TOXOPLASMOSE

Question 1

Agente etiológico? 
Qual é o hospedeiro definitivo? 
E os hospedeiros intermediários? 
Qual desses ocorre o ciclo reprodutivo? 
Qual são as formas do parasita? 
Como é o ciclo reprodutivo? 
Quais são as formas de contaminação? é transmitido pelo leite?

Answer 1

• Toxoplasma gondii: parasita intracelular obrigatório de duplo hospedeiro.
• Hospedeiro definitivo: gato. Aqui ocorre o ciclo reprodutivo.
• Hospedeiro intermediário: mamífero e aves. Aqui ocorre o ciclo proliferativo.

1. Esporozoíto: resulta do ciclo reprodutivo. Eliminado nas fezes dos gatos.
2. Taquizoíto: dentro do hospedeiro, é a forma de multiplicação rápida, é a lesão rápida na fase aguda da infecção (intestino, SNC, olho, coração, músculo, placenta e feto).
3. Bradizoíto: presente nos cistos teciduais, com crescimento lento, resultado da infecção crônica.

Ciclo reprodutivo:

1. Parasita se reproduz no intestino do gato. Nas fezes saem esporozoítos.
2. Alimentos, água contaminados pelas fezes dos gatos infectam os hospedeiros intermediários: porco, cordeiro, rato, aves. Esses ingerem e ficam com bradizoitos nos tecidos.
3. Ser humano ingere ou a carne ou algo contaminado com as fezes do gato. Se rompem dentro do corpo e ficam na forma de taquizoitos no intestino delgado. Se disseminam para SNC, olho, coração, músculo, placenta e feto: linfadenopatia, coriorretinite, miocardite, miosite, encefalite

Formas de contaminação:

1. Ingestão de via oral
   - Contaminado pelas fezes dos felinos: alimento, água, terra ou lixo.
   - Contaminado nos hospedeiros intermediários: carnes cruas ou malpassadas de hospedeiros intermediários com bradizoitos.
2. Transmissão vertical: via transplacentária. Parasita infecta placenta, multiplica-se e causa lesões placentária focais, acessa a circulação fetal, então pode ser transmitida ao feto.
3. Transmissão acidental: órgão transplantado ou acidente laboratorial.

OBS: Não é transmitido pelo leite! aleitamento liberado.

Question 2

Pq é diagnosticado na gravidez?

Answer 2

A infecção pode ser facilmente diagnosticada e tratada durante a gravidez, evitando dessa forma graves sequelas neonatais.

Question 3

SINAIS E SINTOMAS MATERNOS

Answer 3

Maioria assintomático. 
Apenas 10 a 20% apresentam sintomas, mas que geralmente são inespecíficos:
- Rash cutâneo 
- Febre 
- Mialgia 
- Adenomegalia 

Obs: se a paciente for sintomática, ter como diagnóstico diferencial mononucleose, rubéola, sífilis, citomegalovírus, tuberculose e parvovirose.

Question 4

DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO MATERNA

Answer 4

TESTE SOROLÓGICO: solicitado na 1º consulta de pré-natal.

IgG: imunidade permanente a doença.

• Surgimento: 2 semanas após infecção.
• Pico máx: 6 a 8 semanas
• Declínio: 2 anos seguintes, mas fica detectável por toda a vida.

IgM:
- Surgimento: 1º semana de infecção.
- Declínio: em alguns meses, mas eventualmente também persiste por anos após a infecção inicial.
OBS: já que ele pode persistir, sua presença SUGERE MAS NÃO CONFIRMA INFECÇÃO AGUDA. São necessárias outras técnicas.

IgM - IgG - = paciente susceptível.
IgM - IgG + = paciente imune.
IgM + IgG - = infecção aguda ou falso-positivo
IgM + IgG + = infecção aguda ou antiga

Question 5

TRATAMENTO E PREVENÇÃO

Answer 5

IgM - IgG - = paciente susceptível.
Tratamento é prevenção da contaminação através de medidas higiênicas e dietéticas.
- Evitar carnes cruas ou malpassadas, assim como ovos crus e mal cozidos.
- Beber água filtrada e evitar ingestão ou contato com água de lagoas.
- Usar luva ao manipular alimentos e carnes cruas e não utilizar a mesma faca para cortar carnes, vegetais e frutas.
- Lavar bem frutas, verduras e legumes.
- Evitar contato com gatos e suas fezes.
- Alimentar animais com rações comerciais.
- Fazer limpeza diária do recipiente das fezes do gato com água fervente, por outra pessoa que não seja a gestante.
- Usar luvas ao manusear terra ou jardim.

Repetir sorologia mensalmente ou bimensalmente a depender do protocolo do serviço até o final da gestação.

IgM - IgG + = paciente imune.
Paciente não tem risco de reativação da doença, exceto em casos de imunossupressão.

Se paciente imunocomprometida:

• Rastrear reativação solicitando sorologia a cada trimestre.
• Se suspeita de reinfecção: PCR do líquido amniótico, visto que não pode haver aumento de IgG e IgM.

Se paciente imunocompetente:

• Rastreio concluído.
• Não repetir sorologia.

IgM + IgG - = infecção aguda ou falso-positivo
- Para diferenciar um caso do outro, sugere-se solicitação de IgA. IgA +: confirma infecção aguda há menos de 4 meses. IgA -: confirma falso-positivo.

• Se não tem IgA: inicia tratamento de profilaxia de infecção fetal + repete sorologia em 3 semanas (detecta aparecimento de IgG, que confirmará infecção aguda).

Profilaxia de infecção fetal: Espiramicina 1g (comprimidos de 500) VO de 8/8h.

• Se o IgG não positivar: suspende profilaxia, confirma falso-positivo. Repetir sorologia a cada trimestre.

IgM + IgG + = infecção aguda ou antiga

Para diferenciar: Teste de avidez ao IgG. Esse avalia a força de ligação antígeno-anticorpo. Quanto maior o tempo de atividade imunológica, maior a avidez dos anticorpos IgG. ((Outros estudos sugerem repetir sorologia em 3 semanas. Resultado positivo se houver elevação de 4x nos títulos.))

• baixa avidez (<30%): sugere infecção recente, há menos de 4 meses. Alta Antiga. Baixa Bem recente.
• alta avidez (>60%): sugestiva de infecção antiga, há mais de 4 meses. Alta Antiga. Pode suspender o tratamento.

Profilaxia de infecção fetal (Espiramicina 1g (comprimidos de 500) VO de 8/8h) se:

• Paciente >16 semanas: pois o teste de avidez não garantirá que a infecção ocorreu antes da gestação.
• Pacientes <16 semanas + teste de avidez baixa.
• Valores intermediários de avidez: são inconclusivos, por isso são considerados infecção recente.
• Soroconversão em paciente previamente susceptível.

Se confirmada infecção crônica: gestante apresenta risco desprezível de transmissão vertical diante de reinfecção, com rara a excessão de gestante imunocomprometidas.

Se confirmada infecção aguda:

• Orientar sobre riscos de infecção para o feto/RN.
• Encaminhar para serviço de medicina fetal para investigação de infecção fetal.

Se negativada infecção fetal:
- Manter Espiramicina até o fim da gestação.

Se confirmada infecção fetal// não tiver serviço de medicina fetal// acima de 32 semana (não pode fazer procedimento invasivo):
- Esquema tríplice (iniciado após 15 semanas):
- 1) Sulfadiazina 500mg, 2cp VO a cada 8h
- 2) Pirimetamina 25mg, 1cp VO a cada 12h
- 3) Ac Folínico 15mg, 1 cp VO ao dia
+
Hemograma a cada 2 semanas: risco de mielotoxicidade pela pirimetamina

Question 6

SINAIS E SINTOMAS FETAIS

Answer 6

A transmissão para o feto ocorrerá na fase aguda da doença.

• Início da gestação: risco de transmissão é menor, porém mais grave.
• Fim da gestação: risco de transmissão é maior, porém menos grave.

No início da gestação:

• Abortamento
• Óbito fetal
• Acometimento do SNC do feto

Tríade clássica de toxoplasmose congênita:

1. Coriorretinite: 26%
2. Calcificações intracranianas: 13%
3. Hidrocefalia: 2,4%

Question 7

DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO FETAL

Answer 7

1. Amniocentese entre 17 a 32 sem: PCR do líquido para detecção do DNA do parasita
   ou
2. Cordocentese: pesquisa de IgM na circulação fetal. Mas tem maiores riscos.
3. USG: mensal em pacientes com toxoplasmose aguda em busca de complicações fetais. Em casos mais graves recomendado quinzenalmente.

Achados do USG:

• Focos hiperecogênicos intracranianos
• Ventriculomegalia/ hidrocefalia
• Intestino hiperecogênico
• Hepatoesplenomegalia
• Calcificações intra-hepaticas
• Restrições de crescimento fetal
• Ascite
• Derrame pericárdico ou pleural
• Hidropsia
• óbito fetal
• aumento da densidade ou diâmetro placentário.