MICI avancées Flashcards
Comment évolue la maladie de Crohn ?
- Évolution très variable (périodes intermittentes exacerbations et accalmies)
- Taux de rechute sur 10 ans = 90%
- Évolution de inflammatoire vers pénétrante/sténosante = 50% à 20 ans
Quelle est la probabilité d’avoir une chirurgie sur 10 ans avec la maladie de Crohn ?
38-50%
Quel est le pourcentage de récidive post-op (post résection iléale) ?
50-73%, car maladie touche différent endroit, même si on enlève une partie intestin, peu revenir ailleurs
Quels sont les 3 phénotypes de la maladie de crohn ?
- Obstructive/sténosante (50%)
- Pénétrante/fistulante (20%)
- Inflammatoire (30%)
Quels sont les indices de sévérité présents pour la maladie de crohn (MC) et pour la colite ulcéreuse (CU) ?
- CDAI (MC)
- Classification de MTL (MC, CU)
- UCDAI - Mayo score (CU)
- Échelles de sévérité endoscopique
Que veut dire un CDAI entre 220-450 et > 450 en MC ?
- CDAI 220-450 = MC modérée à sévère: pt avec échec au tx de la MC légère à mod ou sx fièvre, perte de poids, dlr abdo, NoVo intermittents ou anémie
- CDAI > 450 = MC sévère/fulminante: pt avec sx qui persistent malgré tx avec corticos ou biologiques ou pt svec fièvre élevée, Vo persistant, obstruction, péritonisme, cachexie, abcès
Dans la classification de MTL, qu’est ce qui définit la MC sténosante/fistulante et modéré/sévère ?
Sténosante: B2
Fistulante: B3
Modéré: S2 (4 selles/jr, sx systémiques légers
Sévère: S3 (>6 selles/jr, FC > 90, T > 37,5, Hb < 105, saturation érythrocytaire > 30)
Quel but de traitement veut on ?
Rémission complète = Une guérison endoscopique + symptomatique (clinique)
Quels sont les objectifs de la thérapie contre MC et CU ?
Quels sont les tx possibles pour la MC et CU ?
- Anti-inflammatoire GI (5-aminosalicylates)
- Glucocorticoïdes (pred ou budesonide)
- Immunomodulateurs (6-MP, azathiprine, MTX)
- Agents biologiques (infliximab, adalimumab)
- Antibiotiques
*Seulement les immunomodulateurs, agents biologiques et antibios sont utilisés pour les formes modérées/sévères
Décrire la cortciodépendance et la corticorésistance
- Corticodépendance: rechute lors du servage ou dès l’arrêt et qui nécessite une ré-introduction
- Corticorésistance: Absence de réponse significative à des doses de pred 40-60mg/j dans les 30 jrs de thérapie PO ou les 7-10 jrs de tx IV (même si on augmente les doses, pas effet)
V/F. 75% des pts deviennent réfractaire ou dépendants aux corticos
V
Combien de % de pts sont okay sans stéroides à 1 an ?
25%
Quelle est l’option de tx si pts réfractaires ou dépendants aux corticos ?
Immunomodulateur
Quelles sont les 2 approches possibles pour tx MC modérée 6
- Step up:
- Débute avec agents les - puissants et - toxiques - Top down:
- Débute rapidement avec tx puissantes (agents biologiques ou immunomodualteurs) avant que les pts deviennent corticodépendants
Quelles approches seraient la + pertinente pour limiter l’évolution de la MC ?
Top-down
V/F L’approche step-up engendrerait 60% de rémissions initiale vs 36% avec top down
F, inverse, top-down serait + efficace
Quelles sont les avantages démontrés dans les études qui comparent l,approche top-down vs step-up ?
Avec top-down à 8 ans:
- moins de rechute
- moins usage de corticos
- moins usage anti-TNF
Diminution significative d’un indice composite relié aux complications (hospit, sténoses, fistules, chirurgies)
Quelles sont les recommandations de AGA 2021 concernant utilisation top-down vs step-up ?
- Usage du top-down pour tous pourrait représenter un risque de sur-traitement
Mais
-on préconise qq même une intro rapide des biologiques/immunomodulateurs
Est-ce que la technique top-down est adapté pour tous les patients ?
Non, doit prendre une décision selon sévérité, présentation, âge
Quels pts bénéficieraient le + d’un top-down / step-up accéléré ?
Ceux ayant une MC avec facteurs de mauvais pronostic
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de la MC ?
- Atteinte rectale ou périanale
- Atteinte étendue petit intestin
- Ulcération profonde (endoscopie)
- Forme sténosantes/fistulantes précoces
- Nécessite stéroïdes dès le dx
- facteurs aggravants: tabac, < 30 ans, profil génétique
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de la CU ?
moins bien définis que pour MC
- Rémission courte durée/rechutes fréquentes
- manifestations extra-digestives
- diète faible teneur en fibres
- Jeune âge au dx
- Biomarqueurs (biopsie rectale)
- Faible adhésion au tx (risque augmenté de rechute X5)
Quels sont les immunomodulateurs pour le tx de la MC et CU ?
Analogues des purines:
- Azathioprine (Imuran)
- 6-MP (Purinethol)
MTX
Cyclosporine (Neoral, sandimmune)
Tacrolimus (Prograf)
Mofetil mycophenolate (Cellcept)
Décrire le MA et délais d’action des thiopurines AZA, 6-MP
MA:
antimétabolites:
- inhibe synthèse des purines = diminue prolifération cellulaire
- inhibe processus immunitaire = diminue les lymphocytes, macrophages, cellules NK, etc.
Effet immunosupp se constate après 3-6 mois
V/F Le 6-MP est une pro drogue
F, le AZA est une pro drogue qui est converti en 6-MP
Comparer la pahrmacoC des thiopurines AZA, 6-MP
AZA:
- Absorption PO 47%, rectale 1-5%
- Distribution: liaison protéine 30%
- Métabolite actif = 6-MP + autres
- Élimination rénale 45%
6-MP:
- Absorption variable et incomplète
- Distribution: liaison protéine 30%
- Métabolisme idem AZA
- Élimination rénale
Qu’arrive-t-il au métabolisme des purines si on bloque l’enzyme XO ?
Augmente effet de 6-MP/AZA, car diminue métabolisme par la voie accessoire en métabolites inactif
Quels rx bloque l’enzyme XO ?
Inhibiteurs de XO:
- Allopurinol
- Febuxostat
Qu’arrive-t-il si polymorphisme de TPMT ?
Fonctionne trop:
- +++ métabolisme en 6-MMP qui est hépatotoxique
- Moins de voie principale = - risque neutropénie par le 6-TGN
Fonctionne pas assez:
- - métabolisme en 6-MMP
- + De voie principale = + risque de neutropénie par le 6-TGN (mais + efficace)
Ces métabolites peuvent être dosés pour évaluer quels toxicités ?
6-MMP
6-TGN
6-MMP: hépatotoxicité
6-TGN: hématotoxicité, neutropénie
Quelle est la poso de AZA et 6-MP
début à faible dose et augm q1-2 sems
AZA:
MC: 150mg/jr
CU: 50-100mg/j
6-MP:
MC/CU: 50-100mg/j
HS pour limiter effets GI
Quels bilan sanguin sont possibles pour AZA et 6-MP ?
- Métabolites 6-TGN / 6-MMP (toxicité hémato et hépatique)
- Bilans hépatiques routiniers
- FSC
Quels sont les E2 possibles avec AZA et 6-MP ?
- No et autres troubles GI (surtout 1ere sem)
- Syndrome grippal (2-3 sem de tx)
- Cytopénie (relié à la dose) + souvent leucopénie (si leucopénie sévère penser à un déficit en TPMT)
- Infx
- Anomalies bilan hépatique
- Pancréatites (surtout 1er mois, si arrive = CI)
- Intolérance dans le 1er mois : fièvre, rash, arthralgie, myalgie
- Aug risque cancer et lymphôme (<1%)
- Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP)
si intol a AZA peut avoir 6-MP
Quelles sont les intrx significatives avec AZA et 6-MP ?
- Sulfasalazine et 5-ASA: les 2 aug tox hémato par inhibition direct enzyme TPMT
- Allopurinol/Febuxostat: inhibe XO donc dim dose de AZA/6-MP de 50-75%
- Glucocorticoïdes: effet sur leucocytes, aug risque infx
Quel est le suivi de AZA et 6-MP ?
- Bilan avant de débuter (hépatique, FSC, sérologie, hépatite, VIH, varicelle)
- FSC q1-3 mois durant tx
- si leucopénie suspendre x 1-2 sems et ajsuter dose*
- Bilan hépatique q3mois
Devrait-on faire un phénotypage avant d’initier un tx avec AZA et 6-MP ?
Monographie recommande dosage TPMT mais résultat en 1 mois …
En pratique: initier tx avec dose + faible et ajuster à pleine dose une fois le résultat de phénotypage obtenu
Quels sont les désavantages de AZA et 6-MP ?
- Délais d’action long: 3-6 mois pour plein effet
- Rôle moins bien défini pour CU
- Bcp d’interruption de tx à cause manque d’efficacité et E2 (pancréatites, infx)
AZA et 6-MP sont utilisés dans quelle optique pour la MC et la CU ?
MC: en maintenance
- chez MC modérée à sévère
- chez MC dépendante des stéroïdes*
CU: en maintenance
- chez CU modérée à sévère
- Rôle d,épargenur de cortico = permet de réduire les doses de cortico nécessaire *
Décrire le MA, l’efficacité et le délais action du methotrexate (MTX)
MA: Antimétabolite/anti-folate, inhibiteur de dihydrofolate réductase
- Inhibe synthèse des purines, ADN
- Effet anti-inflammatoire et immunomodulateur
Efficace en MC mais peu CU
Effet en 4 sems ad 2-3 mois (+ rapide que AZA et 6-MP)
Qu’est ce que l’améthoptérine ?
Un synonyme de MTX ! (était anciennement appelé comme ça)
Décrire la pharmacologie du MTX (absorption, bioD, métabolisme, élimination, T1/2)
Absorption:
PO:
- saturable
- absorption liée à la dose (+ dose élevée, + absorption dim)
- BioD 50-90%
IM/SC:
- BioD 76-100%
Métabolisme:
- Hépatique, intracellulaire
- Métabolite actif = 7-hysrocumethotrexate
Élimination:
- Rénale surtout
- < 10% biliaire
T1/2: 3-10h
Quelle est la poso du MTX ?
- Commencer à 25mg/sem x 3-4 mois
- Puis réduire à 15mg/sem une fois rémission atteinte
- acide folique 1mg/j ou 5mg le jour suivant le MTX
Quels sont les avantages de la voie SC avec le MTX ?
- Limite E2 GI
- Compense absorption parfois erratique de la voie PO qui pourrait être - efficace
- Auto-injection possible
- Donne 1FPS
Quels sont les E2 du MTX ?
Mineurs et fréquents (10-40%):
- Anorexie
- Dyspepsie
- Fatigue, malaise
- Céphalées
- Vertiges
- Syndrome post0injection (dlrs)
Toxicité sévère, rares (<5%)
- Pneumopathie interstitielle (arrêt MTX nécessaire)
- Hépatotoxicité
- Cytopénie
- Stomatite
- rash
- D
- Alopécie
Possible infection et lymphomes
Avec quels types de population devons-nous avoir des précautions avec l’usage du MTX ?
- DB
- Alcoolique
- Foie gras
- Femme enceinte (CI)
Quoi faire avec les personnes qui prennent MTX et veulent un enfant ?
Femme: délai 3-6 mois (avant 3-12 mois)
Homme: Délai 4 mois (avant 3 mois)
Délai raccourci chez femmes et augmenté chez hommes
Quelles sont les intrx significatives avec le MTX ?
Augm rdique leucopénie:
- sulfamidés (bactrim)
- AZA, 6-MP
Augm [MTX]:
- AINS (avec haute dose de MTX)
Augm toxicité hépatique:
- alcool
Quelle surveillance faire avec MTX ?
- FSC (base, q2sems x 2mois, puis q2-3mois
- Bilan hépatique (arrêt si 3X LSN)
- Fcn rénale
- Albumine (base, q1mois)
- Pneumo (radio, sx dyspnée/toux)
Quelle est l’utilité clinique du MTX ?
- Alternative aux analogues de thiopurines si intolérance
- Réponse à MTX possible si pas de réponse avec AZA/6-MP
- Agent épargneur de stéroïdes
- Peu coûteux
MC: induction et maintien
CU: données insuffisantes (possible de tenter qq meme si intol/non réponse à AZA)
Quel est le MA, début action de la cyclosporine A ?
- MA: Inhibiteur de la calcineurine
- Réponse < 1 sem, réponse optimal 2-3 sems –> possibilité pour poussées aigues
- Utilisé pour < 3-6 mois car ++ néphrotoxique
Quels sont les noms de la cyclosporine A ?
PO (Neoral)
IV (Sandimmune)
Quels sont les E2 de la cyclosporine A ?
Principaux:
- Néphrotoxique (le + fréquent)
- Neurotoxique (éviter chez pts avec cholestérol bas ou mg bas)
Autres:
- HTA
- Paresthésie, tremblements
- Céphalées
- Hyperplasie gingivale
- Hypertrichose/hirsutisme
- Bilan hépatique perturbé
- infx
- Lymphome ..
Quelle est la poso de la cyclosporine A ?
IV: 2mg/kg/j
PO: 5-8mg/kg/j
Dosage sérique pour ajuster les doses
Voie IV x 2-10 jrs puis voie PO
Dès qu’on a une réponse on fait un pont vers autre agent (AZA, 6-MP, MTX)
Est ce que la cyclosporine A a bcp d’intrx ?
Oui !
Quelle est l’utilité de la cyclosporine A ?
Presqu’exclusivement pour CU sévère pour cas réfractaire aux corticos
- A cesser dans les 6 mois
- On amorce thiopurine en même temps pour laisser le temps à la thiopurine de faire son effet puis on cesser cyclo
- Attention au sevrage de cyclo, taux de rechute élevée
Autres immunosup ?
Tacrolimus (Prograf)
Mofetil mycophenolate (Cellcept)
Décrire le tacrolimus (Prograf)
- Inhibiteur de la calcineurine
- Utilité: idem que cyclosporine (tx aigu)
Quels sont les E2 du tacrolimus ?
- Peut induire DB
- Neurotoxique
Décrire le Mofetil mycophenolate (Cellcept)
- Inhibe lymphocyte T et B
- Très peu d’évidence dans les MICI
Dans quels cas utilise-t-on le Tacrolimus (Prograf) ou Mofetil mycophenolate (Cellcept) ?
Cas réfractaires seulement en dernier recours (généralement non recommandés, on passe à autre classe)
Quels sont les grands bénéfices des agents biologiques ?
arrivé anti-TNFa:
- changé le cours de la maladie
- permis de repousser les chirurgies
-modifier pratique des md (top-down)
- 1/3 des pts demeurent en rémission clinique après 1 an
Quel est le MA des anti-TNFa ?
- Inhibiteur facteur de nécrose tumorale
TNFa = cytokines impliqué dans processus inflammatoire
Quels sont les différents agents biologiques ?
Anti-TNFa:
- Infliximab (Remicade)
- Adalimumab (Humira)
- Golimumab (Simponi)
Anticorps monoc contre intégrine a4b7:
- Vedolizumab (Entyvio)
Anticorps monoc contre sous unité p40 de IL-12 et IL-23:
- Ustekinumab (Stelara)
Quel agent biologique à l’indication officielle de Santé Canada contre CU mod/sévère ?
Golimumab (Simponi)
Quelles sont les caractéristiques générales des agents biologiques ?
- Grosses molécules
- Injectables
Quels sont les E2 généraux des agents biologiques ?
- injections:
- IV : rxn systémique
- SC: rxn locales dans les premiers mois (dure 3-5jrs) - Augmente risque d’infx
- Risque cancer
- Développement anticorps
Quoi faire pour diminuer les rxn locales engendrer par des agents biologiques SC ?
- Glace
- Rotation des sites
- AntiH1
- crème cortico
Quoi faire pour diminuer les risque d’infections engendrer par des agents biologiques ?
- vaccination avant de commencer agent
- éviter de donner injc lors d’une infx active
- Surveiller signes et sx
Tuberculose:
- dépistage obligatoire avant le tx + ses proches
- Si TB latente: risque de réactivation, tx de prophylaxie nécessaire
- Si TB active: traiter ad contrôle infx, reporter tx
Hépatite B/C:
- Dépisatage
- Vaccination hép B
Quels sont les conclusions quand au risque d’augmentation de cancer avec les agents biologiques et AZA ?
AZA:
- aug risque désordres lymphoprolifératif et cancer de la peau (sauf mélanome)
Infliximab:
- pas démontré de risque
Adalimumab:
- aug risque cancer peau non mélanome
Anti-TNFa + AZA:
- Aug risque lymphome nn hodgkinien
Conclusion:
Risque de cancer, à l’exception du cancer peau, semble moins important qu’avec thiopurines
Est-ce que c’est une CI si on a un ATCD de cancer pour les agents biologiques ?
Oui seulement si
- cancer actif évolutif
- cancer dans les 5 derniers années
Discussions cas par cas avec onco
Exception de cancer qui ne représente pas une CI peu importe
- Carcinomes spino et baso-cellulaire
- Carcinome du col in situ traité
V/F 60% des pt traités avec anti-TNFa développent des anticorps
F, près de 50%
V/F Tous les anti-TNF peuvent engendrer le développement d’anticorps
V
Qu’est ce qu’implique le développement d’anticorps avec les agents biologiques ?
- Perte de réponse clinique
- Rxn hypersensibilité (syndrome lupique)
Quoi faire pour éviter le développement d’anticorps avec les agents biologiques ?
- Administrer selon calendrier
- Ajout immunosupp (AZA, MTX)
- Changer pour un autre anti-TNF
Quels peuvent être les facteurs qui influencent la résistance au traitement ou une perte d’efficacité?
- Formation anticorps (le + élément à considérer)
- Cinétique variable entre individus (albumine)
- Administration trop espacé
- Doses trop faibles
- État très sévères de la maladie (inflammation ++ réduit T1/2)
Devrions on nous faire un monitoring des concentration sériques des agents biologiques ?
Pas fait en clinique pour l’instant mais pourrait être intéressant:
- Creux trop bas = perte de réponse
- Creux trop haut = inflammation paradoxale (sur-traitement)
On dose les anticorps par contre
Qu’elle est l’utilité clinique des anti-TNFa ?
RAMQ: Pour maladie n’ayant pas répondu aux autres rx
Hors indication:
- 1ere ligne en induction et maintien chez pts avec maladie modérée à sévère
- Pour réduire dépendances aux corticos
- Induire guérison muqueuse
- Px après une chirurgie
Combi avec AZA:
- Peut être + efficace que les 2 agents seuls pour induction
- Peut retarder développement anticorps
Comment sélectionner l’anti-TNFa ?
Pas d’études qui les comparent entre eux (et il n’y en aura pas)
- Infliximab: préféré si MC avec fistule périanale
- Préférence pt (auto-administration, voie)
Quand devrait-on débuter un anti-TNFa?
Le + tôt possible (durée de rémission serait + longue)
Objectif: éviter les dommages irréversibles de la maladie
Quand cesser les anti-TNFa ?
On sait pas trop, pas trop clair
On arrête quand le tx a fonctionné
Selon critères RAMQ : réévaluation q12mois obligatoire
Selon Europe:
- Cessé 2 ans post-rémission clinique ET endoscopique
- Cessé 4 ans post rémission si seulement rémission clinique
- Tx combiné: cesser 2 ans post rémission clinique
Parler un peu de la méthode de traitement en cycle avec les anti-TNFa
Possibilité de faire des cycles de tx avec le même agent au lieu de tx pendant x années et de le cesser.
Mais pas bcp d’étude sur le sujet et on ne le voit pas encore vraiment
Décrire la poso de infliximab (Remicade)
Induction: 5mg/kg IV sem 0,2,6
Maintien: 5mg/kg IV q8sems
En maintien on espace les doses car inflammation mieux contrôlée
Si bonne rép initiale, mais prte de cette rép en maintien on aug la fréquence (q4sem) ou la dose (10mg/kg)
Perfu sur 2h
Quels sont les aspect à surveiller avec administration de infliximab (Remicade) ? et quoi faire ?
Rxn aigües: (1-2h post perfu) *
- Urticaire
- Dyspnée
- HypoTA
* surtout en ped *
Quoi faire ?
- ralentir vitesse de perf
- Benadryl, tylenol, cortico
- Loratadine 10mg DIE x 5 jrs pré-tx
Rxn retardées: (3-14 jrs post perfu)
- Serum sickness (hypersensibilité de type 3 (Fièvre, arthralgie, rash)
–> devient une CI au infliximab
Décrire la poso de Adalimumab (Humira)
Induction: 160mg SC sem 0, 80mg SC sem 2
Maintien: 40mg SC q2sems
Désavantage = intervalle de maintien la + courte
Décrire la poso de Golimumab (Simponi)
Induction: 200mg SC sem 0, 100mg SC sem 2
Maintien: 50-100mg SC q4sems
Décrire la poso de Certolizumab pegol (Cimzia)
Induction: 400mg SC q2sems x 3
Maintien: 400mg SC q4sems
À partir de combien de temps peut on évaluer la réponse clinique aux anti-TNFa ?
3 mois
cherche :
- Amélioration sx et biomarqueurs +/- imagerie
- Rémission avec CDAI <150
Quelle sont les intrx majeures avec les anti-TNFa ?
Peu d’intrx !
- autres agents biologiques ou modulateur de la réponse: aug risque infx et cancer
- CYP450, surveiller à l’initiation et à l’arrêt
- Vaccins vivants
Quel est le seul rx qui a une action ciblée sur la muqueuse intestinale ?
Anti intégrine a4b7:
Vedolizumab (Entyvio)
Quel est le MA du Vedolizumab (Entyvio) ?
Antagoniste des récepteur de l’intégrine = provoque migration lymphocytes vers intestin
Pour quelle maladie le Vedolizumab (Entyvio) est intéressant ?
MC intraluminal, car pas effet si manifestations extra-intestinales
Quelle est la poso de Vedolizumab (Entyvio)
300mg IV sem 0,2,6 puis q8sems
Perfu sur 30mins
Quels sont les E2 avec Vedolizumab (Entyvio) ?
- Rxn post-perfu dans les 2h:
- légère à mod: transitoire, ne rien faire
- sévère: anti-histaminique +cortico IV pré-perfu - infx (possiblement moidnre que antiTNF)
- Cancers
- Anticorps
Quand peut on évaluer la réponse clinique avec le Vedolizumab (Entyvio) ?
avant la 4e dose
Quand utilise-t-on Vedolizumab (Entyvio) et quels sont ses avantages ?
Avantages:
- Pts corticos dépendants: a permis arrêt des corticos chez 1/3 des patients
Alterantive aux antiTNF
Quel est l’anticorps monoclonal dirigé contre sous-unités p40 de IL12 et IL23 ?
Ustekinumab (Stelara)
- Très spécifique et sélectif
Quelles sont les indications du Ustekinumab (Stelara) ?
Indications officielles:
- MC mod-sév
- Réponse inadéquate à immunomodulateur ou à au moins 1 antiTNF
- Réponse inadéquate, intol ou dépendance aux corticos
Décrire la poso de Ustekinumab (Stelara)
Initial: dose selon le poids en IV, perfu 60mins
Entretien: 90mg SC q8-12 sems
Quel est l’innocuité du Ustekinumab (Stelara) ?
Bien toléré
- Arthralgie
- Rhinopharyngite
- infx
- céphalées
- anticorps (2% de spts, pas autant que antiTNF)
Quelle est l’utilité clinique du Ustekinumab (Stelara) et Vedolizumab (Entyvio) ?
indication officielle seulement pour MC mais quand même utilisé en CU
Surtout chez pts ne pouvant pas recevoir un anti-TNF (intol, inefficace, CI)
Combi possible avec thipurione ou antiTNF
Lequel entre Ustekinumab (Stelara) et Vedolizumab (Entyvio) serait le + efficace selon les études chez un pt résistant/ ayant eu un échec au antiTNF ?
Stelara serait comparalbe ou supérieur à Entyvio
Quels sont les inhibiteurs de IL23 ? Et quelles sont leurs indications ?
Risankizumab (Skyrizi)
Indications officielles:
- MC mod/sev
Mirikizumab (Omvoh)
Indications officielles:
- MC mod/sev
Quelle est la poso, les E2 et l’utilité du Risankizumab (Skyrizi) ?
Induction: 600mg IV sem 0,4,8
Maintien: 360mg SC sem 12 et q8sem ensuite
Peu E2 sérieux
Utilité à voir dans les prochaines années, pas encore dans les guides
Quelle est la poso, les E2 et l’utilité du Mirikizumab (Omvoh) ?
Induction: 300mg IV sem 0,4,8
Maintien: 200mg SC sem 12 et q4sem ensuite
Peu E2 sérieux
Utilité: pas encore dans les guides, pt nécessite parfois 3 doses IV supplémentaires
Quelle est la conclusion de l’étude qui compare Vedolizumab (Entyvio) et Adalimumab (Humira) ?
Entyvio serait supérieur chez pts naifs au antiTN pour une rémission clinique à 1 an
V/F Les antiTNF sont supérieur aux autres tx pour MC mod/sev pour une guérison endoscopique à 1 an
V
Quelles sont les “petites molécules” PO ?
- Inhibiteurs de JAKs
- Modulateurs des récepteurs S1P
Quel est l’avantage des Inhibiteurs de JAKs ?
Cible aussi les manifestions extra-intestinales
Quels sont les rx dans la classe des Inhibiteurs de JAKs ?
1er gen:
- Tofacinib (Xeljanz)
2e gen:
- Upadacitinib (Rinvoq)
Décrire le Tofacinib (Xeljanz)
- inh puissant sélectif
- 10 mg BID PO x 8 sems, puis 5mg
- E2 les + freq: nasopharyngite, arthralgie, céphalées
- E2 graves et rares: infx grave comme zona (+ fréquent chez asiatiques)
- Utilité: induction et maintien en CU active mod/grave (pas indiqué en MC)
Il faut faire attention avec quelles populations avec Tofacinib (Xeljanz) ?
- Fumeurs ou anciens fumeurs
car risque accru thrombose, manifestation CV graves, cancer, infx grave et manifestations mortelles
Pourquoi le Tofacinib (Xeljanz) n,a pas été retenu dans les guides de MICI ?
à cause des risques suivants:
- risque accru thrombose
- manifestation CV graves
- cancer
- infx grave
- manifestations mortelles
Décrire le Upadacitinib (Rinvoq)
- Plus sélectif pour JAK1
- E2: nasopharyngite, arthralgie, céphalées, infx respiratoire et zona
pas risque événement CV, cancer et thrombose - Utilité: induction et maintien en CU active mod/grave et MC mod/grave
–>reste à être approuvé pour MICI par Santé Can
Quel est le MA des modulateurs des récepteurs S1P ?
réduit la capacité des lympho à sortir des noeuds lynphoïdes = dim le nb de lympho circulant dans le sang périphérique = bloque migration vers organe cible = pas inflammation !
Quel est le modulateurs des récepteurs S1P
Onazimod (Zeposia)
Décrire le Onazimod (Zeposia)
- Modulateur sélectif des récepteurs S1P
- Indications SC: CU
- Poso: 3 paliers à doses croissantes pour réduire effets cardiaques
- E2: nasopharyngite, arthralgie, céphalées, élév ALT, infx, bradycardie et anomalie de la conduction
Quels sont les intrx du Onazimod (Zeposia) ?
Métabolites du Zeposia = IMAO
donc +++ intrx, risque crise HTA
V/F 50% des pts qui cessent leur tx vont rechuter
V
Quels sont les facteurs prédictifs vers une rechute ?
- Élévation calprotectine fécale
- Maladie très active (index sévérité)
- <40 ans, jeune âge au dx
- Maladies évoluants >40 ans
- Tabagisme
- Usage stéroides 6-12 mois avant arrêt
Quelle est l’utilité des antibios dans les MICI ?
Rôle limité dans CU
Plus convaincant en MC, indiqué pour fistule et abcès
Quel est le MA des antibios dans la MC ?
Pas trop connu mais hypothèse: enrayer surcroissance bactérienne, éradique pathogènes, propriété immunosup
Quels sont les antibios utilisés en MC ?
- Metronizadole 500mg PO/IV B-TID
- Cipro 500mg PO BID
- Rifaximin 550mg BID
x3-4mois
Quelles sont les particularités concernant la vaccination avec les MICI ?
- Tous doivent être vacciné
- Vaccins vivants CI (ad 3 mois post arrêt immunomodulateur)
Vaccins recommandés:
- vaccination générale et rappel comme tétanos
- influenza
- pneumocoque
- hep B
- varicelle
papillomavirus
V/F les pts avec MICI sont 2X + à risque de TEV
F, 3X +
Quel est le risque de se ramasser avec une stomie définitive en MC ?
10%
Est-ce que l’absorption des rx est touchée par la stomie ?
peu touchée
Quels sont les risques en grossesse vs les rx utiliser en MICI ?
Probablement sécuritaire:
- Corticos
- 5ASA
- AZA
AntiTNF: okay
Prévoir la grossesse en avance car le risque perdure x qq mois après arrêt du rx
Particularité en péd ?
Études exlcuent souvent les enfants, consulter données spécifiques
Quel est l’algorithme de tx d’une CU mod/sev
- Sous corticos, sevrage après 2-3 mois
- Tenter ré-intro 5ASA 4,8g, 5ASA topqiue ou budesonide
- Considéré antiTNF ou thiopurines
- moins efficace en CU
- délais action long (3 mois)
- + effiace que 5ASA pour maintien
Quel est l’algorithme de tx d’une CU mod ne répondant pas aux corticos ?
- s’assurer qu’il n’y a pas interférence au dx (infx à CMV, c diff ou cancer)
- AntiTNF, tacrolimus ou vedo/uste
Quel est l’algorithme de tx d’une CU mod ne répondant pas aux thiopurines ?
- s’assurer qu’il n’y a pas interférence au dx (infx à CMV, c diff ou cancer)
- Vérifier conc 6TGN
- sous-théra: aug doses ou ajout allopurinol
- taux théra: changer pour antiTNF ou vedo/uste - AntiTNF, tacrolimus
Quel est l’algorithme de tx d’une CU sévère ne répondant pas aux antiTNF/vedo ?
- Vérifier anticorps
- si antiTNF seul: ajout immunomod
- Si anticorps élevé: changer d’antiTNF ou de classe - Aug dose ou rapprocher intervalle
Qupi faire avec une CU aigue menaçant la vie ?
Hospit soin intensif
Quel est l’algorithme de tx d’une MC mod/sévère ?
- Cortico pour induction x 2-4 sems (pas utile en maintien)
- AZA, 6MP
- MTX
- Infliximab ou adalimumab
V/F la combi de antiTNF et thiopurines serait + efficace que l’utilisation de ces 2 agents seuls en induction de rémission en MC sévère ?
V
En MC mod/sévère on préfère les immunosup ou antiTNF en cas d’échec aux corticos ?
On préfère antiTNF car réduite risque chirurgie ++
Quel est le tx de fistule externe en MC ?
Non compliqué:
1. Antibio x 3-4 mois + immunosup
2. si pas rep –> agent biologique
ou
1. agent biologique x 2-3 mois, puis immunosup
2. si pas rep –> chirurgie
Compliqué (abcès, périanal):
- Chirurgie
Quelles devraient être les durée de tx en MC et CU de chaque rx selon recommandations ECCO ?
MC:
- Maintien avec AZA: 4 ans
- Maintien avec MTX: pas de recommandation
- Maintien avec antiTNF: 2 ans vs 4 ans
CU;
Tx de maintien recommandé chez tous les pts pour éviter cancer colon
- Tx intermittent acceptable lorsque maladie localisée
- 5ASA: continuer long terme (- risque cancer colon)
- MTX: pas recommandation
- Maintien avec antiTNF: 2 ans vs 4 ans
