Toxicologie Flashcards
surdosage aigu sur chronique va créer une concentration sanguine encore plus haute qu’un surdosage aigu : v ou f
V
7 étapes à faire lors d’une intox (peut être fait simultanément)
- Protection du personnel et décontamination externe PRN (parfois priorité avec décontamination)
- Stabilisation
- Diagnostic de l’intoxication
- Décontamination
- Traitements de support et traitements antidotiques
- Accélération de l’élimination
- Observation et disposition
Étape la plus importante pour gérer intox et caractéristique
stabilisation, ABCD3(disability, drugs, decontamination) E (ECG) F (fever)
évaluations répétées essentielles
Concernant la voir IO, lequel est faux:
1)Preuves limitées pour appuyer l’utilisation de la voie IO pour l’administration
d’antidotes dans un contexte d’empoisonnement
-Principalement des rapports de cas et des expériences sur des animaux
○ Antidotes communs non étudiés
2)Rapports de cas (humains): suggèrent des résultats favorables avec l’utilisation de
○ atropine, bicarbonate de sodium, bleu de méthylène, concentré de complexe de
prothrombine, diazépam, émulsion lipidique, hydroxocobalamine, insuline, phentolamine
●3) Études Pk : IO> IV centrale > IV périphérique
4)l’accès IO est une option
potentielle pour l’administration des traitements antidotiques en cas de
réanimation toxicologique lorsque l’accès IV n’est pas disponible
3 est faux IO=IV centrale
Nommer 4 avantages de la voie IO
alternative à IV (ped et adulte)
considérer voie IO comme voie IV centrale (débit rapide, volumes importants, admin. de Tx vésicants/vasopresserurs et de dérivés sanguins
● Accès vasculaire TRÈS rapide (1 min)
○ Comparativement par voie IV centrale (8-15 min)
● Douleur au site d’insertion comparable au cathéter IV périphérique
○ Note: patient intoxiqué souvent inconscient
Complications de la voie IO
peu fréquentes: < 1 % des insertions
○ Le syndrome du compartiment en raison de l’extravasation du liquide
est la complication la plus courante
○ D’autres complications graves incluent
■ l’ostéomyélite, la cellulite et les abcès cutanés
■ mais elles sont toutes liées à une utilisation prolongée
sites privilégiés pour IO, et technique
● Sites privilégiés
○ Pédiatrie : Tibia proximal, Tibia distal, Fémur distal (≤ 12 mois)
○ Adultes : Tibia proximal, Tibia distal, Humerus proximal, Sternum
● Patient éveillé : considérer administration lidocaïne (2 % sans épinéphrine)
60 sec avant de débuter perfusion IO
● Chaque administration de médicament doit être rincée avec 10 ml de
liquide pour éliminer la persistance dans la cavité médullaire
● Administration par : pompe volumétrique, sac sous pression (300 mmHg),
infuseur rapide
CI voie IO
● Infection cutanée au site d’insertion
● Os fracturé
● Maladies osseuses graves
● Ostéogenèse imparfaite
● Ostéoporose
● Ostéomyélite
● Syndrome du compartiment à l’extrémité cible
● Chirurgie antérieure
● Brûlures
● Cellulite localisée au site d’insertion
● Une récente tentative intra-osseuse échouée dans le même os
v ou f: les patients consommant d’autres substances dépressives du SNC vont avoir un seuil toxic plus bas, mais un pt tolérant au même médicament aura un seuil plus haut
v
v ou f: Les toxidromes classiques sont peu
fréquents
La plupart des intoxications sont d’origine
mixte
v
v ou f : Les immunoessai ne sont pas très fiables car beaucoup de faux +
v
Nommer 2 faux positifs de l’immunoessai (dans urine)
●Venlafaxine sur PCP
○ PCP ne circule pas vraiment actuellement…
● Pseudoéphédrine sur amphétamines
nommer des substances pouvant causer des faux-négatifs par immunoessai
● Opiacés ≠ Opioïdes!!
● Sels de bain (dérivés synthétiques de la cathinone) (faux - aux amphétamines)
● Spice, K2, Yucatan Fire (cannabinoïdes de synthèse)
nommer des Substances dont le dosage sérique ou sanguin peut aider au diagnostic,
à l’évaluation de la gravité de l’intox ou de l’efficacité de la thérapie
● Acétaminophène ● Antiépileptiques (acide valproïque, phénytoïne, carbamazépine) ● Barbituriques ● Digoxine ● Éthanol ● Éthylène glycol ● Fer ● Lithium ● Méthanol ● Salicylate ● Théophylline ● (COHb, MetHb, mercure, plomb, etc.)
nommer 3 types de décontamination GI
Prévention de l’absorption ● Charbon de bois activé (CBA) Évacuation gastrique ● Aspiration du contenu gastrique Évacuation intestinale ● Irrigation intestinale totale (IIT) à l’aide d’une solution de PEG avec électrolytes
v ou f: le sirop d’ipéca est utile pour faire vomir un pt intoxiqué
F: non recommandé, aucune indication médicale
Nommer le meilleur décontaminant et ses indications
● CBA
Meilleur décontaminant
○ 1 g adsorbe 1000-2000 m2
● Indications
○ Prévention de l’absorption
○ Accélération de l’élimination (dialyse intestinale)
Nommer les E2 du CBA
Effets indésirables
○ Goût très désagréable (texture granuleuse)
-texture granuleuse, goût désagréable et difficile à
avaler (privilégier TNG, surtout en ped)
○ Distension gastrique, constipation, Vo
○ Coloration noire des selles
○ Insuffisance respiratoire (si aspiration)
lequel est v:
● Plus le délai dépasse une heure postingestion, plus
l’efficacité du CBA diminue
● Éviter d’administrer du CBA en doses répétées si
péristaltisme faible ou absent
les 2
Nommer les circonstances dans lesquelles on on pourrait considérer l’administration de CBA plus d’une
heure après l’ingestion et même de le répéter
Si le patient a ingéré une substance qui ralentit la vidange
gastrique (p. ex., anticholinergique, opioïde), un salicylate, une
substance à libération prolongée ou entérosoluble, une quantité
importante de substance toxique ou s’il y a évidence de bézoard
nommer 6 substances avec lesquelles le CBA ne fonctionne pas
Pesticides hydrocarbons acid/alkali Iron Lithium Solvent
Indication du polyéthylène glycol avec électrolytes
Indications ● Non adsorbable par CBA ● Risque d’amas ou bézoards ● Corps étranger toxique non coupant (bodypacking/bodystuffing)
Quand peut-on considérer que L’IIT considérée complète
lorsque l’effluent est clair et
limpide, ce qui peut prendre en général de 4 à 6 h, mais
plus de 24 h dans certains cas
ATTENTION : si arrêt prématuré du traitement, l’impact de l’IIT est
inconnu et on croit que la solution de PEG avec électrolytes pourrait
alors agir comme solvant, favorisant ainsi la dissolution du toxique et
augmentant potentiellement son absorption
causes d’un bézoard
● CBA répété ● ASA entérique ● Sulfate ferreux ● Système OROSmd (principalement Adalat XL, Procardia XL) ● Venlafaxine XR (bézoard gastrique)
Risques associés à la présence d’un pharmacobézoard
● Difficulté à le retirer ○ Endoscopie ○ Chx parfois nécessaire ● Localisation ○ oesophage, estomac, intestins, colon ● Risque de toxicité directe (muqueuse) ● Risque de toxicité systémique par relargage de la substance à un moment inconnu
risque du body-packing
● Si perforation (25% des cas)
○ Toxidrome sympathomimétique grave (ex. cocaïne)
○ Toxidrome opioïde grave (ex. héroïne)
○ Haut risque de mortalité
risque de body stuffing
Body-stuffing
● Toxicité peut se manifester n’importe quel moment
● Toxidrome selon la substance
v ou f: le tx antidotiques est rarement nécessaire
v
Coma cocktail elements
(naloxone + O2 + dextrose + thiamine)
● Encore mentionné dans certaine références
● Ne plus donner d’emblée, réfléchir d’abord!
antidote de acétaminophène
NAC
antidote de acide fluorhydrique
gluconate de calcium
antidote des alcools toxiques
fomépizole ou éthanol
antidote des anesthésiques locaux
émulsion lipidique
antidote des anticolinergiques
physostigmine
antidote des anticoagulants -héparine
protamine
antidote des anticoagulants oraux
vit K pour warfarine
idarucizumab pour dabigatran
antidote des benzodiazépines, z drugs
flumazénil
antidote des b bloqueurs
atropine (glucagon?)
+insuline-glucose
antidote des bloqueurs du canal calcique
(Atropine +) calcium + insuline-glucose +/- émulsion
lipidique
antidote de cyanure
hydroxocobalamine +/- Thios de sodium
Digoxine
DigiFAB
Insecticides
atropine + pralidoxime
isoniazide
pyridoxine (vit B6)
Métaux lourds - Fer
Déféroxamine
Métaux lourds - Mercure
BAL, DMPS, DMSA
Métaux lourds - Plomb
BAL, DMSA, EDTA dicalcique
Méthémoglobinémie
Bleu de méthylène
Opioïdes
Naloxone
Salicylates
Bicarbonate de sodium (ou acétate de sodium)
Sulfonylurées, méglitinides, quinine
Dextrose + octréotide
3 trucs pour accélérer l’élimination
Dialyse intestinale
● Charbon de bois activé à doses répétées
Manipulation du pH urinaire
● Alcalinisation de l’urine uniquement
○ Bolus et perfusion de bicarbonate de sodium
Dialyse rénale
● Hémodialyse, CVVHD
Comment se fait la dialyse intestinale?
Pour quels médicaments est-ce efficace?
CBA à doses répétées: ● Carbamazépine ● Dapsone ● Phénobarbital ● Quinine ● Théophylline Principale raison: Circulation entérohépatique
Protocole d’observation et disposition pour les cas d’intoxication
Observation pour tout cas d’intoxication potentielle
Congé après 6-8 h en général si patient tjrs asymptomatique
Admission des cas graves (USI)
Consultation en toxicologie
● Unité de toxicologie lorsque disponible
● Centre antipoison du Québec
Consultation en psychiatrie
● Tentative de suicide, tentative de meurtre, etc.
● Ne pas oublier de revoir les médicaments et la façon qu’ils sont distribués en officine!
Transfert
● Centres tertiaires (hémodialyse, chambre hyperbare)
● Considérer qu’un transfert peut avoir lieu lors de la phase grave de l’intoxication
pour quels Rx est-ce que le CBA est utile?
antimalarials/aminophylline/ASA
Barbiturates
Carbamazepine
Dapsone/dilantin
Quels sont les toxines enlevées par dyalise rénale
? I STUMBLE
Isopropanol salicylates theophylline urernia methanol barbiturates lithium ethylen glycol, ethanol
acide valproïque
absorption de l’acétaminophène
Rapide par TGI
F oral: 60-98%, F rectal: 30-40%
Pic: 30-60 min
distribution de l’acétaminophène
La plupart des tissus, placenta, BHE
Vd: 1-2 L/kg (A), 0.7-1 L/kg (PED)
LPP: 10-30% (lors d’intox: 20-50%)
métabolisation de l’acétaminophène
Hépatique surtout
Voies: glucuroconjugaison, sulfatation
Sulfatation prédomine chez les préscolaires
élimination de l’acétaminophène
T ½: 1.5-3.5 h (peut être allongée si intox ou hépatopathie)
Cl = 13.5 L/h
Plupart des métabolites éliminés par l’urine en 24 h
mécanisme de toxicité par l’acétaminophène
Toxicité par augmentation du métabolisme de
l’acétaminophène en NAPQI et par diminution des réserves
hépatiques de glutathion
● NAPQI (N-acétyl-para-benzoquinonimine)
○ métabolite actif toxique
● Glutathion hépatique déplété à plus de 30 % de sa valeur normale
○ NAPQI se lie aux protéines du cytosol et du réticulum
endoplasmique dans les zones centrolobulaires du foie
■ Nécrose hépatique et mort cellulaire
■ Grave: AST/ALT > 1000
■ Aug AST-ALT (début 8 à 24h PI, pic 3ème jour)
Mécanisme de la néphrotoxicité
● Mécanisme idem foie
plus grand danger de l’acétaminophène
nécrose hépatique et éventuellement
une nécrose du tubule rénal proximal
Rx augmentant le risque de toxicité de l’acétaminophène
Phénobarbital, phénytoïne, rifampin, carbamazépine, INH: induction
CYP-450
● Bactrim: compétition pour la glucuronidation, acétaminophène devient
dépendant du métabolisme via 2E1
● Prise chronique R-OH (stimule CYP-450)
○ La prise aiguë inhibe les CYP-450 ce qui est un facteur protecteur
relatif, même chez pt alcoolique
États diminuant les réserves de glutathion
Anorexie, boulimie, VIH, FK, malnutrition, alcoolisme, jeûne prolongé
Nommer 4 circonstance d’hépathotoxicité
● Ingestion excessive d’acétaminophène ● Capacité réduite de glucuronidation ou sulfatation ● Activité excessive du CYP-450 (2E1) ● Déplétion des réserves de glutathion
Facteurs de risque pédiatrique pour l’intox à l’acétaminophène
● Présentation à l’urgence > 24 h PI ● Âge: 10-17 ans ● Moins de 10 ans: Vo plus souvent. ○ Protection par régénération plus rapide du glutathion ○ Métabolisme à son pic vers 10-12 ans ● Intoxication volontaire ● Doses supérieures à 150-200 mg/kg ● Race caucasienne ● Autres: polymorphismes génétiques, malnutrition, Rx concomitants, maladies
dose toxique de l’acétaminophène
Ingestion unique ou échelonnée
● ≥ 200 mg/kg chez l’enfant < 6 ans
● ≥ 150 mg/kg ou 7,5 g selon le pire scé-nario chez l’enfant ≥ 6 ans et
l’adulte
● ≥ 75 mg/kg si facteurs de risque (alcoolisme, jeûne prolongé, traitement à
l’isoniazide)
Ingestion suprathérapeutique
● > 90 mg/kg/24 h ou > 4 g/24 h selon le pire scénario
stade 1 d’intox aiguë d’acétaminophène
< 24 h
⦁ Asymptomatique, No, Vo, anorexie (enfants surtout), diaphorèse ⦁ Début de
l’augmentation des taux d’AST en premier, puis d’ALT (18-24 h PI)
stade 2 d’intox aiguë d’acétaminophène
24-72 h
⦁ Résolution ou non des symptômes initiaux ⦁ Douleur abdominale dans le quadrant
supérieur droit, tachycardie ⦁ Poursuite de l’augmentation des taux d’AST et d’ALT
et, dans des intoxications graves, des taux de bilirubine et du RNI
stade 3 d’intox aiguë d’acétaminophène
72-96 h
⦁ Insuffisance hépatique et/ou rénale, pancréatite, ictère, coagulopathie,
hypoglycémie, encéphalopathie hépatique progressive, acidose métabolique ⦁
Atteinte des taux maximaux en AST, ALT, bilirubine et RNI ⦁ Par contre on peut
observer une diminution des taux d’AST et d’ALT à la suite de la destruction des
cellules hépatiques, accompagnée d’une hausse du RNI
stade 4 d’intox aiguë d’acétaminophène
> 120 h ⦁ Résolution complète des symptômes et des insuffisances ou évolution vers une
insuffisance de multiples organes (parfois fatale)
3 types d’ingestions d’acétaminophène
Ingestion unique ● Ingestion unique ou multiple sur < 8 h Ingestion échelonnée ● Ingestion multiple sur > 8 et < 24 h ● Ingestion avec heure ou dose inconnues Ingestion suprathérapeutique ● Ingestion répétée de doses suprathérapeutiques pendant 24 h ○ ou de doses thérapeutiques à intervalles trop rapprochés
Tx intox acétaminophène
● ABCD3EF ● Décontamination GI ○ Envisager le CBA ● Antidote spécifique ○ ACÉTYLCYSTÉINE (NAC) ● Accélération de l’élimination ○ Hémodialyse (rare) à envisager lors d’intoxication grave avec acidose métabolique, coma et [APAP]+++
Indications de NAC
Ingestion potentiellement toxique d’une substance
hépatotoxique
● Acétaminophène
● Tétrachlorure de carbone
● Champignons contenant de l’amatoxine
● Huile de menthe pouliot (pennyroyal oil)
● et autres
mécanisme d’action de NAC
● Permettrait maintenir/rétablir les concentrations hépatiques de
glutathion
○ favoriser sa conjugaison au NAPQI ainsi que l’élimination rénale
subséquente du complexe non toxique NAPQI–glutathion (acide
mercapturique)
● Capacité de sulfatation
○ en fournissant un groupement sulfhydrile
● Pourrait agir à titre de substitut du glutathion
○ donc se combiner directement avec le NAPQI pour le détoxiquer
Expliquer comment la NAC peut causer des Réactions anaphylactoïdes (bouffée congestive, urticaire, angioedème,
dyspnée/bronchospasme, rarement hypotension), et non anaphylactiques
● Réactions non d’origine immunologique
● Médiées par l’histamine
○ Étude in vitro : l’acétaminophène serait en mesure de modifier la
sécrétion d’histamine induite par la NAC à la fois des
mononucléocytes de sang périphérique humain (PBMC) et de la
lignée mastocytaire humaine 1 (HMC-1) non exprimant l’IgE
patients + et - vulnérables pour les réactions anaphylactoïdes d’acétaminophène
● Patients + vulnérables : femmes, obésité, asthme, atopie, [NAC] élevée,
[acétaminophène] faible, réaction antérieure à la NAC
● Patients - vulnérables : [acétaminophène] élevée
toxidrome: agit étrangement, agité et combatif (mesures de contention) alerte mais désorienté fièvre, tachycardie, aug TA, aug FR peau chaude et moite mydriase bilatérale
cocaïne
agitation nécessite diazépam
hyperthermie nécessitant refroidissement
Toxidrome sympathomimétique
hallucinations d’insects, regards vides, incapables de suivre des commandes, confus, désorientés, flushing, tachycardie, mydriase, aiselles sèches,
toxidrome anticholinergique, secondaire à alcaloïdes retrouvés dans les graines de datura stramonium
anticholinergic toxidrome sx
blind, confused, dilated pupils, red, hyperthermia, dry mouth and urinary retention, shaking, grabbing invisible objects, tachycardia, absent bowel sounds
causes de toxidrome anticholinergique et antidote
jimson weed, antihistamines, antispasmodics, meclizine, atropine, scopolaminehyosciamine
physostigmine=antidote
toxidrome opioide
dépression, confusion, somnolence, diminution ROT, ralentissement psychomoteur, oedeme pulmonaire, Fr diminuée, FC augmentée
irritabilité, diaphorèse, tachycardie
sympathomimétique (cocaine, amphétamines, ecstasy, sels de bain
caféine et théophylline
toxydrome sérotonergique
tremblements, hyperréflexie, myoclonies
v ou f: dyméthylamilamine peut tester + pour amphétamines
v
dose toxique de l’acétaminophène
150mg /kg ou 7,5 g
risque d’hépatotoxicit.
envisager NAC IV stat
dose toxique diphenhydramine
plus que 7.5 mg/kg ou 300 mg
risque de toxicité anticholinergique (sédation. hallucination)
risque de cardiotox (bloc canaux sodiques)
garder BIC au chevet et surveiller QRS
en cas d’intox aux acétaminophène
laxatifs osmotiques non efficaces et risques d’aN électrolytiques non recommandé
CBA aqueux 1 dose, vérifier les voies respi avant admin
examens supp: b HCG,
comment se passent les réactions anaphylactoides suite à l’acétaminophène?
acétaminophène modifie la sécrétion d’histamine induite par la NAC
pts les plus vulnérables aux réactions anaphylactoides
f obésité, atopie, asthme, NAC élevé, acétaminophène faible, réactions antérieurs à la NAC
moins vulnérables si acétaminophène élevé
si angioedème: arreter NAC diphenhydramine réévaluer l'indication de la NAC si réaction sou contrôle, poursuivre NAC 1h plus tard à la même vitesse de perfusion
si dyspnée ou hypotension: arrêter la NAC faire ABC, tx sx diphenhydramine r..valuer l'indication de la NAC lorsque la réaction est sous contrôle, poursuivre la NAC 1h plus tard à la même vitesse de perfusion
les cortico ne sont pas indiqués
