Traitement des cancers Flashcards
Traitement des cancers : indications générales ?
Cancer localisé
= Traitement curatif local :
- Chirurgie (le plus souvent) et/ou radiothérapie
± Traitement complémentaire systémique pré-opératoire (néo-adjuvant) et/ou post-opératoire
(adjuvant) : chimiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie
Cancer loco-régional avancé
= Traitement à but curatif :
- Soit schéma identique au cancer localisé : chirurgie et/ou radiothérapie ± traitement complémentaire systémique
- Soit association radiothérapie + chimiothérapie si chirurgie impossible
Cancer métastatique
- Généralement seule la chimiothérapie est indiquée
- Traitement locorégional (chirurgie, radiothérapie) généralement inutile, parfois nécessaire à titre symptomatique seulement
Chirurgie des cancers : type de chirurgie ?
- Curative/carcinologique : 1er temps explorateur (avec prélèvements éventuels), puis exérèse complète de la tumeur en marges saines, et curage ganglionnaire => envoi de toutes les pièces en anatomo-pathologie
- Cytoréduction : exérèse la plus complète possible de la tumeur
- Palliative : soulagement des symptômes liés à la tumeur (colostomie…)
- Métastatique : exérèse de métastase à but curatif => seulement si tumeur primitive localement contrôlée, métastase généralement unique ou oligo-métastatique (< 5) et exérèse R0 réalisable
- Reconstructrice : à visée esthétique (sein…) ou fonctionnelle (cancer ORL…)
- Conservatrice : essayant de conserver le plus de tissu sain possible (tumorectomie du sein…)
- Préventive : exérèse de l’organe avant la survenue d’un cancer
Chirurgie des cancers : anapath ?
- Examen anatomopathologique de la/des pièce(s) opératoire(s) : marges d’exérèse (R0, R1 ou R2)
- Examen anatomopathologique des ganglions réséqués : nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions prélevés
- Examen extemporané possible : analyse histologique pendant la chirurgie après le temps exploratoire pour décider de la suite du geste selon le caractère bénin/malin et la qualité de l’exérèse
Chirurgie des cancers : bilan pré-opératoire ?
- Fonction de l’organe concerné => évaluer la fonction post-exérèse prévisible
- Bilan du terrain et des comorbidités
Echelle de Karnofsky = De 0% à 100%, par paliers de 10% : - 100% : asymptomatique - 50% : besoin d’une assistance et de soins médicaux fréquents - 0% : décédé
Performans Status = score OMS
- PS 0 : activité normale sans restriction
- PS 1 : limité pour les activités physiques importantes, mais ambulant et capable de fournir un travail léger
- PS 2 : patient incapable de travailler, mais alité < 50% du temps de la journée
- PS 3 : patient alité ou au fauteuil > 50% du temps de la journée
- PS 4 : patient grabataire, confiné au lit
- PS 5 : décédé
Chirurgie des cancers : effets indésirables ?
- De manière générale : infection du site opératoire, hématome, hémorragie, douleur, fistule, complications du décubitus, insuffisance d’organe, complications liées à l’anesthésie
=> Dépendent de l’organe, de l’importance de l’exérèse, de l’état général et des comorbidités du patient
Radiothérapie : généralités ?
= Radiations ionisantes :
- Altération directe des molécules biologiques : arrachement d’électrons aux atomes des molécules
- Radiolyse de l’eau avec formation de radicaux libres oxydants : principal mécanisme d’action
Photons :
- gamma : produits lors de la dégradation d’atomes radioactifs : cobalt (CO60), iridium (Ir192), césium (Cs137)
- X : produits lors des interactions électrons-matière, propriétés biologiques identiques aux photons gamma
- Le Gray (Gy) : unité de dose absorbée correspondant à une absorption d’énergie → 1Gy = 1 J/kg → 40 cassures double brins, 1000 cassures simples brins, 2000 lésions de base, 200 pontages
Radiothérapie : phase physique ?
= ionisations, excitations : 10-15 à 10-16 seconde après l’irradiation
Interaction photons-matière
- Effet Compton : l’énergie d’un photon incident est transmise à un électron arraché à une couche périphérique d’un atome et à un photon dit « diffusé »
- Effet photoélectrique : l’intégralité de l’énergie du photon incident est transférée à un électron arraché à une couche interne d’un atome → émission d’un photon de fluorescence ou d’un électron Auger selon le réarrangement électronique
Interaction électrons-matière
= électrons primaires produits par les appareils ou secondaires produits au cours des interactions photons-matière
- Collision = entre 2 électrons : transfert d’énergie s’épuisant progressivement dans la matière
- Phénomène de freinage : freinage de l’électron lors d’un passage à proximité d’un noyau (chargé positivement, qui l’attire) avec production de photons X de freinage
Radiothérapie : phase chimique ?
= réactions chimiques consécutives aux réarrangements moléculaires produits lors de la phase physique : rupture de liaisons de covalence et scissions au sein des molécules : 10-5 à 1 seconde après l’irradiation
- Electron célibataire : électron de la liaison covalente emporté par le fragment de molécule → radical libre avec réactivité chimique élevée → ruptures et pontages moléculaires à terme
- L’ionisation d’une molécule d’eau conduit à 2 radicaux libres hautement réactifs (HO oxydant et Ho réducteur) et libération d’un électron aqueux
- Action sur la perméabilité : de la membrane cellulaire avec dégradation des phospholipides (peroxydation
lipidique) et du cytoplasme (ribosomes et mitochondries)
Radiothérapie : phase cellulaire ?
= conséquence principale des lésions de l’ADN nucléaire, dépendantes des capacités et des modalités de réparation de l’ADN : dans les heures suivant l’irradiation
- Réparation complète
= restitution ad integrum du génome de la cellule irradiée : poursuite normale, divisons cellulaires
- Possible même pour les lésions les plus sérieuses (lésions double-brin) - Réparation fautive
= persistance de mutations malgré la réparation de l’ADN par les enzymes de réparation = ADN
fautif
- Majoritairement : mutation récessive, sur un seul chromosome, aucun impact biologique - Mort cellulaire
= effet différentiel : différence de comportement entre cellule normale et cancéreuse qui permet aux radiations d’entraîner la mort des cellules cancéreuses tout en préservant les cellules normales
- Lésions létales = touchent des fonctions vitales pour la cellule, irréparables
- Lésions sub-létales = pas individuellement létales mais leur accumulation aboutit à la mort de la cellule
- Lésions potentiellement létales : peuvent se réparer si les conditions sont favorables mais entraînent la mort de la cellule en cas de division rapide suivant l’irradiation
Mort immédiate
= rare, après une irradiation à très haute dose (plusieurs centaines de Gy) ou si les lésions de l’ADN sont létales d’emblée
Mort mitotique différée
= perte de la capacité à proliférer de façon infinie : la cellule irradiée cesse de se diviser après une ou plusieurs mitoses
- Explique le délai entre irradiation et régression clinique du volume tumoral
Apoptose
= mort cellulaire programmée, active, processus normal de la vie cellulaire
- Radio-induite : nécessite le fonctionnement normal du gène p53
Radiothérapie : phase tissulaire ?
= conséquences des lésions cellulaires au niveau des tissus ou organes : s’étale de plusieurs jours à plusieurs années après l’irradiation
- Effets précoces dans les 6 premiers mois au niveau des tissus se renouvelant activement (tumeurs malignes ++)
→ Le déficit cellulaire radio-induit se démasque rapidement
- Effets tardifs > 6 mois ou des années après, au niveau des tissus proliférant lentement, voire pas du tout
Radiothérapie : méthodes ?
Radiothérapie externe : rayonnement à base de photons généralement, délivrés de façon externe au patient par une source radioactive ou des accélérateurs linéaires
- Radiothérapie conformationnelle : adaptation du champ d’irradiation (accélérateur linéaire avec système de collimation) selon des reconstructions 3D de la tumeur obtenues à partir de l’imagerie
- Radiothérapie focalisée : dose intense sur une zone ciblée
Curiethérapie : source radioactive placée au contact direct de la zone à traiter
Radio-immunothérapie ou radiothérapie interne vectorisée (médecine nucléaire) : utilisation d’un anticorps monoclonal dirigé contre une structure spécifique à la cellule tumorale comme vecteur → irradier de façon sélective la cellule tumorale (en développement)
Radiothérapie : facteurs influençant ?
- Radiosensibilité intrinsèque : capacité d’une cellule à réparer (radio-résistante) ou non les radiolésions
(radiosensible) - Cycle cellulaire : radiosensibilité maximale en phase G2 et M, minimale en phase S → ralentissement de la
synthèse d’ADN (↗ phase S) et blocage temporaire en G2 avec retard à la mitose et synchronisation cellulaire - Effet oxygène : présence obligatoire d’O2 → formation de peroxydes responsables des lésions de l’ADN
- Fractionnement = nombre de séances nécessaire pour délivrer la dose totale
- Etalement = durée du traitement : accélération = réduire l’étalement, destruction importante
ou protraction : allongement du temps = « split-course » en soins palliatifs - Effet dose : ↗ dose totale d’irradiation améliore les chances de stérilisation
Radiothérapie : sensibilité ?
→ Chaque tissu possède sa propre dose seuil maximal (en Gy) au-delà de laquelle il existe un risque de détruire le parenchyme fonctionnel : Moelle épinière (45 Gy), Poumon entier (20 Gy)
→ La dose nécessaire à la stérilisation d’une tumeur dépend de la tumeur considérée et de son volume
- Séminome du testicule : 30 Gy
- Cancer du sein : 50-60 Gy
- Glioblastome : > 100 Gy
- Maladie de Hodgkin : 40 Gy
- Volumineux cancer ORL : 70-80 Gy
Radiothérapie : toxicité ?
- Effets secondaires stochastiques (probabilistes) : ↗ probabilité d’apparition avec la dose : effets carcinogènes ou génétiques
- Effets secondaires déterministes : apparition à partir d’une dose seuil puis d’autant plus sévère que la dose est élevée
- Précoce < 6 mois
- Epilation, érythème, pigmentation
- Radiodermite sèche ou exsudative
- Radionécrose
- Œdème poumon et surinfection : toux, fièvre, dyspnée
- Œdème avec HTIC
- Œdème, signe de Lhermitte
- Brown-Séquard ± complet
- Dysphagie, nausées, vomissement, diarrhées
- Météorisme, douleurs, épreintes, ténesmes
- Hépatomégalie
- Péricardite aiguë
- Cystite
- Mucite, épidermite - Tardive > 6 mois
- Atrophie, sclérose cutanéo-sous-cutanée
- Troubles de la pigmentation, télangiectasies
- Radionécrose, gêne fonctionnelle, cancer
- Fibrose interstitielle
- Sclérose rétractile ± surinfection aspergillaire
- Encéphalopathie radique : somnolence, tb cognitifs,
tb mémoire, hydrocéphalie, démence, radionécrose
- Myélite radique
- Brown-Séquard ± complet
- Plexite radique avec signes sensitifs et/ou moteur
- Dysphagie, ulcération, hémorragie, rectorragies
- Maladie veino-occlusive
- Ulcérations, sténose ou sclérose de la paroi
- Péricardite constrictive, tb du rythme/conduction
- Sténose des artères coronaires
- Néphropathie radique, IRC, HTA par sténose
- Hydronéphrose ± fibrose rétro-péritonéale
- Hématurie, atrophie vésicale
- Larynx radique : dysphonie, dyspnée
- Asialie, douleur, Jabot, trismus, ostéo-radio-nécrose
- Cataracte
Radiothérapie : cas particuliers de la curiethérapie ?
= Utilisation de sources radioactives (iridium 192, césium 137, iode 125) placées dans l’organisme
- Curiethérapie endocavitaire (utéro-vaginale…), endoluminale (endobronchique, œsophagienne…) ou
interstitielle (source implantée dans la tumeur : prostate…)
- Curiethérapie à haut débit de dose (> 12 Gy/heure) : pendant quelques minutes, répété 2-10 fois
- Curiethérapie à bas débit de dose (< 2 Gy/heure) : source radioactive laissée de façon continue pendant
plusieurs jours lors d’une hospitalisation en chambre protégée plombée
- Cancer de la prostate : mise en place définitive sous AG de grains d’iode 125
Effets secondaires
= Limités par rapport à la radiothérapie externe : radionécrose, rougeur, inflammation cutanéo-muqueuse…
Indications
- Cancer de la prostate localisé à faible risque
- Cancer du col de l’utérus
- Cancer cutané
- Rarement cancer bronchique ou de l’œsophage
Précaution
= Protection de l’entourage, notamment les enfants et les femmes enceintes, surtout après curiethérapie de prostate (ne pas prendre longtemps les enfants sur les genoux)
Chimiothérapie : généralités ?
= Molécules entraînant un arrêt du cycle cellulaire (cytostatique) et/ou une mort cellulaire (cytotoxique) par apoptose
- Principes : traitement précoce, intensif, court, à dose maximale tolérée, adapté à la surface corporelle et à la fonction rénale
Utilisation :
- Néo-adjuvante : réduire la masse tumorale (pour permettre une chirurgie conservatrice ou plus complète ou agir précocement sur les micro-métastases (évite la survenue de MT ultérieures)
- Adjuvant : diminue rechutes, action sur les micro-métastases, augmentation survie
- Concomitante avec la radiothérapie : augmente l’efficacité de la radiothérapie
- But : curatif (généralement associée à d’autres traitements) ou palliatif (améliorer la survie et/ou la qualité de vie)
- Administration : en continu, en dose unique ou de façon intermittente (hebdomadaire…)
Chimiothérapie : nomenclature ?
Cures
- Cycle de traitement = cure ou cycle : Cn (où n est le numéro du cycle), début à J1, fin à Jx (x : durée
séparant 2 cycles), administré à jours J fixes
Exemples : C1, J1, J8, J15, J1=J28 : 1ère cure, administré à J1, J8 et J15 avec pause d’une semaine
jusqu’à J28, reprise de la 2ème cure à J28
- Intercure : période séparant l’administration de 2 cures de chimiothérapie
Effets indésirables
- Grade NCI CTCAE : selon la sévérité de l’effet indésirable
=> Exemple pour la neutropénie : grade 2 = 1 à 1,5 G/L, grade 3 = 0,5 à 1 G/L, grade 4 < 0,5 G/L
Dose-intensité
= Rapport entre la dose totale administrée sur une durée d’intérêt : dose totale/nombre de semaines
- Une augmentation de la dose-intensité est souvent associée à une meilleure efficacité
Chimiothérapie : mesures pré-thérapeutique ?
- Mise en place d’une voie d’abord veineuse centrale : pose d’une chambre implantable (PAC)
- Bilan spécifique selon les molécules : ETT (anthracycline), EFR (bléomycine)…
- Consultation au CECOS chez tout homme jeune avant le 1er cycle
- Chez la femme : vérifier l’absence de grossesse (hCG), prescrire si besoin une hormonothérapie de
conservation ovarienne ou discuter la conservation ovarienne
Chimiothérapie : mesures avant chaque cure ?
Bilan
- Bilan clinique : poids, température, score OMS, signes infectieux
- Bilan biologique : NFS, iono, créatininémie avec calcul de clairance, bilan hépatique
- A la sortie : remettre une ordonnance pour une NFS en urgence en cas de fièvre
Contre-indication
- Syndrome infectieux clinique : fièvre, point d’appel infectieux
- NFS : thrombopénie < 100 G/L ou PNN < 1,5 G/L
CAT
- Tolérance clinico-biologique bonne : poursuite avec le même schéma thérapeutique
- Toxicité sévère (grade 3 ou 4) : diminution des doses, traitement préventif spécifique
- Effet indésirable non résolu : report de cure
Chimiothérapie : toxicité générale ?
Hématologique Aiguë - Anémie - Thrombopénie (risque hémorragique) - Neutropénie (risque infectieux) - Syndrome de lyse tumorale (hémopathie surtout) : hyperkaliémie, hyperuricémie, hyperphosphatémie, hypocalcémie, augmentation LDH, risque d’IRA par nécrose tubulaire aiguë Chronique = Hémopathie secondaire : - Leucémie aiguë secondaire : plutôt myéloblastique - Myélodysplasie
Digestif
- Mucite (particulièrement buccale)
- Aphtes
- Nausées, vomissements
- Diarrhées
Cutané et muqueux
- Alopécie (non systématique : rare/absent sous 5-FU, carboxiplatine, oxaliplatine ou méthotrexate)
- Xérose cutanée, éruption cutanée
- Toxicité unguéale
Allergie
- Anaphylaxie : surtout bléomycine et taxol
Génital
- Infertilité aiguë transitoire
- Stérilité définitive
- Ménopause précoce chez la femme
- Risque tératogène : double contraception efficace si besoin, contre-indication à l’allaitement
Cancer
- Cancer secondaire
Anti-métabolite : généralités ?
= Analogue structural de base purique ou pyrimidique ou inhibiteur de synthèse de l’acide folique : demi-vie courte, métabolisme hépatique
- Efficacité en phase S : meilleure efficacité si prolongé (administration continue ou répétée)
Anti-métabolite : pyrimidique ?
- 5-FU, Capécitabine
- Toxicité cardiaque par vasospasme coronaire : angor, SCA, insuffisance cardiaque
Surtout si traitement oral (capécitabine) :
- Diarrhée
- Syndrome main-pied
=> Depuis 2018, dépistage systématique du déficit en DHPD (dihydro-pyrimidine-déshydrogénase) avant traitement => toxicité mortelle si déficit par accumulation (absence de réduction 5-FU)
=> Déficit partiel : 1/2 dose de 5-FU
- Gemcitabine
- Syndrome pseudo-grippal
- Microangiopathie thrombotique
Anti-métabolite : purique ?
Fludarabine
- Lymphopénie CD4
Anti-métabolite : folique ?
Méthotrexate
- Néphrotoxicité : nécrose tubulaire aiguë par précipitation intra-tubulaire
- Pulmonaire : fibrose interstitielle
- Hépatotoxicité : cytolyse, cirrhose
- Contre-indiqué avec les AINS (risque de sur-toxicité)
Pemetrexed
- Anémie
=> Supplémentation en acide folique : limite les effets toxiques (anémie…)
Alkylants et apparentés : généralités ?
= Liaison covalente avec l’ADN formant un groupement alkyl : inhibition de la transcription et de la réplication en empêchant l’activité des polymérases ou par cassures simples ou doubles brins
Alkylants et apparentés : moutarde à l’azote = oxazaphophorine ?
Cyclophosphamide, Ifosfamide
- Cystite hémorragique
- Cancer de vessie (rare)
=> Protecteur vésical : uromitexan systématique
- Ifosfamide = encéphalopathie aiguë (trouble de vigilance, sndrome cérébelleux, syndrome extra-pyramidal) lors de la perfusion, réversible
Autres
- Bendamustine
Alkylants et apparentés : sels de platine ?
Cisplatine
- Toxicité rénale : nécrose tubulaire aiguë, IRC
=> Hyperhydratation systématique, CI si insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min)
- Neuropathie périphérique sensitive superficielle et proprioceptive
- Ototoxicité : acouphène, hypoacousie, surdité de perception
- Pouvoir émétisant très élevé
- Radiosensibilisant
Carboplatine
- Myélotoxicité importante : thrombopénie
- Neuropathie périphérique
Oxaliplatine
- Neurotoxicité cumulative : Neuropathie sensitive au froid (aiguë, réversible), Polynévrite sensitive propioceptive (chronique)
Alkylants et apparentés : autres ?
Melphalan (méthylant), nitroso-urée (BCNU, CCNU, streptozotocine), procarbazine, témozolomide
Inhibiteurs de topo-isomérase : généralités ?
= Inhibition des topo-isomérases, intervenant lors de l’élongation et de la réplication de l’ADN
- 2 types de topo-isomérases : type 1 (fait passer un seul brin d’ADN), ou 2 (fait passer 2 brins d’ADN)
Inhibiteurs de topo-isomérase : 1 ?
Irinotecan
- Risque de syndrome cholinergique à l’administration : diarrhée aiguë, hypersalivation => traitement par atropine
- Diarrhée retardée (4 à 8 jours après perfusion)
- Hématotoxicité sévère en cas d’ictère ou de déficit en glucurono-conjugaison (diminuer les doses en cas de syndrome de Gilbert) : l’UGT transforme le métabolite actif de l’irinotécan en inactif => toxicité si déficit en UGT1A
Topotecan
- Hématotoxicté : thrombopénie surtout
- Toxicité muqueuse : mucite, diarrhées
Inhibiteurs de topo-isomérase : 2 ?
- Epipodo-phyllotoxine non intercalant
Etoposide (VP16)
- Risque de leucémie secondaire dose-dépendant
- Hématotoxicité : leucopénie, thrombopénie
- Mucite
- Cytolyse hépatique - Agent intercalant
Anthracycline ; Doxorubicine, Epirubicine, Idarubicine
- Cardiotoxicité dose-dépendante irréversible : ETT pré-thérapeutique, dose maximale (doxorubicine : 550 mg/m2)
=> Antidote si dose cumulée élevée = dexrazoxane (augmente la toxicité hématologique)
- Risque de nécrose cutanée importante en cas d’extravasation
- Très alopéciant
Poison du fuseau : vinca-alcaloïdes ?
= Alcaloïdes dérivés de la pervenche : inhibe la polymérisation des microtubules lors de la mitose
Vinorelbine, Vincristine, Vinblastine
- Neuropathie périphérique motrice ou centrale
- Toxicité hématologique
- Troubles digestifs
- Nécrose si extravasation
Poison du fuseau : taxane ?
= Stabilisation sous forme polymérisée des microtubules par inhibition de la dépolymérisation
Docetaxel, Paclitaxel
- Neuropathie périphérique : surtout au paclitaxel
- Risque d’allergie élevé : corticoïdes + anti-histaminique systématique en prévention
- Colite : risque de perforation => arrêt de la chimiothérapie
- Oedèmes périphériques, épanchement pleural : surtout au docétaxel
- Toxicité unguéale : onycholyse => prévention par vernis à ongle solidifiant
Chimiothérapie : bléomycine ?
= Agent scindant : entraîne l’ADN par scission directe de l’ADN
- Fibrose pulmonaire irréversible dose-cumulée (280 mg) : EFR pré-thérapeutique et pendant le suivi
=> Contre-indiqué si rapport DLCO/VA < 67%
- Risque d’allergie élevé
Chimiothérapie : prévention toxicité médullaire ?
Neutropénie
- Facteur de croissance hématopoïétique G-CSF : en prévention primaire si chimiothérapie à haut risque (risque d’aplasie fébrile > 10-20%) ou en prévention 2ndr si antécédents de neutropénie fébrile
Anémie
- EPO recombinante si Hb < 11 g/dl, corriger toute carence martiale ou en vitamine B9/B12
Chimiothérapie : prévention syndrome de lyse tumorale ?
= Dans les hémopathies malignes, surtout leucémie aiguë et lymphome agressif
- Hyperhydratation
- Allopurinol ou uricase IV pour éviter l’hyperuricémie
Chimiothérapie : prévention nausées et vomissement ?
Vomissement aigu/retardé
- Corticothérapie IV ou po : avant chimiothérapie jusqu’à 4 jours après
- Anti-RNK1 = aprépitant : à J1, J2 et J3
- Antagoniste 5HT3 = sétron (ondansétron Zophren®) : avant chimiothérapie puis à la demande
- Antidopaminergique = métoclopramide (Primpéran®) : à la demande
Vomissements anticipés
- Anxiolytique : alprazolam (Xanax®)
En dernier intention
- Neuroleptique (olanzapine, chlorpromazine)
Potentiel émétisant fort (> 90%)
= Cisplatine, Cyclophosphamide à forte dose
- Aprepitant, corticoïdes, setron en systématique
- Setron et métoclopramide à la demande
Potentiel émétisant moyen (30-90%)
= Oxaliplatine, carboplatine, Cyclophosphamide à faible dose, Anthracycline
- Corticoïdes et setron (sans apretipant) en systématique
- Setron et métoclopramide à la demande
Potentiel émétisant faible (10-30%)
= 5-FU, Méthotrexate, Taxol
- Setron et métoclopramide à la demande
- Aucun traitement systématique
Potentiel émétisant minime (< 10%)
= Bléomycine, Vinca-alcaloïdes, Gemcitabine
- Setron et métoclopramide à la demande
- Aucun traitement systématique
Chimiothérapie : prévention toxicité cutanéo-muqueuse ?
- Alopécie : casque réfrigérant, prescription d’une prothèse capillaire totale
- Mucite (principalement buccale : ulcérations, aphtes) : antalgique adapté (jusqu’au palier III), bains de bouche au bicarbonate de sodium ou chlorure de sodium, brossage des dents non traumatique
Chimiothérapie : prévention toxicité rénale ?
- Hyperhydratation
- Risque de syndrome de lyse (cancer hématologique) : hypouricémiant IV
Chimiothérapie : prévention fatigue ?
- Traitement non pharmacologique en 1ère intention : conseil, psychothérapie, exercice physique
- Corticothérapie en 2nd intention si fatigue modérée/sévère
Chimiothérapie : prévention allergie ?
Prémédication : corticoïdes + anti-histaminique
Biothérapie : anticorps ?
= IgG monoclonaux de grande spécificité, longue demi-vie :
Composition :
- Murin = séquences peptidiques non humaines : -mo-mab
- Chimérique = < 30% de séquences non humaines : -xi-mab
- Humanisé = < 10% de séquences non humaines : -zu-mab
- Totalement humains : -mu-mab
=> Risque allergisant selon le % de l’Ac composé de séquences non humaines
- Selon la cible : -tu- (tumeur), -li- (immunité), -ca- (cardiovasculaire), -vi- (virus), -o- (os)
- Ciblant un facteur soluble = dirigé contre un facteur de croissance produit par la tumeur ou son micro-environnement tumoral : anti-VEGF (bevacizumab)…
- Ciblant une protéine membranaire = dirigé contre une protéine exprimée directement par la cellule tumorale : anti-CD20 (rituximab), anti-HER2 (trastuzumab), anti-EGFR (cetuximab)…
Biothérapie : anti-VEGF ?
- Ciblant directement le VEGF : bevacizumab (Avastin®)
- Ciblant la voie de transmission du VEGF : sunitinib, sorafenib
EI
- HTA
- Toxicité glomérulaire : protéinurie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale
=> BU voire protéinurie avant chaque cure, surveillance de la fonction rénale
Spécifique du bévacizumab
- Risque de saignement, de défaut de cicatrisation ou de perforation tumorale
- Risque thrombo-embolique artériel et veineux
- Toxicité cardiaque directe : chute FEVG => ETT et ECG pré-thérapeutique
Biothérapie : anti-EGFR ?
- Ciblant directement l’EFGR : cetuximab, panitumumab
- Ciblant la partie tyrosine-kinase intracellulaire : erlotinib, gefitinib
EI
- Cutané : rash acnéiforme, xérose cutanée, fissures palmo-plantaires
Prévention : émollients, tétracycline anti-acnéique, surveillance cutanée
- Allergie
Biothérapie : anti-HER2 ?
- Ciblant le récepteur HER-2 : trastuzumab, pertuzumab
- Ciblant la tyrosine-kinase : apatinib
- Couplé à une chimiothérapie : trastuzumab-emtansine (TDM1)
EI
- Toxicité cardiaque réversible : chute FEVG => ETT pré-thérapeutique et suivi
=> Contre-indiqué en association aux anthracyclines
- Cytopénie
- Allergie
Inhibiteur de voie de transduction : inhibiteur de kinase ?
= Inhibe les kinases intervenant dans les voies de transduction du signal cellulaire : analogues de l’ATP,
à fort métabolisme hépatique dépendant du CYP 3A4 (interactions nombreuses)
- Administration généralement par voie orale
BCR-ALB= Imatinib
- LMC par translocation (9;22)
Multi-kinases anti-EGFR
Sunitinib
- Cancer du rein métastatique
- GIST
Sorafenib
- Cancer hépato-cellulaire métastatique
BRAF = Vemurafenib
- Mélanome métastatique avec mutation BRAF V600E
Inhibiteur de voie de transduction : inhibiteurs pléiotropiques ?
= Cible de noumbreuses protéines des voies de transduction : anti-prolifératif, immuno-modulateur, anti-angiogénique
Thalidomide
= Principalement utilisé en hématologie dans le traitement du myélome
- Hautement tératogène, double contraception efficace
- Risque thrombo-embolique : antiagrégant systématique
- Neuropathie périphérique
Inhibiteur de voie de transduction : inhibiteur du protéasome ?
= Cible le protéasome, diminuant la dégradation des protéines pro-apoptotiques
Bortezomib
= Principalement utilisé en hématologie dans le traitement du myélome
- Neuropathie périphérique
- Hématotoxicité
Hormonothérapie : généralités ?
Hormonothérapie = blocage de la stimulation hormonale par chute de la production hormonale
- Cancer hormono-dépendant = tumeur exprimant des récepteurs hormonaux, stimulant la prolifération : cancer du sein, cancer de la prostate et cancer de l’endomètre
Hormonothérapie : castration chimique ?
Analogue de la LH-RH
= Enantone, decapeptyl, zoladex : chute LH et FSH
- EI : ostéroporose, risque d’effet « flare up » à l’instauration
Hormonothérapie : inhibition de synthèse ?
Anti-aromatase
= Anastrazole, létrozole, exemestane : inhibition de la transformation périphérique des androgènes en oestrogènes
- EI : arthralgie, myalgie
Anti- androgénique = Acétate de cyprotérone : rarement utilisé
Hormonothérapie : action directe sur les récepteurs ?
Anti-oestrogénique
= 2 types :
- Tamoxifène : inhibiteur compétitif réversible
- Fulvestrant : inhibiteur non compétitif irréversible
- Effet paradoxal sur l’utérus : hypertrophie endométriale, cancer de l’endomètre
- Risque thrombo-embolique
- Ne favorise pas l’ostéoporose
Anti-androgène non stéroïdien
= Bicalutamide, flutamide, nilutamide
- EI : gynécomastie douloureuse
Hormonothérapie : effets secondaires ?
- Hypogonadisme, syndrome climatérique : bouffées vasomotrices, sécheresses cutanéo-muqueuses
- Troubles sexuels
- Augmentation du risque thrombo-embolique
- Prise de poids
- Dyslipidémie
- Stérilité (réversible)
- Ostéoporose (sauf anti-oestrogènes)
Hormonothérapie : prévention ?
- Effet « flare up » sous agoniste LH-RH = production de LH lors de l’introduction, pouvant provoquer une croissance tumorale rapide : association d’un anti-androgène périphérique pour blocage androgénique complet
- Ostéoporose : ostéodensitométrie, supplémentation en vitamine D ± biphosphonates
- Cancer de l’endomètre : surveillance par échographie pelvienne annuelle, biopsie de l’endomètre si métrorragie
- Grossesse : toute grossesse est contre-indiquée risque de récidive et risque lié au développement fœtal sous traitement hormonal
Hormonothérapie : de nouvelle génération ?
- Enzalutamide (affinité supérieure ++) : fixation récepteur androgénique
- Acétate d’abiratérone : inhibiteur irréversible du cytochrome P450CYP17 impliqué dans la synthèse d’androgènes testiculaires, surrénalien et prostatique => hyperaldostéronisme secondaire => suplémentation en cortisone
Immunothérapie : type ?
Immunothérapie non spécifique
= Réactivation non spécifique des défenses immunitaires (LT cytotoxique anti-tumoral…)
- Médicament : interféron α, interleukine 2
- Utilisé dans le mélanome ou le cancer rénal : efficacité modeste, effets secondaires importants
Immunothérapie ciblée
Ac anti-CTLA4 : inhibition des freins immunologiques
= Ipilimumab : indiqué dans le mélanome métastatique
- Risque de maladie auto-immune : entérocolite, dysthyroïdie, panhypophysite, polyarthralgie auto-immune
Autres cibles
- PD1 et PD1L : pembrolizumab, nivolumab
Immunothérapie cellulaire
= Cellules T génétiquement modifiées pour exprimer un Récepteur Antigénique Chimérique (CAR), cellules T modifiées in vitro puis réinjectés…
Allogreffe de moelle osseuse = Induction d’un effet greffon vs tumeur : les lymphocytes du donneur vont s’activer contre les cellules tumorales (et non tumorales)
Traitement des cancers : taux de réponse radiologique ?
- Complète : disparition complète des masses cancéreuses
- Partielle : diminution > ou = 30%
- Stabilisation : augmentation < 20%
- Progression : nouvelles lésions ou augmentation > 20%
