Epidémiologie, FdR et prévention des cancers Flashcards
Epidémiologie des cancers ?
- Incidence : 382 000/an : en ↘ chez l’homme, stable chez la femme
- Mortalité : 157 000/an : en ↘, 1ère cause de mortalité en France
- Pathologie du sujet âgé, majoritairement masculine : prise en charge onco-gériatrique
- Prostate : 50 000 cas, 8 000 décès
- Sein : 58 000 cas, 12 000 décès
- Poumon : 46 000 cas, 33 000 décès
- CCR : 43 000 cas, 17 000 décès
Fréquence :
- Cas général : Prostate > sein > poumon > colorectal
- Hommes : Prostate > poumon > colorectal > vessie > VADS
- Femmes : Sein > colorectal > poumon > utérus > thyroïde
Mortalité :
- Cas général : Poumon > colorectal > sein > prostate
- Homme : Poumon > colorectal > prostate > foie > pancréas
- Femme : Sein > poumon > colorectal > pancréas > ovaire
Variation d’incidence ↗ - Sein et prostate : vieillissement de la pop. - Poumon, vessie chez la femme : ↗ tabac - Mélanome : exposition solaire
↘
- Estomac : meilleure conservation des aliments
- Col de l’utérus : dépistage, vaccination HPV
- VADS, œsophage : ↘ consommation d’alcool
Facteurs de risque des cancers ?
- Age : principal facteur de risque
- Origine ethnique
Tabac
= 1er FdR évitable de mortalité précoce par cancer : 10% de la mortalité annuelle mondiale, 73 000 décès en 2013 dont 45 000 par cancer
- Agents cancérigènes : nitrosamines, benzopyrènes…
- Cancers : poumons, ORL, digestifs, urologiques et gynécologiques, leucémies myéloïdes
- Après arrêt de consommation : l’incidence rejoint la population non-fumeuse en 10 à 15 ans
Alcool
= 2ème cause de mortalité évitable par cancer : 41 000 décès en 2015 dont > 16 000 par cancer
- Mécanismes : irritation chronique, carcinogènes, carences nutritionnelles (déficit en antioxydants)
- Cancers : bouche, pharynx, larynx, œsophage, colon-rectum, sein et foie
- ↗ du risque de manière linéaire avec la dose, sans dose seuil
Nutrition
= responsable de 20-25% des cancers
- ↗ : surpoids et obésité, consommation de viandes rouges et charcuterie, de sel et de compléments alimentaires à base de bêtacarotène
- ↘ : activité physique, consommation de fruits et légumes, de fibres alimentaires, allaitement
Environnement
= responsable de 5 à 10% des cancers : exposition subie
- Agents physiques : rayonnements, ondes…
- Agents chimiques : métaux, pesticides, résidus de médicaments, composés organométalliques/organiques
- Agents biologiques : toxines, virus…
Exposition professionnelle
= responsable de 3,6% des cancers dont > 50% de cancer du poumon
- gaz d’échappement diesel > huiles minérales entières > poussières de bois > silice cristalline > formaldéhyde > plomb et ses dérivés > amiante > phtalates
Agents infectieux
= 3% des cancers auraient une origine infectieuse
- Virus : HTLV (lymphome), EBV (naso-pharynx, lymphome de Hodgkin et de Burkitt), VIH (lymphome malin, cancer du col utérin), HHV8 (sarcome de Kaposi), HPV 16-18 (col utérin, anus, vagin, vulve, pénis), VHB et VHC
- Bactérie : Helicobacter pylori (80% des cancers de l’estomac, lymphome gastrique)
- Parasite : bilharziose (cancer de vessie épidermoïde et urothélial)
Facteurs iatrogènes
- Chimiothérapie : cyclophosphamide (cancer de vessie), hémopathie
- Anti-oestrogène (tamoxifène) : cancer de l’endomètre
- Traitements hormonaux substitutifs : faible ↗ du risque de cancer du sein ou de l’endomètre
- Immunosuppresseurs : lymphomes, cancers solides
- Irradiation : leucémie, cancer de la thyroïde, du sein, cutané, sarcome
Facteurs génétiques
= Prédisposition fréquente, transmission génétique authentifiée dans 5% des cancers :
- Antécédents familiaux simples (agrégation familiale sans mutation identifiée) : prostate, sein, colon…
- Prédisposition : - Mutation génétique ou anomalie chromosomique identifiée (mutation héréditaire sans expression phénotypique) : BRCA1-2, chromosome Philadelphie
- Syndrome héréditaire prédisposant (manifestations cliniques) : syndrome de Lynch, PAF, maladie de Von-Hippel-Lindau, Xeroderma pigmentosum…
→ Suspicion de cancer familial héréditaire : consultation d’oncogénétique pour rechercher une mutation génétique (après information et consentement écrit et signé) ± dépistage des apparentés
Prévention primaire des cancers : lutte anti-tabac ?
= Programme National de Réduction du Tabagisme (PNRT)
- ↘ consommation : interdiction de fumer dans les lieux publics, interdiction de la publicité
- Restriction de la vente : ↗ des prix, interdiction de vente aux mineurs, paquets neutres
- Action de sensibilisation : campagnes d’information, avertissement sur les paquets
- Aide au sevrage : conseil minimal d’arrêt du tabac, cs anti-tabac, substituts nicotiniques (prescription
possible par infirmiers, kiné, dentistes, médecin du travail…), médicaments, mois sans tabac
Prévention primaire des cancers : lutte anti-alcool ?
- ↘ consommation : publicité contrôlée, fiscalité, rénover la législation sur les débits de boissons
→ Ne pas consommer > 10 verres standards/semaine et pas > 2 verres standards/jour - Action de sensibilisation : campagnes médiatiques, rappel des risques sur les bouteilles
- Consultation d’addictologie et aide au sevrage
Prévention primaire des cancers : PNNS ?
= Programme National Nutrition-Santé
- Stabiliser l’obésité et ↘ surpoids chez l’adulte, ↘ obésité et surpoids chez l’enfant
- ↗ l’activité physique et ↘ la sédentarité à tout âge
- Améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels : ↗ consommation de fruits e légumes,
lutte contre la carence en calcium et en fer, promotion de l’allaitement maternel
- Réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles : dénutrition, troubles du comportement
Prévention primaire des cancers : lutte environnementale ?
- Pollution : interdiction des véhicules trop polluants à Paris, certificats sur la qualité de l’air pour les
voitures, subventions pour les transports écologiques, indemnité km vélo, interdiction des sacs plastiques - UV : encadrement des activités liée aux cabines UV, éducation sur les mesures protectrices solaires
- Pesticides : renforcement de l’encadrement réglementaire de leur utilisation
Prévention primaire des cancers : lutte contre l’exposition professionnelle ?
= 3ème Plan santé au travail
- Rôle du médecin du travail : interdiction/limitation de certaines substances, mesures de protection
individuelle et collective, mesures de l’exposition
Prévention primaire des cancers : lutte contre les agents infectieux ?
- Sensibilisation sur les MST
- Vaccination HPV : filles/garçons de 11 à 14 ans avec rattrapages pour les 15-19 ans et HSH jusqu’à 26 ans
- Vaccination contre l’hépatite B
Dépistage des cancers : généralités ?
= Prévention secondaire : dépistage des cancers au stade infraclinique pour proposer un traitement précoce
- Dépistage systématique (le plus exhaustif possible : test de Guthrie…) : aucun exemple en cancérologie
- Dépistage de masse = organisé : proposé à l’ensemble de la population à risque (selon un critère d’âge) = action de santé publique, prise en charge à 100%
- Dépistage individuelle = opportuniste : réalisé chez un individu présentant des facteurs de risque personnels, à l’initiative du médecin et du patient, sans prise en charge à 100%
Critères OMS Maladie - Problème de santé publique (fréquent, grave) - Histoire naturelle connue - Evolution lente, signes tardifs - Traitement existant - Pronostic amélioré par un TTT précoce
Population
- Population cible identifiée et sensibilisée
- Accès aux moyens diagnostiques et thérapeutiques
Test de dépistage
- Valide (sensibilité) et reproductible
- Acceptable par la population
- Coût supportable
Dépistage des cancers : dépistage de masse ?
Cancer du sein
= Examen clinique et mammographie bilatérale tous les 2 ans, avec 2 incidences et double lecture des clichés, pour toutes les femmes de 50 à 74 ans : 50% de participation
- 39 000 cancers détectés en 2013/2014 (dont 6% à la 2nd lecture) = 7 cancers/1000 mammographies
- ↘ la mortalité par cancer du sein de 15 à 20% (sans efficacité sur la mortalité globale)
Cancer du col de l’utérus
= Frottis cervico-vaginal lors de la consultation gynécologique, tous les 3 ans, après 2 frottis négatifs
à 1 an d’intervalle, pour toutes les femmes de 25 à 65 ans
Cancer colorectal
= Recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans, par test immunologique, pour toutes les personnes de 50 à 74 ans, sans symptômes évocateurs : 30% de participation
Dépistage des cancers : dépistage individuel ?
Cancer de la prostate
= TR + PSA annuel, chez tous les hommes de > 50 ans (ou > 45 ans si à risque)
- Recommandé par l’AFU mais non par l’HAS
Mélanome
= Examen cutané annuel par un dermatologue et apprentissage de l’autosurveillance
- Campagne de dépistage gratuit annuelle : 14 000 personnes examinées, 170 cancers
PAF : généralités ?
PAF = mutation du gène APC (suppresseur de tumeur) : transmission dominante, pénétrance complète, expressivité variable
PAF : risques ?
Tumeur bénigne à potentiel malin
- Polypes adénomateux coliques : apparition à 20 ans de centaines de polypes colorectaux, dégénérescence
systématique avant 40 ans → 1% des cancers colorectaux
- Polypes duodénaux et ampullaire : risque de dégénérescence
Tumeur bénigne sans potentiel malin
- Polypes gastriques
- Tumeurs desmoïdes mésenchymateuses mésentériques (25%) : risque compressif
- Autres tumeurs non digestives : tumeur osseuse, tumeur du SNC, tumeur de la thyroïde
Autres
- Hypertrophie de l’épithélium de la rétine, anomalies dentaires, kystes sébacés
PAF : conduite à tenir ?
Diagnostic génétique
- Recherche de la mutation du gène APC par séquençage
- Dépistage familial proposé en cas de mise en évidence d’une mutation
Prévention des cancers colorectaux
- Rectosigmoïdoscopie ou coloscopie annuelle de dépistage à partir de la puberté > 12 ans
- Chirurgie prophylactique proposée vers 15 à 25 ans (dès que la surveillance des polypes est impossible) :
coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale et réservoir
- Surveillance endoscopique 1 fois/an du réservoir
Autres
- Endoscopie digestive haute 1 fois /an avec biopsies à partir de 20-25 ans
BRCA : généralités ?
= Mutation constitutionnelle du gène BRCA 1 ou 2 (BReast CAncer gene), suppresseur de tumeur
BRCA : risques ?
Cancer du sein
→ Responsable de 80% des cancers héréditaires du sein, soient 5% des cancers du sein
- Risque très élevé = 30 à 50% avant 50 ans, 60 à 80% à 70 ans
Cancer de l’ovaire
- Risque très élevé : 40% à 70 ans pour BRCA1, 15% à 70 ans pour BRCA2
Autres
- Associé au cancer de la prostate chez l’homme
- BRCA2 : associé au cancer du pancréas
BRCA : conduite à tenir ?
Diagnostic
- Recherche de mutation BRCA sur sang périphérique
Suivi
- A partir de l’âge de 20 ans : examen clinique tous les 6 mois
- A partir de l’âge de 30 ans(ou 5 ans avant le cas index) : IRM mammaire + mammographie ± échographie annuelle
- A partir de 35 ans : échographie pelvienne annuelle
Chirurgie préventive
- Mastectomie bilatérale à envisager : bénéfice maximal si réalisé < 40 ans, discuté en RCP
- Annexectomie préventive à envisager : à partir de 40 ans (BRCA1) ou 45 ans (BRCA2), discuté en RCP
Syndrome génétique : syndrome de Li-Fraumeni ?
= Mutation délétère du gène TP53 (protéine p53) à transmission autosomique dominante
- Affection rare du sujet jeune, risque de cancer à 50 ans = 80% chez la femme, 40% chez l’homme
- Tumeur caractéristique : ostéosarcome, sarcome des tissus mous, cancer du sein du sujet jeune, leucémie,
lymphome, tumeur cérébrale, cortico-surrénalome
→ Tous types de tumeurs peuvent se voir
Syndrome génétique : syndrome de Cowden ?
= Mutation du gène PTEN à transmission autosomique dominante
- Hamartomes multiples : cutanés, thyroïdiens, tractus gastro-intestinal, endomètre, cerveau
- Risque accru de tumeur maligne : cancer du sein, de l’endomètre ou de la thyroïde
Syndrome génétique : syndrome de Peutz-Jeghers ?
= Mutation du gène suppresseur de tumeur STK11, à transmission autosomique dominante
- Lentiginose buccale, anale et des extrémités
- Polypose hamartomateuse du tube digestif : risque de dégénérescence
- Risque accru de tumeur maligne : cancer de l’ovaire, du testicule, du col utérin et du pancréas ± cancer du
sein et de la thyroïde (discuté)
Syndrome de Lynch : généralités ?
Syndrome de Lynch (HNPCC) : mutation constitutionnelle d’un gène de réparation des mésappariements de l’ADN (suppresseur de tumeur) du système MMR : hMLH1, hMSH2, ou plus rarement MSH6 ou PMS2
- Transmission autosomique dominante, de pénétrance complète, d’expression variable
- A 70 ans : risque global de cancer = 55% (plus élevé si MLH1 : 60%)
Syndrome de Lynch : risques ?
Spectre restreint
- Cancer colorectal : Risque cumulé = 70% (homme), 40-60% (femme) → 5% des cancers colorectaux => sans polypose, préférentiellement du colon droit
- Cancer de l’endomètre : 40% à 70 ans (50% si MLH1)
- Cancer urothélial : des voies urinaires ou de la vessie
- Cancer de l’intestin grêle
Spectre élargi
- Cancer de l’ovaire : 10% à 70 ans (20% si MLH1)
- Cancer digestif : cancer de l’estomac, cancer des voies biliaires
- Syndrome de Muir-Torre : adénome sébacé, kérato-acanthome
- Syndrome de Turcot : glioblastome cérébral
Syndrome de Lynch : critères d’Amsterdam ?
= Indication de consultation d’oncogénétique
- Existence de ≥ 3 cas de cancer du spectre HNPCC dont : 1 cas lié au 1er degré avec les 2 autres, sur 2
générations successives, avec au moins 1 cas précoce < 50 ans
Syndrome de Lynch : critères de Bethesda ?
= Indication de recherche de phénotype MSI tumoral
Cancer colorectal :
- < 50 ans
- Antécédent personnel de cancer colorectal ou du spectre HNPCC
- Antécédent familial au 1er degré de cancer du spectre HNPCC dont 1 précoce < 50 ans ou 2 antécédents familiaux au 1er ou 2ème degré quel que soit l’âge
→ Ou cancer colorectal < 60 ans avec histologie évocatrice : infiltrat lymphocytaire dense du stroma tumoral, réaction inflammatoire type Crohn, différenciation mucineuse ou en bague à chaton, architecture de type médullaire
Cancer de l’endomètre : < 50 ans ou antécédents familiaux ou personnels de cancer HNPCC
Syndrome de Lynch : diagnostic génétique ?
Sur tissu tumoral :
- Instabilité des microsatellites = phénotype MSI : 100% des cancers colorectaux d’un syndrome de Lynch, 15% des cancers colorectaux sporadiques
- Immuno-histochimie : perte d’expression des protéines MLH1, MSH2…
- PCR à partir de l’ADN tumoral
- Recherche d’une mutation constitutionnelle MMR sur prélèvement sanguin si phénotype MSI et/ou immuno-
histochimie évocatrice - Dépistage familial proposé en cas de mise en évidence d’une mutation
Syndrome de Lynch : surveillance des patients à risque ?
= Patients à risque avéré et apparentés porteurs d’une mutation ou susceptible de la porter
- Coloscopie totale avec chromo-endoscopie de dépistage tous 1 ou 2 ans à partir de 20-25 ans
- Chez les femmes : examen gynécologique et échographie endovaginale avec biopsie de l’endomètre tous les 2 ans à partir de 30 ans
- Endoscopie digestive haute tous les 1 à 2 ans si antécédents de cancer gastrique
- Examen clinique régulier à la recherche d’autres localisations tumorales
