coronariana
- Hipertensão
- Doença cerebrovascular
- Gestação e amamentação
- Doença hepática
- Neuropatia periférica
- Doença mental grave
Dissulfiram
Monitorização da equipe (frequencia)
Devem ser supervisionados, pelo menos a cada 2 semanas nos primeiros dois meses, e mensalmente nos próximos quatro meses.
Dissulfiram
O tratamento pode começar após ________ hrs da última bebida
24 hrs
Reação álcool-dissulfiram leve
Reação álcool-dissulfiram leve
* Rubor facial
* Sudorese
* Dispneia
* Hiperventilação
* Taquicardia
* Hipotensão
Reação álcool-dissulfiram grave
Reação álcool-dissulfiram grave
* IAM
* IC aguda
* Arritimia
* Bradicardia
* Hipotensão severa
* Depressão respiratória
TRAl - Uso do topiramento na prevenção de recaída (NEToP)
Segundo NEToP, em meta-análise de 7 RCTs o topiramato (150-300mg/dia) foi eficiente na prevenção de qualquer consumo e na redução do número de dias com alto consumo. Devido aos efeitos colaterais (perda de peso, fadiga, parestesia, tontura, depressão, sonolência) e a titulação longa (até 8 semanas) pode ser menos adequado para pacientes pouco motivados.
Transtorno concomitante de álcool e uso de BZD
É melhor manejado com o uso de apenas um BZD (clordiazepóxido ou Diazepam).
O tratamento intra-hospitalar deve ser feito por 2-3 semanas ou mais.
Calcule a dose inicial baseando-se na abstinência de álcool mais a dose usual de BZD
Naltrexona
Metabolismo
Extensivamente metabolizado por vias não mediadas pelo citocromo
Convertido em 6-beta-naltrexol e outros metabólitos menores
Também são formados conjugados glucuronidados
Naltrexona
Ligação a proteínas
21%
Naltrexona
Meia-vida
Oral
Naltexona: 4 horas
6-beta-naltrexol: 13 horas
Naltrexona
Excreção
Principalmente renal (como metabólitos, pequena porção de droga não metabolizada)
Naltrexona
pico sérico
60 minutos
Dissulfiram
Em até quanto tempo após suspensão da medicação pode ocorrer a reação dissulfiram-[alcool ?
14 dias
Naltrexona
Duração do efeito
Oral: 24 horas
NICE recomenda que em caso de ansiedade e depressão comorbida, o mal uso de álcool deve ser tratado primeiro, já que pode melhorar significativamente os sintomas depressivos e ansiosos. Se sintomas depressivos ou ansiosos persistirem por mais que________________ de abstinência, uma avaliação completa e tratamento específico devem ser realizados.
3 a 4 semanas
Evolução dos sintomas na SAA
Evolução dos sintomas na SAA
Revisão sistemática do Ind Psy (2013)
Dose inicial de DZP para abstinencia assistida
