traitement de l'obésité Flashcards
V/F l’obésité a un grand impact économique annuel
V, 4320 milliards de $
En 2035, cbm de % de la population est-il estimé qui sera obèse ?
50% (4 milliards individus)
Est ce que la tranche des enfants aussi augmente en prévalence dans l’obésité ?
Oui
V/F l’obésité est la racine de plusieurs maladies
V,
DB2, maladies hépatiques, CV, dépression, apnée du sommeil, infertilité, cancer
À partir d’une perte de poids de cmb de % il commence à avoir un bénéfice cardiométabolique et biomécanique ?
perte de 10%
V/F l’obésité est une maladie chronique
V partout sauf au Québec
Décrire l’obésité
Maladie chronique complexe dans laquelle la graisse corporelle anormale ou excessive nuit à la santé
Quelle est la cible du tx en obésité ?
% de perte de poids pour prévenir les complications
V/F pour chaque aug de 5kg/m2, environ 50% de taux de mortalité + élevé
F, 40%
Quel est l’indice de base qui permet de définir l’obésité ?
Indice de masse corporelle
- Bien au plan populationnel
- imparfait au plan individuel
Quels sont les autres outils complémentaires pour analyser l’état de santé ?
- Classe de l’obésité (I-III): basé sur IMC et mesure de la corpulence
- Circonférence de taille: informe sur la composition corporelle et les risques cardiométaboliques
- Stade EOSS (0-4): basé sur impacts médicaux, mentaux et fonctionnels
Décrire l’espérance de vie avec l’augmentation en IMC
IMC 30-35: dim espérance de vie de 2-4 ans
IMC: 40-50: im espérance de vie de 8-10 ans
Décrire les classes d’obésité avec l’IMC
25-29,9: surpoids
30-34,9: obésité classe I
35-39,9: obésité classe II
> 40: obésité classe III
Est-ce que les classes d’obésité sont pareils chez la population asiatique ?
Non,
23-24,9: surpoids à risque
25-29,9: surpoids à risque modéré
> 30: surpoids à haut risque
Décrire l’outil de la circonférence de taille
Marqueur d’obésité abdominale
- Caucasien: H > 102cm, F > 88cm
- Amérique Sud: H > 94 cm, F > 90 cm
- Asiatiques: H > 85 cm, F > 80 cm
Décrire les stades EOSS
0: aucune comorbidité
1: stade préclinique des comorbidités (préDB, préHTA)
2: Comoborbidités avérées (DB2, HTA, dépression)
3: Comorbidités avec atteintes organes cibles (néphropathie, arthrose, MCAS, idée suicidaire)
4: Comorbidités sévères ou terminales (IRC terminale, IC terminale, fauteuil roulant)
L’obésité se retrouve dans quelle classe des stades EOSS ?
Satde 4 selon comorbidités physiques, psychologiques ou fonctionnelles
(pas tjrs stade 4)
V/F L’IMC est une mesure utilisées pour d.pister l’obésité qui ne définit pas la maladie et ne remplace pas le jugement clinique
V
Décrire de manière simple la physiopatho de l’obésité
Balance entre la prise alimentaire et la dépense énergétique.
Prise alimentaire augmentée vs dépense énergétique réduite
Quel système contrôle la balance énergétique ?
Système nerveux central
Quels sont les 3 cerveaux de la balance énergétique ?
- Cerveau hédonique (plaisir/récompense, mésolimbique)
- Cerveau autonome (homéostasie, hypothalamus/tronc cérébral)
- Cerveau exécutif (prise de décisions, cortex)
influence hormonale sur chacun des cerveaux
Qu’arrive-t-il a/n des hormones lors d’une perte de poids ?
Le corps pense qu’on est danger et active des hormones pour tenter de:
- Aug appétit
- Aug stockage énergie
- Dim dépense énergétique
V/F l’obésité est une maladie homogène
F, très hétérogène dans sa réponse au tx et on en sait très peu sur les prédicteurs de la réponse
Quels sont les différents facteurs possibles pouvant expliquer l’obésité ?
- Facteurs génétiques
- Facteurs endocriniens
- Facteurs épigénétiques
- Microbiote intestinal
- Dysfonction tissu adipeux
- Maladies psychiatriques
- Troubles alimentaires
- Environnements obésogène (technologies, sédentarité, restaurationr apide)
- Hygiène de vie
- Rx
- Altération signaux faim/satiété (faim hédonique)
Est-ce que tous les obèses vont répondre de la même manière aux différents tx ?
Non, maladie hétérogène
Quels sont les différents phénotypes de l’obésité ?
- Hungry brain = satiation
- Hungry gut = satiété
- Emotional hunger = émotionnel/récompense
- Slow burn = dépense énergétique
Est-ce que de cibler le bon phénotype dans nos tx est + efficace ?
Oui, perte de poids de 1,75x + importante après 1 an
V/F L’obésité est une maladie chronique qui nécessite une stratégie de gestion à court terme
F, long terme
Quels sont les principes généraux de la gestion de l’obésité ?
- C’est + que la réduction du poids
- Parvenir à identifier les causes profondes et s’y attaquer
- Le succès n’a pas la même définition pour tous
5 approches:
- Thérapie nutritionnelle médicale
- Activité physique
- Approches psychothérapeutiques
- pharmacothérapie
- Chirurgie
Quels sont les 4 prémisses de la gestion de l’obésité ?/
- Doit obéir à des principes fondés sur des données probantes
- Doit valider le vécu des patients
- Doit aller au-delà des approches simplistes “ manger moins, bouger plus”
- Doit s’attaquer aux racines profondes de l’obésité
Comment on définit l’efficacité d’un tx anti-obésité ?
perte de 5% après 3 mois
Mais
Importance du jugement clinique, il est possible que la stabilisation du poids ou la prévention du regain soit une marque de succès
Quels sont les 5 As de la gestion de l’obésité ?
- Autorisation (demander l’autorisation de parler du poids)
- Analyse (déterminer les risques liés et les causes profondes)
- Avis (conseiller sur les risques pour las santé et les options de tx)
- Accord (fixer ensemble les objectifs)
- Aide (aider à accéder aux ressources)
Quels sont les 4 Ms de l’obésité ?
- Mentaux (cognition, dépression, osychose, etc.)
- Mécaniques (apnée du sommeil, arthrose, RGO, etc.)
- Métaboliques (DB2, HTA, goutte, etc.)
- Monétaires (éducation, emploi, assurance, etc.)
Quels sont les indications de pharmacothérapie ?
IMC > 30
ou
IMC > 27 avec complications liés à l’adiposité
Quels sont les tx pour l’obésité dispo au Canada ?
- Contrave (burporpion/naltrexone)
- Saxenda (liraglutide)
- Wegovy (semaglutide)
- Xenical (orlistat)
Quels sont les rx qui favorisent la perte de poids off label ?
- Metformine
- topiramate
- Zonisamide
- Bupropion
- Naltrexone
- iSGLT2
- Dulaglutide
- Exenatide
- Lixisenatide
- Albiglutide
- Pramlintide
Quel est le tx exclusivement pour les pts avec obésité monogénique ?
Setmélanotide
Quels sont les indications et CI pour le Xenical?
Indications:
- En complément avec un régime hypocalorique
- IMC > 30 ou IMC > 27 + complications
CI:
- Syndrome de malabsorption intestinale
- Cholestase
- Grossesse, tentative de conception, allaitement (réduit l’absorption iode)
- < 12 ans
- Lithiase rénale
Décrire le Xenical (MA, poso, particularités, E2)
Poso: 120mg PO tid avec repas
- si repas non gras, sauter dose
- si non toléré, réduire à 60mg
éviter de consommer > 30% des calories provenant des lipides
MA:
- inhibiteur lipases = réduit absorption graisses alimentaires de 30%
- Dim cholestérol, LDL, glucose, TA
E2:
- Selles molles et grasses
- Urgences fécales
- Incontinence fécale
une tolérance s’installe après 2 ans
Comment on peut diminuer les E2 du Xenical ?
Psyllium
Quelles sont les intrx avec le Xenical ?
- Vitamines liposolubles
- Synthroid
- Cyclosporine
- Anticoagulants oraux
- Anticonvulsivants
recommandé de donner une multivitamines HS
Décrire les indications et limites d’utilisation du Contrave
Indications:
- En complément avec un régime hypocalorique et d’une activité physique accru
- IMC > 30 ou IMC > 27 + complications
Limites d’utilisation:
- Peut aug TA et FC
- effet sur mortalité CV et morbidité non établi
- Innocuité et efficacité en combi avec autres tx non établis
Décrire le Contrave (MA, poso)
MA:
- joue sur cerveau autonome et hédonique
Poso:
2 cos BID (augmentation graduelle de 1 co/jr q1sem)
éviter la prise avec un repas riche en gras
Ne pas faire de diète kétogène = risque convulsion
Est-ce que si on donne juste Burporpion ou juste naltrexone on a une effet sur le poids ?
Non, doit être une combi des 2
Est ce que le Contrave est indiqué chez PA et en ped ?
PA: études n’ont pas inclus assez de PA pour savoir si vraiment efficace
<18 ans: pas études, pas indiqué
Quels sont les E2 du contrave ?
- NoVo
- Constipation
- Bouche sèche
- Étourdissements
- Céphalées
surtout pendant la phase d’ajustement, résolu après 4 sems
Quelles sont les CI du Contrave ?
- HTA non contrôlée
- Prise opioides, IMAO
- épilepsie, ATCD convulsions, traumatisme crânien, AVC grave
- Anorexie nerveuse ou boulimie
- Arrêt brusque de conso alcool, benzo ou antiépileptique (risque convulsion)
- Rx causant hypogly
- Grossesse/allaitement
- IH/IR sévère
- Intol lactose
Quelles sont les intrx et précautions avec le Contrave ?
Intrx:
- IMAO
- Opioides
- Antipsychotique, ADT, stéroides
- Dopaminergiques
- Rx qui passe par 2D6 (bupropion = inh 2D6)
Précautions:
- surveillance idées suicidaires, changement comportementaux
- convulsions dose-dépendantes (max 360mg/j = 4 cos/j)
si on manque une dose on attends à la prochaine
Décrire le Saxenda (indications, CI)
Indications:
- En complément avec un régime hypocalorique et d’une activité physique accru
- IMC > 30 ou IMC > 27 + complications
CI:
- ATCD familiaux cancer thyroïde
- Syndrome néoplasie endocrinienne multiple de type 2
- Grossesse, tentative conception, allaitement
- < 12 ans
- IH/IR sévère
Quelle est la poso du Saxenda ?
3mg SC DIE (aug graduelle q1sem)
- Conserver frigo, stable 30jrs après ouverture
- Si intolérance augmenter + lentement
- Si oubli > 3 jrs, recommencer à 0,6mg
Quand on détermine que le Saxenda est inefficace ?
Si après 12 sems à dose de 3mg/jr pt n’a pas perdu au moins 5% du poids initial
V/F Saxenda est 2X + efficace que Orlistat (Xenical)
V
Quels sont les E2 de Saxenda ?
Communs:
- NoVo
- Constipation
- Diarrhée
- Réduction appétit
Rare:
- Lithiase bilaire
- Pancréatite
Quelles sont les intrx du Saxenda ?
- Peut affecter absorption des rx par ralentissement vidange gastrique
- Rédiuire dose des hypogly (sulfos)
- Ne pas donner avec un autre aGLP1
Est-ce que le Saxenda est un substitut de l’insuline ?
Non, pt insulinodépendant vont le rester
Décrire le Wegovy (indications, CI)
Indications:
- En complément avec un régime hypocalorique et d’une activité physique accru
- IMC > 30 ou IMC > 27 + complications
CI:
- ATCD familiaux cancer thyroïde
- Syndrome néoplasie endocrinienne multiple de type 2
- Grossesse, tentative conception, allaitement
- < 12 ans
- IH/IR sévère
Quelle est la poso du Wegovy ?
SC 1x/sem (titration graduelle ad 2,4mg)
Quels sont les E2 du Wegovy ?
Communs:
- NoVo
- Constipation/Diarrhée
- Réduction appétit
- Dlr abdo
- Dyspepsie
- Eructation
- Fatigue
après le 3e mois, les E2 s’estompent
Rare:
- Lithiase bilaire
- Pancréatite
- Gastroparésie ? –> cesser 3 sems avant une chrurgie générale vs risque aspiration
Quelles sont les intrx du Wegovy ?
- Peut affecter absorption des rx par ralentissement vidange gastrique
- Réduire dose des hypogly (sulfos)
- Ne pas donner avec un autre aGLP1
Quel est le MA du Wegovy ?
Joue sur cerveau hédonique:
- Controle craving
Aussi sur cerveau autonome car se rendrait au cerveau
Décrire l’obésité monogénique
- mutations autosomiques récessives (2-5% des obèses sévères)
- Débute jeune enfance
- Hyperphagie
- Troubles endocriniens
Décrire l’indication et la poso de Imcivree (setmélanotide)
Indication:
- Gestion chronique du poids chez > 6 ans ayant obésité monogénique (syndrome de Bardet-Biedel, déficiences génétiques confirmées des gènes POMC, PCSK1, LEPR)
Poso: SC DIE am
Quels sont les E2 de Imcivree ?
- rxn site inj
- NoVo
- Diarrhées
- dlr abdo
Parler des produits de santé naturels amaigrissants
- Pas de données probantes suffisantes pour démontrer efficacité et innocuité
- Coupe-faim, brûleurs de graisse, détoxifiants, modulateurs du métabolisme, diurétiques, laxatifs
- Substituts de repas à visée amaigrissante, suppléments protéinés pour sportifs, barre et collations protéinées ou minceur
Risque pour la santé:
- Fatigue, céphalées, troubles du sommeil, anémie, troubles digestifs, etc.
CI:
- grossesse/allaitements
- enfants
- PA
- maladies chroniques
Quels sont les rx associés à un gain de poids ?
- Insuline, hypoglycémiants oraux
- Antihypertenseurs
- Antidépresseurs, antipsychotiques, stabilisateurs de l’humeur
- Anticonvulsivants
- Corticos
Décrire l’impact sur le poids des différents tx contre DB
Décrire l’impact sur le poids des différents tx contre HTA
Décrire l’impact sur le poids des différents tx contre dépression/anxiété
Décrire l’impact sur le poids des différents tx antipsychotiques
Décrire l’impact sur le poids des différents tx anticonvulsivants et stabilisateurs de l’humeur
Quel est l’impact de la grossophobie systémique ?
- aug mortalité et morbidité des pts obèses
- réduit l’engagement de ces pts envers les services de santé
Quelles sont les différentes sources de discrimination liée au poids dans notre société ?
- Discrimination verbale et émotionnelle
- Discrimination physique
- Barrières incluses dans le vie quotidienne
- Refus d’accès à un système de soins (tx on dispo ou nn remboursé)
V/F Le Québec est la province avec la + grnade accessibilité à la chirurgie bariatrique
V
Quel est le temps d’atteinte au Québec pour avoir une chirurgie bariatrique ?
- Temps attente avant consult avec spécialiste = 24 mois
- Temps attente avant chirurgie après consult = 6-12 mois
total 2-3 ans attente
Décrire la chirurgie bariatrique
- tx entraine une perte de poids efficace et soutenue
Quels sont les critères de références pour pouvoir être admissible à la chirurgie bariatrique ?
- IMC >35 avec comorbidités
- IMC > 40 sans comorbidités et sans perte de poids malgré MNPs
Quels critères tenir compte pour le choix de la chirurgie ?
- Profil et préférence du pt
- Objectif de perte de poids
- Disponibilité des ressources
- Conséquences possibles des carences nutritionnelles
Quels sont les 2 grands types de chirurgies ?
Chirurgie restrictive:
- Sleeve (gastrectomie pariétale)
Chirurgie mixte (restrictive + malabsorptive):
- Y-de-Roux (bypass gastric)
- Dérivation biliopancréatique (bypass/DBP)
Quelle est la différence vs restriction et malabsorption ?
Restriction:
- Petit réservoir à l’entrée de l’estomac
- Obstruer la sortie afin de retarder la vidange gastrique
- Objectif = satiété précoce ou aversion des aliments
Malabsorption:
- Séparer le bol alimentaire des enzymes digestives
- Diminuer la longueur de l’anse alimentaire
Y-de-Roux = 4-5m
DBP = 0,5-2m
Normal = 6-8m
Décrire le sleeve
- chirurgie restrictive
- Portion de l’estomac retirée (on laisse 1-4 estomac)
- tractus intestinal intact
= qté aliments ingérés réduite
Décrire le DBP
- Chirurgie mixte
- Celui qui impact le + les rx
- anse commune courte = déficience nutritionnel + importante
Décrire le Y-de-Roux
- Chirurgie mixte
- Anse commune + longue que DBP
Est-il important en tant que ph de savoir quel type de chirurgie notre pt a eu ?
Oui, car n’impact pas les rx de la même manière
Quels sont les avantages de la chirurgie bariatrique ?
- Perte de poids importante et SOUTENUE dans le temps (1-2 pour voir perte de poid maximale)
- Alimentation normale (mais en qté réduite)
- Amélioration et RÉSOLUTION de certaines comorbidités (HTA, DB, DLP, apnée sommeil, etc.)
Décrire le % de perte de poids des différents types de chirurgie
- Sleeve: 20-30%
- Y-de-Roux: 30-40%
- DBP: 30-50%
Quels sont les précautions à prendre en post-op ?
- Résolution des comorbidités = rx à cesser ou ajuster (anti-HTA, statines, hypolipémiants)
- Risque déshydratation (attention avec diurétiques, IECA/ARA, iSGLT2)
- Faire suivi par le ph des TA et glycémies
Quelles sont les complications possibles post-op
Risque faible 0-2%
Complications post-op:
- TVP, EP (px avec HFPM)
- Fuites anastomotiques et complications septiques secondaires
- Abcès, hémorragies
- Troubles GI
- Perte de cheveux
- Dénutrition
Complications moyens/long terme:
- RGO (sleeve)
- Déficience en vit et minéraux (Y-de-Roux et DBP)
Décrire les déficiences en vitamines et minéraux (pour tous vs chirurgie restrictive vs chirurgie mixte)
Pour tous:
- Déficience en vitD fréquente pré-op à cause de l’obésité
Chirurgie restrictive (sleeve):
- Très rare, intestin totalement fonctionnel
Chirurgie mixte (DBP, Y-de-Roux)
- risques importants de déficiences à cause de la malabsorption
Quels sont les vitamines et minéraux normalement en déficit ?
Vitamines liposolubles (A,D,E,K)
Minéraux:
- Ca
- Fer
- Oligoéléments (Mg, zinc, cuivre)
- Autres
Pk il y a une déficience en vitamines et minéraux avec certaines chirurgies ? Quelle est l’incidence des déficiences ?
- Dim acidité = dim absorption
- Dim surface intestinale
- Dim anse commune
- Vitamines ADEK ont besoin de sels biliaires pour être absorbés et sont absorbés ++ dans iléon
Incidence:
- DBP > SADI > Y-de-Roux
- Dépends longueur de l’anse commune
- Observance des suppléments
- Études et valeurs de labs utilisés
V/F. Il y a un taux d’inobservance ad 50% des suppléments de vit et minéraux
F, 40%
Reste élevé = rôle important du ph
- Ce ne sont pas “juste” des vitamines, elles sont IMPORTANTES en post-op
- Peut avoir des conséquences à long terme
Quelles sont les recommandations pour mesure les niveaux sériques de vit et minéraux et pré et post-op ?
Pré-op:
- 20-30% de déficiences pré-op
- Séquestration de la vitD dans le tissu adipeux
Post-op
- Dépends du type de chirurgie
- Y-de-Roux, SADI et DBP: q3-6mois x 2 ans puis q1an
Quelles sont les conséquences d’une déficience en vitamines liposolubles ?
VitA:
- affaiblissement vision nocturne
- dim acuité visuelle
- sécheresse peau et cheveux
VitD: –> peut être dosé
- fractures
- axe phosphocalciques
VitE:
- désordres neuromusculaires
- ataxie
- neuropathie périphérique
- anémie hémolytique
- rétinopathie
VitK: –> dose INR
- saignements
- dlr gastrique
- calcification
- maladie osseuse
Quelle est la corrélation entre VitD et Ca ?
VitD augmente l’absorption de Ca dans l’alimentation donc risque hypoCa si déficience en vitD
HypoCa post-op causes:
- déficience pré-op
- apport insuffisant en Ca
- dim acidité = dim absorption
- incapacité de l’intestin de réabsorbé le Ca pour compenser les pertes fécales
Quel est le rôle de l’axe phosphocalcique ?
Facteurs stimulants prod PTH:
- HypoCa
- Déficience vitD
Rôles de la PTH:
- Stimulation ostéoclastique = aug résorption osseuse = libère Ca et phosphore dans le sang
- A/n rénal =
aug réabsorption de Ca et Mg
dim réabsorption rénale du phosphore
Hydroxylation vit D = aug absorption intestinale du Ca
Quel est le risque en post-op p/r à l’axe phosphocalcique ?
Risque hyperparathyroïdie (PTH > 100), on doit doser PTH
Qu’arrive-t-il si on ne traiter par une hyperparathyroidie ?
Maladie osseuse:
- perte osseuse
- aug risque ostéopénie et ostéoporose
Prévalence fracture ostéoporotique: 2-5%
Quelles pourrait être les raisons d’une carence en fer en post-op ?
- Intol alimentaire aux viandes rouges
- Dim sécrétion acide empêchant conversion fer ferrique en fer ferreux pour absorption
- Dim absorption par exclusion du duodénum et jéjunum
- Pertes sanguines
Quel est souvent le type d’anémie présent en post-op bariatrique ?
anémie microcytaire
À quoi ressemble une rx post-op d’une gastrectomie (sleeve) ?
- Centrum forte 1 co DIE-BID
- Ca + VitD 500/1000 DIE
- VitD (selon dosage pré-op)
- Sulfate ferreux (selon dosage pré-op)
À quoi ressemble une rx post-op d’un Y-de-Roux ?
- Centrum forte 1 co BID
- Ca carbonate 500 BID
- VitD 2000 UI/jr
- Sulfate ferreux 300mg DIE
- VitB12 1200mcg DIE
À quoi ressemble une rx post-op d’un DBP ?
- Centrum forte 1 co BID
- Ca carbonate 500 BID
- VitD3 20 000 UI DIE
- Sulfate ferreux 300mg DIE
- VitA 30 000 UI DIE
Comment choisir la meilleure multivitamines en post-op bariatrique ?
- Favoriser centrum forte et équivalent
- Contenu en zinc, cuivre, vitE parfois insuffisant
- Formulation croquables, gummies ou junior souvent incomplète
Quelle l’intrx entre grossesse/fertilité et chirurgie bariatrique ?
- Aug de la fertilité possible avec la perte de poids
observance des supp de vit et minéraux PRIMORDIALE: risques potentiels pour mère et foetus (anémie, retard croissance, malformation, etc.)
Quelle l’intrx entre contraceptif oral et chirurgie bariatrique ?
Gastrectomie (sleeve):
- attendre min 4 sems suite à l’opération avant la reprise (dim risque thromboembolique)
Y-de-Roux et DBP:
- éviter COC (absorption pas bonne)
- risque de grossesse non planifiées bcp + élevé ad 20%
- Alternatives:
1er choix: - condom
- stérilet
- anneau vaginal
2e choix: - timbre (si > 90kg utiliser le timbre sans pause et arrêt de seulement 4 jrs/mois) ne pas mettre sur abdomen si surplus de poids abdominal
Quel est le délais recommandé avant la conception post-op ?
gastrectomie (sleeve):
- 1 an
chirurgie mixte:
- 2 ans
V/F la chirurgie bariatrique augmente le risque de complications de grossesse
F, diminue le risque de complications (pré-éclampsie, HTA, DB gestationnel, thrombophlébite)
Quoi faire avec les supp de vit et minéraux si la pte tombe enceinte suite à sa chirurgie ?
- poursuivre les vit déjà prises par la pte
Centrum:
- considérer changer centrum forte pour centrum prénatal BID
- mais attention aucune vit pré-natale continent vitK, si INR déjà élevé on veut garder un supp de vitK
VitA:
- NE PAS CESSER
Acide folique:
- à ajouter (5mg DIE)
Quels aspects de la pharmacocinétique des rx est affecté suite à une chirurgie bariatrique ?
Surtout pour chirurgie mixte:
- absorption
- métabolisme
Quels sont les facteurs qui influencent l’absorption ? et lesquels sont touchés par la chirrugie (en gras)?
- Solubilité du rx
- Site d’absorption
- Surface disponible
- Temps de contact
- Flot sanguin intestinal
Décrire les différents milieu et leur absorption
Estomac:
- peu absorption
- milieu acide
Petit intestin:
- site d’absorption de pls rx
- grande surface
- fort débit sanguin
- aug progressive pH
- transporteurs actifs
- bactéries et enzymes
Duodénum et jéjunum:
- diffusion passive de la plupart des rx
- transporteurts actifs
Gros intestin ou côlon:
- pas d’absorption rapide complète et régulière
Quel est l’impact d’une chirurgie restrictive (sleeve) sur l’absorption ?
- peu impact pour la plupart des rx
- accélération de l’absorption de certain rx car vidange gastrique accélérée (dim Tmax, aug Cmax)
- dim volume gastrique
- aug pH = dim solubilité de certains rx
Quel est l’impact d’une chirurgie mixte (DBP, Y-de-Roux) sur l’absorption ?
- impact le duodénum et jéjunum
- dim temps et surface de contact
- adaptation de l’anse commune à long terme: hypertrophie de la muqueuse et motilité de iléon terminal plus lente
Rappel sur le métabolisme
Premier passage:
- rx métabolisé par enzymes gastriques et hépatiques
- biotransformation
- PgP (pompe à efflux à travers membrane intestinale)
- CYP (expression aug au duodénum et jéjunum)
- UGT (expression dim duodénum et iléon)
Quel est l’impact d’une chirurgie mixte (DBP, Y-de-Roux) sur le métabolisme ?
Impact les rx avec:
- faible bioD
- index thérapeutique étroit
- premier passage hépatique important (aug bioD à cause d’une dim de l’élimination)
- Pro-rx (dim BioD car dim métabolite actif)
- avec transporteurs spécifiques
- Rx liposolubles nécessitant sels biliaires (dim BioD)
Quels sont les principes généraux à respecter lors du choix des rx avec une chirurgie mixte ?
- favoriser voie admin alternatives (SL, transdermique, topique, etc.)
- favoriser rx liquides ou écrasés (attention si sorbitol dans rx liquide = risque diarrhée osmotique ou dumping syndrome)
- si dosage thérapeutique étroit, on doit doser avant et après
- favoriser formulation courte action
attention rx à risque d’ulcères ou saignements GI (AINS, corticos, antiplaquettaires, biphospho PO)
Formulation à éviter:
- Libération prolongée (SR, XL, XR, CD, XC …) –> si impossible de changer faire suivi efficacité, séparer BID, faire dosage concentration plasmatique si dispo
- formulation entérique (dissolution précoce ds estomac car vidange gastrique ralentit = aug vitesse de désintégration, aug Cmax, dim Tmax)
Quoi faire avec les biphosphonates PO ?
- faible bioD
- absorption PO probablement nulle
favoriser Aclasta IV
- s’assurer de l’observance aux supp Ca/vitD
- faire bilan phosphocalcique complet et calcémie avant administration
Quoi faire avec les AOD ?
Gastrectomie (sleeve):
- éviter dabigatran (car besoin pH acide pour absorption)
- Favoriser apixaban, rivaro, edoxaban
Chirurgie mixte:
- éviter tous AOD
- favoriser coumadin
Quelles sont les étapes de l’analyse que doit faire le ph avec un pt post-op bariatrique ?
- demandé type chirurgie
- vérifier chaque rx (site absorption, mécanisme d’absorption, bioD, métabolisme)
- faire hypothèses
- regarder données scientifiques
- suivi efficacité
- impliquer le pt
- proposer des solutions/alternatives
