Toracocentese Flashcards
Contraindicações
■ Causa conhecida do derrame pleural (p. ex., insuficiência cardíaca congestiva), exceto quan-do feita para alívio dos sintomas. ■ Diátese hemorrágica ou anticoagulação. ■ Um pequeno volume de líquido pleural (p. ex., em uma síndrome viral) se o procedimento puder causar pneumotórax. ■ Pacientes em ventilação mecânica. ■ Infecção cutânea ativa no local de inserção da agulha.
Procedimento
1)Garantir o consentimento informado como descri-to no Apêndice A. O paciente deve ficar sentado, com os braços cruzados na frente do corpo e apoia-dos confortavelmente em um suporte (p. ex., uma mesa ajustável firme) colocado horizontalmente em frente ao corpo. Um apoio de pés pode ser usa-do para fletir as pernas do paciente. O tórax deve estar o mais ereto possível. Alternativamente, em pacientes que não conseguem sentar, a posição em decúbito lateral esquerdo pode ser usada.
DICA: O oxigênio suplementar frequentemente é administrado durante a toracocentese para compensar a hipoxemia e facilitar a reabsorção de ar pleural se um pneumotórax complicar o procedimento. ■ ATENÇÃO: Podem ocorrer complicações se a mesa de apoio do paciente se deslocar subi-tamente da posição durante o procedimento. Assegurar-se de que a mesa não vai se desviar e que pode sustentar o peso do torso do paciente durante o procedimento. ■ ATENÇÃO: Evitar que o paciente se apoie mui-to para a frente. As forças gravitacionais podem causar desvio de líquido mais anteriormente, aumentando a probabilidade de um pneumotó-rax pós-procedimento.
2) Determinar o nível do derrame pela percussão ou pelo raio X. O nível é determinado durante a per-cussão pelo ponto no qual o tom ressonante da percussão dos pulmões se torna um tom de percus-são abafado dos líquidos nos pulmões expandidos normalmente.
3) O local de inserção da agulha deve ser um espaço intercostal abaixo do nível do derrame, na porção superior da costela e na metade da distância entre a linha axilar posterior e os músculos paraespinais. Uma abordagem alternativa é inserir a agulha aci-ma da oitava costela, o mais baixo possível no der-rame. Marcar o local com uma endentação na pele com a unha ou com a ponta da caneta. ■ ATENÇÃO: Ter uma radiografia torácica pré–procedimento disponível para revisão. A aspira-ção do hemitórax errado é uma situação emba-raçosa e perigosa. ■ ATENÇÃO: A maioria dos especialistas recomen-da um raio X em decúbito lateral para verificar o nível do derrame. As coleções loculadas podem ser difíceis de puncionar, sendo melhor abor-dá-las com orientação por imagem (i.e., ultras-som ou tomografia computadorizada). Obter o filme em decúbito antes de realizar a toracocen-tese. ■ ATENÇÃO: Abordagens rotineiras que são reali-zadas em posição mais baixa no derrame (para atingir a principal coleção de líquidos) podem ter um maior risco de perfuração hepática ou esplênica.
4) Colocar luvas estéreis e pedir que um assistente abra a bandeja de toracocentese. Limpar a área em torno do local de inserção com iodopovidona ou clorexidina (ver Apêndice E). Alternativamente, al-guns médicos aplicam solução antisséptica antes da colocação das luvas estéreis. Colocar o campo fenestrado centrado no local de inserção. Evitar a contaminação das luvas.
5) Aspirar a lidocaína na seringa de 5 mL. Usar a agu-lha pequena (25G, 1,5 cm) para criar um botão anestésico (cerca de 1 mL) no local de inserção, di-retamente sobre a costela
6) A agulha maior (22G, 1,2 cm) então é colocada na seringa e a ponta da agulha é inserida na porção superior da costela. Uma pequena quantidade (cer-ca de 1 mL) de anestésico é administrada e a pon-ta da agulha é retirada e redirecionada acima da costela, até que a superfície pleural seja atingida. Alguns autores defendem a administração da lido-caína após passar a costela superior a cada 2 mm de inserção da ponta da agulha.
7) O caminho da agulha é um trajeto em Z. Na remo-ção da agulha no trajeto em Z, a posição natural dos tecidos tende a reduzir as chances de vazamen-to de líquido. ■ ATENÇÃO: Um sangramento extenso pode re-sultar de dano a uma artéria intercostal pela agulha grande de toracocentese. Sempre inserir a agulha junto à borda superior da costela para evitar o feixe neurovascular que fica abaixo de cada costela.
8) O líquido pode ser aspirado ao atingir a pleura. Após a detecção do líquido, tracionar discretamen-te a agulha e administrar o restante do anestésico. Observar a profundidade da inserção da agulha para atingir a pleura. Remover a agulha de aneste-sia e colocá-la de volta na bandeja.
9) A agulha de toracocentese é conectada à seringa grande (60 mL) e inserida através da pele aneste-siada até atingir a costela. A agulha então é redire-cionada acima da costela e para dentro do espaço pleural. ■ DICA: Alguns médicos recomendam a adição de 1 mL de heparina 1:1.000 à seringa para evitar a coagulação de líquido hemorrágico ou altamen-te proteico.
10) Embora muitos médicos realizem a toracocentese usando uma agulha reta, outros preferem aspirar o líquido com um cateter flexível devido à preocu-pação com lesão ao pulmão conforme o líquido vai sendo retirado. Nesse caso, quando a pleura é pene-trada, um cateter de plástico macio que fica sobre a agulha é avançado para dentro do espaço pleural. ■ DICA: A agulha típica é de 22G e 3,8 cm. Em pa-cientes muito obesos, deve ser usada uma agu-lha mais longa.
11) A agulha é retirada da cavidade torácica enquanto o cateter é mantido firmemente fixo (i.e., a agulha é retirada enquanto o cateter permanece na cavidade pleural). ■ ATENÇÃO: Assegurar-se de que uma quantida-de adequada de cateter está inserida no espaço pleural antes de a agulha ser retirada. É frus-trante quando o cateter sai inadvertidamente do espaço pleural ao se retirar a agulha e antes que o líquido tenha sido obtido.
12) A seringa pode ser reconectada e o líquido pleural aspirado. Geralmente 35 a 50 mL são adequados para exames do líquido pleural. Se for realizado um procedimento terapêutico, uma torneira pode ser conectada aos tubos de drenagem e a uma bol-sa, coletando-se um maior volume de líquido. ■ ATENÇÃO: Não permitir a entrada de ar no espa-ço pleural durante esta parte do procedimento. ■ ATENÇÃO: Não tentar a remoção de mais de 1,5 L de líquido de uma vez. Pode ocorrer um edema pulmonar de reexpansão, exacerbando a hipo-xemia temporária (e geralmente menor) que se segue à toracocentese. Deve-se administrar oxi-gênio se ocorrer dispneia após o procedimento. A monitorização clínica cuidadosa do indivíduo é indicada sempre que há remoção de mais de 1 L de líquido.
13) O cateter é removido ao final do procedimento. O local de inserção é esfregado suavemente, aplican-do-se uma pressão com gaze para verificar a ausên-cia de vazamento de líquido. A pele no local é lim-pa e um curativo é aplicado.
Complicações
■ A complicação mais comum após a toracocentese é o pneumotórax, com uma incidência média de 6 a 19%. A tosse incontrolável durante o procedimento e o uso de uma agulha de grande calibre sem cateteres podem aumentar a probabilidade de pneumotórax. ■ Edema pulmonar de reexpansão pode ser visto quando se remove um grande derrame ou quando a remoção de líquido permite que o tecido pulmonar atelectásico se reexpanda, especialmente se o pulmão está colapsado há mais de sete dias. ■ Há hemorragia em <2% dos procedimentos, sendo necessária a avaliação por cirurgião torá-cico se o sangramento não for controlado em 30 a 60 minutos. ■ Dor no local da punção. ■ Empiema ou infecção dos tecidos moles. ■ Punção do baço ou do fígado
Instruções pós-procedimento
As radiografias de tórax são realizadas rotineiramente após uma toracocentese. Vários estudos questionam a prática e sugerem que a realização de rotina do estudo, em um indivíduo assin-tomático após um procedimento não complicado, não traz benefícios. Se forem necessárias múltiplas passagens de agulhas antes da obtenção de líquido, se o paciente tiver uma história de irradiação torácica ou uma terapia esclerosante prévia, ou se for detectado vazamento de ar durante o procedimento, a obtenção de uma radiografia está claramente indicada.
Resumo procedimento
- Identificação ao paciente
- Explicação do procedimento
- Obter o consentimento informado do paciente
- Certificar o lado a realizar o procedimento (exame clínico e complementares)
- Certificar a disponibilidade do material
- Certificar se o ambiente está adequado
- Posiciona o paciente (sentado na maca ou cama, com exposição do dorso e retirando a escápula do trajeto de punção – apoiar antebraços em uma mesa, segurar um suporte de soro, ou colocar a mão no ombro contralateral)
- Examinar e demarcar o local da punção
- Colocar EPIs (máscara, gorro, óculos, luva de procedimento)
- Degermação da parede torácica do doente com clorexidine tensoativos ou PVPI degermante e luva de procedimento
- Lavar as mãos
- Colocar luvas cirúrgicas
- Solicitar ao auxiliar que abra a bandeja e os materiais
- Realizar antissepsia da parede torácica com clorexidine alcoólico ou PVPI alcoólico
- Assepsia com campo
- Aspirar lidocaína 1% com ou sem vasoconstrictor na seringa de 10ml, agulha 40/1,2
- Infiltrar a pele com agulha 13/0,45 no local demarcado
- Continuar a infiltração com agulha 25/0,7 do subcutâneo e musculatura, até tocar o arco costal, seguir anestesiando o periósteo, recuar a agulha e passar sobre o arco costal anestesiando a musculatura intercostal, anestesiando a pleura parietal, sempre aspirando o êmbolo da seringa antes de qualquer injeção para evitar infusão endovascular. Assim que aspirar líquido pleural, recuar a agulha poucos milímetros e infiltrar a região subpleural.
- Retirar o conjunto e puncionar com cateter plástico e agulha (antes de realizar a punção fazer duas pequenas fenestras laterais no cateter com a lâmina de bisturi) acoplados a seringa de 20ml ou mais. Ao chegar no espaço pleural e aspirar líquido, continuar introduzindo somente o cateter plástico e retirar a agulha, mantendo o cateter, podendo nessa hora acoplar o three way. Importante não permitir a entrada de ar na cavidade pleural.
- Aspirar o líquido e colocar nos recipientes
- Acoplar o cateter ao equipo de soro e deixar drenar suavemente e lentamente por gravidade até o frasco coletor, sem realizar aspiração com pressão negativa (vácuo).
- Caso vá realizar biópsia pleural, retira-se o conjunto, faz-se uma incisão na pele e introduz-se a agulha de COPE para as biópsias pleurais antes de esvaziar o conteúdo líquido da cavidade pleural.
- Retirada do conjunto e curativo compressivo.
Resumo procedimento
- Identificação ao paciente
- Explicação do procedimento
- Obter o consentimento informado do paciente
- Certificar o lado a realizar o procedimento (exame clínico e complementares)
- Certificar a disponibilidade do material
- Certificar se o ambiente está adequado
- Posiciona o paciente (sentado na maca ou cama, com exposição do dorso e retirando a escápula do trajeto de punção – apoiar antebraços em uma mesa, segurar um suporte de soro, ou colocar a mão no ombro contralateral)
- Examinar e demarcar o local da punção
- Colocar EPIs (máscara, gorro, óculos, luva de procedimento)
- Degermação da parede torácica do doente com clorexidine tensoativos ou PVPI degermante e luva de procedimento
- Lavar as mãos
- Colocar luvas cirúrgicas
- Solicitar ao auxiliar que abra a bandeja e os materiais
- Realizar antissepsia da parede torácica com clorexidine alcoólico ou PVPI alcoólico
- Assepsia com campo
- Aspirar lidocaína 1% com ou sem vasoconstrictor na seringa de 10ml, agulha 40/1,2
- Infiltrar a pele com agulha 13/0,45 no local demarcado
- Continuar a infiltração com agulha 25/0,7 do subcutâneo e musculatura, até tocar o arco costal, seguir anestesiando o periósteo, recuar a agulha e passar sobre o arco costal anestesiando a musculatura intercostal, anestesiando a pleura parietal, sempre aspirando o êmbolo da seringa antes de qualquer injeção para evitar infusão endovascular. Assim que aspirar líquido pleural, recuar a agulha poucos milímetros e infiltrar a região subpleural.
- Retirar o conjunto e puncionar com cateter plástico e agulha (antes de realizar a punção fazer duas pequenas fenestras laterais no cateter com a lâmina de bisturi) acoplados a seringa de 20ml ou mais. Ao chegar no espaço pleural e aspirar líquido, continuar introduzindo somente o cateter plástico e retirar a agulha, mantendo o cateter, podendo nessa hora acoplar o three way. Importante não permitir a entrada de ar na cavidade pleural.
- Aspirar o líquido e colocar nos recipientes
- Acoplar o cateter ao equipo de soro e deixar drenar suavemente e lentamente por gravidade até o frasco coletor, sem realizar aspiração com pressão negativa (vácuo).
- Caso vá realizar biópsia pleural, retira-se o conjunto, faz-se uma incisão na pele e introduz-se a agulha de COPE para as biópsias pleurais antes de esvaziar o conteúdo líquido da cavidade pleural.
- Retirada do conjunto e curativo compressivo.
Características dos exsudatos pleurais
Causas e propriedades dos derrames pleurais transudativos
Causas e propriedades dos derrames pleurais exsudativos
Diagnósticos sugeridos pelo exame do líquido pleura
Exames realizados na análise completa do líquido pleural
Indicações Torocacocentese
