Toracostomia + drenagem pleural Flashcards
Definição de toracostomia com drenagem pleural
Introdução de um dreno tubular através da parede torácica, para a retirada de líquido ou ar acumulado de forma anômala na cavidade pleural
Quais são as indicações a realização da toracocentese?
- Pneumotórax
- recorrente
- persistente
- hipertensivo
- bilateral
- em paciente sob ventilação mecânica
- Derrame pleular
- sintomático
- recidivante
- Hemotórax
- Empiema
- Quilotórax
Quais são as contra-indicações a realização de toracocentese?
O que pode ser feito para contornar tais contra-indicações?
Contra-indicações relativas
- Coagulopatias
- Discrasias sanguíneas
- Pode haver necessidade de tranfusão de fatores de coagulação ou componentes sanguíneos antes da realização da toracostomia
↓ risco de sangramento durante o procedimento
Qual exame complementar deve ser solicitado antes da realização da toracostomia?
RX de tórax
Quais são so materiais necessários para a realização da toracostomia?
- EPI’s
- luva estéril, máscara, face shield, avental/capote
- Campos estéreis
- Bandeja com ferramentas estéreis
- Anestésico local com vasoconstrictor
- Gase
- Kit de instrumentos para pequenas cirurgias
- Soluções degermantes
- Agulhas para manipulação do anestésico local
- Seringas de 10 e 20ml
- Bisturi nº11
- Fios de sutura ñ absorvíveis
- Dreno de tórax do tamanho apropriado
- Sistema estéril de drenagem
- Curativo para dreno após a inserção
Quais são as principais características do dreno torácico?
- Possui diversos orifícios na extremidade distal
- Tiras radiopacas percorrem todo o comprimento do dreno, exceto nos orifícios de drenagem na extremidade distal do dreno
- Utilizadas para confirmar o posicionamento correto do dreno no espaço pleural pelo RX de tórax
Como se determina o diametro adequado do dreno de tórax para cada condição?
16 a 22 French
- Pneumotorax volumoso, com paciente hemodinâmicamente estavel
- Ventilação mecânica
- Pneumotorax volumoso, com paciente hemodinâmicamente instavel
22 a 28 French
- Pacientes com pneumotórax volumoso + doença pulmonar crônica + em ventilação mecânica
28 a 32 French
fluidos viscosos
- Hemotórax
- Empiema
Como determinar o tamanho do dreno que será introduzido no paciente?
- Posicionar a extremidade distal do dreno ao nível da clavícula; em seguida deve-se posicionar o corpo do dreno sobre o ponto em que a pele será incisada
- Clampear o dreno torácico nesse ponto, para marcar o limite de inserção, e na extremidade distal
Quais são os tipos de sistemas coletores existentes para uso em drenagens torácicas?
- Sistema de 1 frasco
- Sistema de 2 frascos
- Sistema de 3 frascos
Caracteristicas de uso do sistema de drenagem de 1 frasco
- Popularmente denominado como frasco selo d’água
- Possui 2 conexões (ver imagem)
- uma comunica o interior do frasco com o meio externo
- uma comunica o interior do frasco com o dreno torácico
- avança até o fundo do frasco
- A extremidade do tubo que avança até o fundo do frasco deve permanecer submersa por 2cm de água, para funcionar como válvula unidirecional
- SF 0,9% ou água destilada
- Há borbulhamento no líquido quando houver drenagem do pneumotórax
- Há oscilação do nível de líquido presente no tubo do frasco conectado ao dreno de tórax, de acordo com os movimentos respiratórios
- ↑ na inspiração (pressão intra torácica mais negativa)
- ↓ expiração (pressão intra torácica menos negativa)
- Conforme há drenagem do líquido presente no espaço pleural, o volume de líquido no sistema coletor ↑
- ↑ pressão necessária para vencer a Ω imposta peli líquido presente no sistema coletor
- eventualmente parte do líquido presente no sistema coletor deve ser removida
- Demanda de maior atensão e de maior frequência de esvaziamento
Quais são as principais causas da interrupção da oscilação do nível do líquido no tubo do frasco selo d’água?
- Obstrução do dreno ou de suas extensões
- mais frequente na conexão entre o dredo o sistema coletor
- Pacientes submetidos a ventilação mecânica
- ausência de variação da pressão negativa no espaço pleural
- Pulmões plenamente expandidos
- retorno do contato íntimo entre as pleuras, ñ há mais flúidos para serem drenados
Caracteristicas de uso do sistema de drenagem de 2 frascos
Qual é a principal indicação de uso do sistema de drenagem de 2 frascos em drenagens torácicas?
- Composto por (ver imagem):
- 1 frasco selo d’água (válvula unidirecional)
- 1 frasco que armazena o conteúdo drenado (reservatório)
- Utilizado em casos de hemotórax maciço
- é possível utilizar o sangue acumulado no frasco reservatório para auto-hemotransfusão
- esse frasco necessita de tratamento com heparina e filtros especiais
Caracteristicas de uso do sistema de drenagem de 3 frascos
Qual é a principal indicação de uso do sistema de drenagem de 3 frascos em drenagens torácicas?
- Composto por (ver imagem):
- 1 frasco reservatório (armazena o conteúdo drenado)
- 1 frasco selo d’água (válvula unidirecional)
- 1 frasco para controle de vácuo, conectado ao aspirador
- O comprimento do tubo submerso no líquido no frasco de controle de vácuo edermina a pressão de aspiração em todo o sistema
- ex. 20cm de tubo submerso determina uma pressão de 20cmH2O no sistema
- 10 - 20cmH2O para crianças
- 20 - 30cmH2O para adultos
- Sempre ocorrerá borbulhamento no frasco de controle de vácio
-
-
-
Utilizado quando há necessidade de uma fonte de aspiração externa, como em caso de:
- Empiema
- coleção muito espeça; a drenagem espontânea do mesmo é muito lenta e incompleta
- Pneumotórax com débito aéreo elevado
- fístula bronco-pleural
Eticamente, o que deve ser feito antes de iniciar a preparação para a toracostomia?
- Explicar o procedimento ao paciente
- Paciente deve assinar um termo de consentimento para a realização do procedimento
Como o paciente deve ser posicionado para ser submetido a toracostomia?
Decúbito dorsal elevado (30-60º) com braçõ ipsilateral à drenagem abduzido totalmente ou posicionado sobre a cabela (ver imagem)
Qual deve ser o passo-a-passo da realização da toracostomia + drenagem pleural
- Posicionar adequadamente o paciente
- Identificar e sinalizar local da incisão
- intercessão entre a linha axilar anterior e o 4º - 5º espaço intercostal
- Paramentação e preparação do local da incisão
- Anestesia local por bloqueio costal (amplo)
- pele, subcutâneo, periósteo da costela, espaço intercostal e pleura parietal
- usa-se 10-20ml de anestésico
- Realizar incisão de 1,5 a 3cm da pele e subcutâneo do espaco intercostal inferior ao que se deseja indroduzir o tubo (ver imagem)
- Estender incisão por dissecção com pinça Kelly curva em direção da borda superior da costela inferior do espaço intercostal que se deseja indroduzir o tubo (ver imagem)
- formação de trajeto obliquo
- auxilia na fixação do dreno, dificultacomunicação pleural com o meio externo pelo espaço peritubular (ao redor do dreno)
- Introdução do dedo enluvado na incisão
- confirmar afastamento pulmonar da pleura parietal
- desfazer aderências que possam prejudicar a progressão do dreno
- Inserção do dreno na incisão, com auxílio da pinça clampeada na porção distal do mesmo; seguido pela retirada da pinça e progressão do dreno com as mãos até a 2ª pinça clampeada ao dreno, direcionando-o posterior e superiormente
- O último orifício do dreno deve estar dentro da cavidade pleural, a 2 - 5cm da parede torácica
- ↓↓ risco de pneumotorax ou ampliação de pneumotórax pré-existente
- ↓↓ risco de ocorrência de infisema subcutâneo
- Conexão do dreno ao sistema coletor
- Fixação do dreno + curativo local
Como deve ser feita a fixação do dreno pleural a pele do paciente?
- Suturar a pele ao redor do dreno com a sutura de colchoeiroou em bolsa
- Entrelaçãr o fio restante pelo dreno com com nó em bailarina
- ziguezagueando o dreno (ver imagem)
- Encerrar a sutura com um laço
- reaproveitar o fio para o momento de ocluir a incisão
- Fixar o tubo a pele com esparadrapo/micropore alguns cm a frente da incisão utilizando o sistema de meso e contra-meso (ver imagem)
Quais são as principais complicações da realização da toracostomia com drenagem pleural?
- Hemorragia local
- lesão de vasos intercostais
- sangramento do sítio de incisão
- Lesão de nervo intercostal
- intensa dor local
- Laceração/punção de vísceras sólidas
- fígado, pulmão
- Posicionamento incorreto do dreno
- Enfisema subcutâneo
- Obstrução do dreno
- Recorrência do pneumotórax
- Infecções
- pneumonia
- empiema
Qual exame complementar deve ser solicitado após a fixação do dreno pleural?
RX de tórax
- confirmar e documentar o posicionamento correto do dreno
- o último orifício da extremidade distal do tubo deve estar a 2 - 5 cm da parede torácica
- orifpicio localiza-se na área onde há interripção da tira radio opaca do dreno
Qual conduta adotar quando o dreno pleural encontra-se mal posicionado?
Remover o dreno e inserir um novo dreno na mesma incisão
Qual conduta adotar quando há ausência de oscilação da coluna de líquido ou borbulhamento no frasco selo d’água?
Avaliar:
- posicionamento adequado do dreno
- obstruções
- ventilação mecânica
Qual conduta adotar quando se constata obstrução do dreno pleural ou sistema de drenagem?
- Substuir o dreno/sistema coletor
- medida mais efetiva
- Ordenhar o dreno/sistema de drenagem
- Aspirar o dreno/sistema de drenagem com cateter menos calibroso
Qual conduta adotar quando há saída acidental do dreno, na ausência de sinais de pneumotórax hipertensivo?
- Ocluir rapidamente o orifício do dreno e realizar curativo oclusivo
- Analizar a necessidade de colocação de um novo dreno
Qual conduta adotar quando há saída acidental do dreno, na vigência de sinais de pneumotórax hipertensivo?
- Realizar um curativo de 3 pontos
- evita ampliação do pneumotórax
- oclusão do orifício durante a inspiração e abertura do orifício durante a expiração
Quais são os critérios para retirada do dreno de tórax?
- Pulmão re-expandido à RX
- Volume de dranagem <200ml/24h
- Aspécto do líquido pleural claro (citrino)
- Em casos de empiema, o dreno só deve ser removido após a estabilização clínica do paciente
- remoção precoçe do dreno ↑ risco de formação de empiema crônico
- Dreno ñ borbulhar por 12 a 24h
- solicitar RX de tórax
- caso pulmão esteja re-expandido e o paciente esteja estavel clinicamente, retirar o dreno
Caso entre 10 - 15 dias os critérios de remoção do dreno ñ forem atendidos, solicitar a avaliação do especialista
- pneumologista ou cirurgião torácico
Qual é a técnica utilizada para fazer a retirada do dreno de tórax?
- Posiciona-se o paciente em decúbito elevado
- 30 a 60º
- Paramentação e preparação da área
- assepcia + campos estéreis
- Anestesiar a pele au redor do dreno pra ñ provocar dor no paciente
- Afrouxar as suturas que fixam o dreno
- Clâmpear o dreno e desconecta-lo do sistema coletor
- Solicita-se que o paciente realize uma expiração profunda, prenda a respiração e realize manobra de valsalva
- nesse momento a pressão no interior da cavidade torácica é positiva
- ↓↓ possibilidade de entrada de ar durante a retirada do dreno
- Colocar uma gaze embebida em vaselina no ponto da incisão com a mão não dominante e puxar firmemente o dreno com a mão dominante. Cobrir rapidamente o orifício
- Tracionar os fios da sutura para fechar o orifício
- completar a sutura se necessário
- Colocar um curativo oclusivo
