Cirrhose et insuffisance hépatique Flashcards
Comment est irrigué le foie ?
75%:
- Veine porte: sang désoxygéné de la circulation mésentérique, gastrique, splénique et pancréatique –> le sang a détoxifié
25%:
- Artère hépatique: sans oxygéné qui nourrit le foie –> le sang qui oxygène le foie
Le sang quittant le foie passe par où?
Sang purifié et désoxygéné euitte par le veine hépatique –> veine cave inférieure
Décrire la structure du système héapto-biliaire
- Hépatocytes: unité fonctionnelle du foie (contient enzymes et produit les protéines)
- Sinusoïdes hépatiques: vaisseaux sanguins qui irriguent les hépatocytes et participent aux échanges
- Canalicules biliaires: vaisseaux biliaires collectant la bile sécrété par hépatocytes
Décrire l’arrangement du système héapto-biliaire
Triade porte:
- branche de canal biliaire
- veine porte
- artère hépatique
(+ tissu lymphatique et nerveux)
Qu’est ce que l’arbre biliaire ?
- Voies intra-hépatiques et extra-hépatiques
- Vésicule biliaire (entreposage de la bile entre les repas)
Que produit un surplus de cholestérol ou déficit en sels biliaires
Cholélithiases
Quels sont les fonctions du foie ?
- Gestion des glucides
- Métabolisme des lipides
- Métabolisme des protéines
- Détoxication du sang
- Gestion de la bile
- Entreposage
- Phagocytose
- Activation vit D
Quels sont les labos pour détecter des dommages hépatiques et pour tester la fcn hépatique ?
Test dommage hépatique:
Marqueurs hépatocellulaires:
- AST
- ALT
Marqueurs cholestatiques:
- PAIc (phoasphatase alcaline)
- GGT
Test de fcn hépatique:
- INR
- Albumine
- Bilirubine (tot, conjuguée, nn conjuguée)
Quels tests démontre que les hépatocytes sont en destruction active ?
Test dommage hépatique:
Marqueurs hépatocellulaires:
- AST
- ALT
Marqueurs cholestatiques:
- PAIc (phoasphatase alcaline)
- GGT
Quels tests démontre que les hépatocytes ne remplissent plus leurs fonctions ?
Test de fcn hépatique:
- INR
- Albumine
- Bilirubine (tot, conjuguée, nn conjuguée)
Décrire les marqueurs hépatocellulaires et les marqueurs cholestatiques
Marqueurs hépatocellulaires: AST/ALT
- Enzymes retrouvées dans les hépatocytes mais
- AST: pas spécifique au foie se retrouve dans plusieurs autres cellules aussi
- ALT : + spécifique au foie
Marqueurs cholestatiques: PAIc/GGT
- PAIc: enzyme retrouvée dans la membrane canaliculaire des hépatocytes mais pas spécifique au foie (os, intestin, placenta, rein, leucocytes)
- GGT: enzyme retrouvée dans les cellules épithéliales bilaiires mais aussi ds pls autres organes sauf les os.
À quois ert le GGT ?
Confirmer que l’augmentation de la PAIc est bien d’origine hépatique
Attention les inducteur comme phénytoine ou barbituriques peuvent augmenter les taux de GGT par induction métabolique
À quoi servent les tests de fcn hépatique ?
- INR: réflète effet des facteurs II, V, VII, X qui sont synthétisés par le foie
- Albumine: protéine synthétise au foie. T1/2 21 jrs donc moins affecté en aigu
- Bilirubine: conjugaison et excrétion a/n foie
Décrire la bile et ses fcn
Caractéristiques:
- substance sécrétée par hépatocytes, couleur jaunâtre, pH légèrement alcalin
- Formé eau, sels biliaires, cholestérol, lécithine, pigment (bilirubine), ions
- Production 800ml-1L / jr
Fcn:
- Fcn émulsifications des lipides dans la lumière intestinale
- facilite leur dégradation et absorption
Décrire la bilirubine
- Produit de dégradation de l’Hb
Bilirubine non conjuguée / indirecte:
- lipophile
- Doit se promener lié à l’albumine
Bilirubine conjugué / directe:
- + hydrosoluble (a été glucuronidé par UGT)
- Celle qu’on a le + peur quand augmente car veut dire que le foie est bloqué et pas capable de l’éliminer
Quelles sont les causes d’hyperbilirubinémies ?
- Pré-hépatique: hémolyse = aug bilirubine indirecte/n-conjugée
- Intra-hépatique: hépatite virale, rx, cholangite sclérosante = aug bilirubine directe/conjuguée
- Post-hépatique: cholédocholithiase, cancer
La cirrhose peut être identifié par quel type de bilirubine ?
La directe/conjugée
Qu’est ce que la cirrhose ?
- État terminale sur le spectre des pathologies hépatiques progressives
- Changement de l’architecture hépatique: fibrose, développement de nodules structurellement anormaux, altération des capacités fonctionnelles des hépatocytes
Au Canada, combien de personne est estimé atteinte de maladie chronique du foie ?
1/10
V/F La prévalence de la cirrhose est en diminution dans la population générale
F, en augmentation
Quelle est la physiopathologie de la cirrhose ?
- Présence nodules et fibrose
- État irréversible
- Aug pression intra-hépatique (hypertension portale), circulation splanchnique augmentée, perte des fcn synthétiques
Quelle est la présentation d’une cirrhose ?
Aux stades précoces:
- Pts généralement asympto
- faituge, faiblesse, perte appétit, dlr abdo, perte de poids inexpliquée
Qu’elle est l’évolution naturelle de la maladie hépatique ?
cirrhose décompensée:
signe de progression de la maladie:
- Ascite
- Varices oesophagiennes
- gastropathie d’hypertension portale
- Encéphalopathie hépatique (confusion)
- Syndrômes hépato-rénal, hépato-pulmonaire
Alcoolique, Hep virale B/C –> 4-10% de décompensation/année
Quelle est la survie médiane en cirrhose compensée et décompensée ?
Compensée: 12 ans
Décompensée: 2 ans
Comment fait-on le dx de la cirrhose ?
- Histoire, examen physique, tests biochimiques
- Imagerie non invasive: fibroscan
- Imagerie: Doppler
- Biopsie: pertinent lorsque dx incertain ou pour déterminer étiologie cirrhose
Quelles sont les principales causes possibles de cirrhose ?
- Alcool
- Stéatohépatite associées à la dysfonction métabolique (MASH)
- Hépatite C
Comment est stratifié la maladie hépatique ?
Fibrose: score Metavir de fibrose
- F0 à F4: évolution stade de fibrose
- F4 = cirrhose
Cirrhose: pas de consensus
- Score child-turcotte-pugh
- Score meld
Qu’est ce que le score child-turcotte-pugh ?
- Développer pour prédire la mortalité post-op d’une pose de dérivation intra-hépatique porto-systémique (TIPS)
- Démontré efficace pour prédire la mortalité toute cause et risque de développer des complications
- variables: INR, albumine, bili tot, ascite, encéphalopathie hépatique
Stades: - Child A: insuffisance légère
- CHild B: insuffisance mod
- Child C: insuffisance avancée
Qu’est ce que le score MELD ?
- Outil pour prédire la mortalité à 3 mois chez pts atteints de cirrhose
- Développé pour palier aux limitations du score child-pugh (classification + précise)
Score MELD > 12: maladie hépatique significative
Score MELD > 24: nécessite greffe
- Utilisé pour déterminer ordre de priorité de greffe
- Variables: creat, INR, bili
- MELD-Na: ajout de la valeur sérique de Na dans équation (car aug linéaire de mortalité avec Na basse entre 125-140)
- Critères exception: CHC, syndrome hépato-pulmonaire, fibrose kystique, etc.
Quelles sont les 3 grandes règles générales pour bien prendre en charge un patient cirrhotique ?
- Prévention de la progression
- Optimisation de la pharmacothérapie
- Gestion des complications de la cirrhose
Comment faire la prévention de la progression ?
- Renforcement sur les habitudes de vie (cesser alcool, diète équilibrée, activité physique)
- vaccination contre hépat A, B et influenza
- Cessation tabagique
- En cirrhose avancée encourager un apport calorique adéquat (boost, ensure PRN)
- Traiter la cause sous-jacente
Quelles peuvent être les causes sous-jacente de la cirrhose et comment les gérer ?
- Alcoolique: abstinence
- Hépatite C: traitement antiviral = réduction mortalité et morbidité
- Hépatite B: tx prévient la prog de cirrhose et même mener à une régression
- Auto-immune: immunosup
- Hemochromatose (accumulation excessive de fer pouvant faire des lésion tissulaire): phlébotomie (ponction veineuse)
- Maladie de Wilson (maladie héréditaire caractérisée par une accumulation excessive de cuivre dans l’organisme, plus particulièrement le foie): chélateur de cuivre/zinc
Comment faire l’optimisation de la pharmacothérapie ?
Règles générales:
- AINS: CI absolue
- Tylenol: okay
- Opioides, benzo, hypnotiques: faible dose, courte durée
- IPP: r..valuer risque/bénéfices
- Réduire la charge anticholinergique
Quelle est la 1ere ligne de tx analgésique chez les pts cirrhotiques ?
Tylenol
- Grandement métabolisé a/n hépatique
- mais multiples voies métaboliques
Quel métabolite du tylenol est hépatotoxique ?
NAPQI
- Par le 2E1
Pk il n’y a pas bcp de tylenol transformé en NAPQI en cirrhose ?
Car voie métabolique qui crée NAPQI (2E1) est diminuée
et
Voies métaboliques qui éliminent le NAPQI ne sont pas touchées (glucuronidation avec glutathione)
Quel est le risque majeur à surveiller si on donne tylenol en cirrhose ?
déplétion en glutathione:
- dénutrition
- jeûn récent
- cirrhose avancée
- alcool = associé malnutrition et induit 2E1
Pt fragile, petit poids qui ne mange pas bcp, alcoolique = + à risque
Quelles sont les recommandations quand au tylenol en cirrhose ?
Pas évidence claire de risque accru d’hépatotoxicité associé avec tylenol en cirrhose
- Prudence si dénutrition, jeûn récent, cirrhose avancée, alcool chronique
- Lignes directrices américaines recommandent limiter 2-3g/jr
En cirrhose légère à modérée, absence de FR de déplétion en glutathione quelle dose de tylenol serait acceptable et sécuritaire ?
4g/j à court terme
Quelles sont les complications de la cirrhose ?
- Hémorragies digestives hautes (HDH)
- Ectasie vasculaire antrales gastrique (GAVE)
- Ascite
- Péritonite bactérienne spontanée (PBS)
- Syndrome hépato-rénal
- Encéphalopathie hépatique
- Greffe hépatique
Décrire l’hémorragies digestives hautes (HDH) ou rupture de varices oesophagiennes (RVO)
Cause principale: hypertension portale (HTP)
- congestion dans le foie = accumulation de sang en amont = augm pression
- Shunting hépatique = nouveaux vaisseaux qui tentent de contourner le blocage mais sont moins efficace et contourne les voies de detoxification donc perte de fcn du foie
À quoi est fortement corrélé le développement de varices oesophagiennes (VO) ?
Au HPVG (gradient de pression veineux hépatique)
HPVG > 5 mmhg = seuil HTP
HPVG > 10 mmhg = développement de VO
HPVG > 12 mmhg = risque accru de rupture VO
et le degré de cirrhose
- + maladie hépatique augmente = + congestion hépatique augmente
Comment sont évalués les VO ?
Endoscopie et qualifiées selon leur taille et présence de signe rouge
haut risque =
- taille moyenne/large
- taille petite avec signe rouge
- cirrhose avancée
Quel est le taux de mortalité associée à une rupture de VO ?
20-25% à 6 sems
Sans prophylaxie secondaire, quel est le risque de récidive ?
60-70% ds les 2 ans
Quel est le traitement des hémorragies digestives hautes (HDH) et rupture de varice oesophagienne (RVO) ?
En prophylaxie primaire:
- BB non sélectifs (- évasif, souvent en 1ere intention)
- éradication par ligature (+ évaisf, mais moins de complications)
En prophylaxie secondaire (après rupture):
- Combinaison BB + ligature (+ efficace pour prévenir récidive)
Quels sont les BB nn sélectifs utilisés en HDH/RVO ?
Propranolol, Nadolol, Carvédilol
Quels BB à un MA un peu + large et est donc un peu + intéressant ?
Carvédilol
Quel BB se donne DIE ?
Nadolol
Quel BB passe seulement par les reins et n’a donc pas un grand premier passage hépatique ?
Nadolol
Quel BB est aussi utilisé dans plusieurs autres pathos et est donc une pierre deux coup ?
Propranolol (migraine, tremblements)
Comment fonctionne les BB pour aider les HDH/RVO ?
MA: réduisent débit cardiaque et la congestion splanchnique (antago B2)
Carvédilol en + : antago a1 = réduit résistance porto-collatérale et intrahépatique (effet + prononcé sur la réduction HPVG)
V/F les 3 BB sont considérés comme équivalent pour traiter HDH/RVO ?
V
Quel est l’objectif de tx avec les Bb en HDH/RVO ?
Titreer pour FC entre 50-60 batt/min (sauf carvedilol)
Dans quelles situations devrions-nous suspendre les BB ?
- Ascite réfractaire et hypoTA ou IR –> suspendre ad résolution
- Hémorragie aigue ou péritonite bactérienne spontanée (PBS) –> suspendre ad résolution
+ de risques que de bénéfices chez cette population
Quels sont les bénéfices des tx par BB en prophylaxie primaire et secondaire ?
Primaire:
- réduction des saignements
- réduction mortalité associés aux saignements
Secondaire:
- réduction de récidive de saignement de 21%
- réduction mortalité globale (en combi avec ligature)
Quels sont les E2 des BB ?
- Bronchospames
- Fatigue
- Intolérance à l’effort
- Dysfonction sexuel
- Trouble du sommeil
- Raynaud
Quelle est le thérapie de secours en HDH/RVO ?
shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS)
Qu’est ce qu’une ectasie vasculaire antrale gastrique (GAVE) ?
- pathologie parfois associée à la cirrhose (30%ndes cas) mais pas absolument à hypertension portale
- Fortement associée à des comorbidités auto-immunes
- Complications: spoliation digestive avec anémie ferriprive (sang qui stagne dans TGI), nécessité en transfusions, HDH
Décrire l’ascite
- Présentation initiale de décompensation le + fréquente (5-10%/année)
- Mortalité 15% à 1 an, 44% à 5 ans
- Cause: cirrhose ds 80% des cas (autres: IC, cancer, tuberculose)
- Indication d’évaluation pour transplantation hépatique
Comment on détermine le stade ascite ?
1 = non cliniquement apparente
2-3 = abdomen distendu, pt symtpo
- ponction dx pour éliminer présence infx
- tx et évolution des pts avec ascite stade 1est mal défini
Décrire comme arrive l’ascite
Quels sont les tx de l’ascite ?
1ere intention:
Diète restreinte en sel (viser 2-2.5g de sodium/jr)
Diurétiques –> natriurèse
- Anti-minéralocorticoides: spirinoloactone (amiloride si intol à spiro)
- Diurétique de l’anse: furosemide
Décrire le MA et les particularités des tx diurétique en ascite
Quels conseils données aux pts tx avec diurétiques pour ascite ?
- Ne pas prendre les jours de maladie (déshydratation = risque IR)
- Perte de poids visée de 0,5kg/jr (ad poids sec)
- Diète limitée en sel
- éviter AINS, prudence avec IECA/ARA, rx néphrotoxique
- Vigilance vs survenu d’encéphalopathie hépatique (EH)
Qu’est qu’une ascite réfractaire ?
- Rx inefficace (aldactone 400mg : Lasix 160mg)
- Intolérance (IRA, hypoNa, EH, crampes muscu intolérables
- Ascite récidivant (< 4 sems post-ponction)
Est-ce que des antiplaquettaires sont nécessaires avec le TIPS ?
non
Décrire la péritonite bactérienne spontanée (PBS)
- Complication très fréquente
- Mortalité 20%
- Infx liquide péritonéale par des bactéries de l’intestin qui ont transloquées la paroi
- sans cause réversible
Quelle est la présentation d’une PBS ?
Sx locaux:
- Dlr abdo
- D
- Vo
Sx systémiques:
- Hyperthermie
- Leucocytose
- Frissons
- Tachycardie
Altération bilan hépatique
Complications:
- Encéphalopathie hépatique
- IR
- Hémorragie digestive
Choc
Comment dx une PBS ?
Si pt avec ascite et suspicion d’infx –> paracetnèse
- décompte cellulaire (PMN)
- culture (identifier le germe)
Décrire la pathophysiologie de la PBS
Quelles sont les bactéries les plus souvent responsable de la PBS ?
- E coli
- Pneumocoque
- Kleb pneumoniae
Quel est le traitement de la PBS ?
Antibios x 5 jrs
- ceftriaxone IV
- cipro IV/PO
Pour qui est recommandé la prophylaxie primaire en PBS ?
Rarement appliqué en pratique (car ++ E2 et résistance)
- Contenu en protéine de l’ascite < 1,5g/L
- Cirrhose avancée (score CTP > 9, bili > 30)
- Dysfonction rénale (Na < 130, creat > 106)
Quels sont les bénéfices de la prophylaxie secondaire en PBS ?
- Risque de récidive à 1 an: 70%
- Survie à 1 an : 30-50%
Quels sont les options thérapeutiques en prophylaxie de PBS ?
- Cipro 500mg DIE PO
- Bactrim DIE PO
- Favoriser dose quotidienne vs intermittente (vs résistance)
- Éviter usage injustifié des IPP (risque aug de PBS)
- Suspendre la px lors d’un tx antibio autre
Qu’est ce qu’une encéphalopathie hépatique ?
- Atteinte cérébrale causée par une dysfonction hépatique et/ou la présence de shunt porto-systémiques. Large spectre de sx neurologiques et psychiatriques, pouvant aller d’atteintes subcliniques au coma.
- Une des complications les plus débilitante en cirrhose = cause majeur d’utilisation des ressources du système de santé
- Affecte 30-40% des cirrhotiques
Décrire les sx d’une encéphalopathie hépatique
- Altération des tests psychométriques: attention, mémoire de travail, vitesse psychomotrice, habileté visuo-spatiales
- Altérations électrophysiologiques
- Changement personnalité, désinhibition, dysfonction cycle éveil-sommeil, altération état de conscience, coma
Quel est le mécanisme engendrant une encéphalopathie hépatique ?
bactéries intestin ou dégradation de protéines = production ammoniaque (ennemi du cerveau)
Normalement l’ammoniaque est transformé en urée et glutamine par le foie, mais en cirrhose l’ammoniaque s’accumule au cerveau
Classifier l’encéphalopathie hépatique
Quel est le traitement de l’encéphalopathie hépatique ?
1ere ligne: Lactulose
- Laxatif qui augmente le transit GI = bactéries ont moins le temps de produire de l’ammoniaque. De plus, lactulose est acide ce qui favorise la conversion de NH3 en NH4
2e ligne: Rifaximine
- en ajout en remplacement du lactulose
- Antibio non absorbable, correction de dysbiose de l’intestin
- Combi aug chances de corriger EH, réduit mortalité, réduit durée hospit
2e ligne: Benzoate sodique
- en ajout au lactulose
- Précurseur dans la formation d’hippurate = élimination nitrogen
- Moins $ que lactulose
Quel traitement donne-t-on en EH si intolérance au lactulose ?
Rifaximine +/- Polyethylene glycol
- Efficacité possiblement comparable
- Polyethylene glycol réduit temps de résolution des sx et durée hospit
- Effet sur mortalité non étudié
Quel produit pourrait améliorer les tests psychométriques en EH ?
zinc
Quels rx devons nous limiter en EH ?
limiter:
- hypnotiques
- anticholinergiques
- benzos
- opioides
Quels conseils donner au patient avec EH qui prenne un tx ?
- Prise optimale du lactulose = important pour réduire récidive et hopsit
- encourager apport nutritionnel adéquat pour éviter fonte muscu et cachexie
- certains non plus le droit de conduire
Qu’est ce que le prurit cholestatique ?
- Accumulation intravasculaire d’acides biliaires = sécrétion diverses substances stimulant les fibres nerveuses pruritogènes
- Complication pouvant se développer à tout moment de la maladie hépatique
- n’est pas corrélé au degré de maladie hépatique
- Associé ou pas à la jaunisse
- Retrouvé + fréquemment en CBP, CSP, et cholestase de grossesse
Quels sont les 2 types de prurit cholestatique ?
- Intra-hépatique: dysfonction des transporteurs biliaires ou dommages des petites voies biliaires intra-hépatiques
- Extra-hépatique: obstruction des voies biliaires
Quelle est la présentation du prurit cholestatique ?
- Exacerbé en soirée
- localisé bras, jambes, mains et pieds
- Peu soulagé par le grattage
- Semble être associé aux hormones féminines (exacerbé par grossesse et prise de COC)
Comment prendre en charge le prurit cholestatique ?
- Exclure cause obstructive
- Exclure cause non hépatique –> éval dermato
Si prurit cholestatique confirmé = tx
Quels sont les choix de tx du prurit cholestatique ?
Sx localisé:
- Traitement topique: menthol, capsaïcine
Sx systémique:
- 1ere choix: Cholestyramine
- 2e choix: rifampin, sertraline, doxepine, naltrexone
Quels sont les centres au Québec qui font des greffes hépatiques ?
- CHUM (60 greffes/année)
- CUSM
V/F la greffe hépatique est le seul tx curatif pour plusieurs complications hépatiques
V
Quels sont les 2 types de donneur de foie et les 2 types de greffon ?
Donneur:
- cadavérique
- vivant
Greffons:
- complet
- split
V/F les donneurs qui ont l’hépatite C sont refusés pour la greffe de foie
F, maintenant accepté, on donne un tx antiviral x 12 sems post transplantation
V/F Les patients cirrhotiques ont à la fois un risque accru de saignement et de thrombose
V
V/F
1. Les cirrhotiques sont à risque accru de TVP
2. Les cirrhotiques sont moins à risque de thromboses artérielles
- V, pourraient être à risque accru
- F, ne sont pas moins à risque
Quels AOD ont le + de données en cirrhose ?
- Apixaban
- Edoxaban
V/F Les patients cirrhotiques sont à risque accru d’infections
V, pas juste de PBS
V/F La cirrhose afecte seulement le M dans le ADME de la pharmacoC
Faut, affecte tous les stades de la pharmacoC
V/F les rxn de phases 2 sont + affectées que les rxn de phase 1
F, phase 1 >phase 2
Quelle démarche d’analyse devrions-nous avoir avec un pt cirrhotique ?
