Drenagem de Tórax Flashcards
Indicações Drenagem de tórax
■ Pneumotórax (especialmente se for grande e progressivo ou se o paciente for sintomático) ■ Pneumotórax hipertensivo ■ Trauma torácico penetrante ■ Hemotórax ■ Quilotórax ■ Empiema ■ Drenagem de derrame pleural recorrente ■ Prevenção de hidrotórax após cirurgia cardiotorácica ■ Fístula broncopleura
Contraindicações relativas
■ Anticoagulação ou discrasia sanguínea ■ Anticoagulação sistêmica ■ Pneumotórax pequeno, estável (pode melhorar espontaneamente) ■ Empiema causado por organismos ácido-resistentes ■ Acúmulo de fluidos loculados
Procedimento
1) Identificar o local de inserção, que geralmente é no quarto ou quinto espaço intercostal, na linha axi-lar anterior ou linha axilar média (imediatamente lateral ao mamilo, em homens), logo atrás da bor-da lateral do músculo peitoral maior. Direcionar o dreno mais para cima e anteriormente possível para um pneumotórax. Para um hemotórax, o dre-no costuma ser inserido ao nível do mamilo e dire-cionado posterior e lateralmente. Elevar a cabeceira do leito 30 a 60 graus e colocar (e conter) o braço do lado afetado sobre a cabeça do paciente.
2) Montar o sistema de aspiração-drenagem de acor-do com as instruções do fabricante. Conectar o sis-tema de sucção à fonte de sucção da parede. Ajus-tar a sucção, conforme necessário, até que uma corrente pequena e contínua de bolhas seja produ-zida na coluna d’água.
■ DICA: Se não houver pronta disponibilidade de um sistema de aspiração-drenagem, colocar um dreno de Penrose na ponta do dreno torácico para agir como uma válvula unidirecional até que um sistema adequado esteja disponível.
3) Limpar a pele com solução de iodopovidona ou clo-rexidina e deixar secar (ver Apêndice E). Isolar a área com um campo fenestrado. **Usando uma seringa de 10 mL e uma agulha 25G, injetar anestésico no local da incisão (o espaço intercostal abaixo do espaço es-colhido para a inserção do dreno) com uma solução de lidocaína a 1% com epinefrina. **
■ DICA: Limpar uma área grande de forma que uma área não preparada não seja exposta inadvertida-mente se o campo escorregar um pouco.
4) Infiltrar livremente o tecido subcutâneo e os múscu-os intercostais, incluindo o tecido acima do aspecto medial da costela inferior ao espaço no qual a entra-da pleural irá ocorrer e abaixo para a pleura parietal. Usando a agulha anestésica e a seringa, aspirar a cavi-dade pleural e verificar a presença de fluido ou ar. Se nenhum deles for obtido, alterar o local de inserção. ■ ATENÇÃO: Usar <7 mL/kg de lidocaína com epi-nefrina para evitar toxicidade. ■ ATENÇÃO: Manter-se longe da borda inferior da costela para evitar lesão aos vasos intercostais.
5) **Fazer uma incisão transversa de 2 a 3 cm na pele e no tecido subcutâneo sobre o interespaço. Estender a incisão por dissecção fechada com uma pinça Kelly na fáscia em direção ao aspecto superior da coste-la acima. Após atingir a borda superior da costela, fechar e girar a pinça Kelly e empurrá-la através da pleura parietal com uma pressão consistente, firme e regular. Abrir a pinça amplamente, fechar e depois retirá-la. **
■ ATENÇÃO: Ter cuidado para evitar que a ponta da pinça penetre no pulmão, especialmente se não for feito um raio X de tórax ou se a radiografia não mostrar claramente que o pulmão está afas-tado da parede torácica. ■ ATENÇÃO: Evitar ser contaminado por ar ou lí-quido que possa ser eliminado quando a pleura é aberta.
6) Inserir um dedo indicador para verificar se o espaço pleural, e não o espaço potencial entre a pleura e a parede torácica, foi penetrado. Verificar a presença de achados não previstos, como aderências pleurais, massas ou o diafragma.
7) Segurar o dreno torácico de forma que a ponta dele esteja além das garras da pinça e avançá-lo pelo orifício para dentro do espaço pleural usando o dedo como guia. Direcionar a ponta do dreno posteriormente para drenagem de fluidos e an-teriormente e superiormente para evacuação de pneumotórax. Avançá-lo até que o último orifí-cio lateral esteja 2,5 a 5 cm para dentro da pare-de torácica. Conectar o dreno ao sistema de aspi-ração-drenagem previamente montado. O dreno torácico deve ser inserido com o orifício proximal pelo menos 2 cm além da margem da costela. A posição do dreno torácico com todos os orifícios de drenagem no espaço pleural deve ser avaliada por palpação. Confirmar a localização correta do dreno torácico pela visualização de condensação dentro do dreno com a respiração ou pelo fluido pleural drenado visto em seu interior. Pedir que o paciente tussa e observar se há formação de bolhas no nível do selo d’água. Se o dreno não tiver sido inserido adequadamente no espaço pleural, ne-nhum fluido irá drenar e o nível na coluna d’água não irá variar com a respiração. ■ DICA: Se houver um hemotórax significativo, considerar a coleta do sangue em um equipa-mento de autotransfusão heparinizado de for-ma que possa ser retornado ao paciente.
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8) Suturar o dreno no local com seda 1-0 ou 2-0 ou outra sutura não absorvível. As duas suturas são amarradas de modo a puxar os tecidos moles de forma segura em torno do dreno, criando uma ve-dação ao ar. Amarrar a primeira sutura de lado a lado da incisão e depois enrolar ambos os fios da sutura em torno do dreno, começando embaixo e indo até o topo. Amarrar as pontas da sutura bem firmes em torno do dreno e cortá-las
9) Colocar uma segunda sutura de colchoeiro ho-rizontal ou em bolsa em torno do dreno no local da incisão cutânea. Puxar as pontas dessa sutura e dar um nó de cirurgião para fechar a pele em torno do dreno. Enrolar as pontas soltas bem firmes em torno do dreno e terminar a sutura com um laço. O laço pode ser desfeito posteriormente e usado para fechar a pele quando o dreno for removido. Alternativamente, alguns escolhem usar apenas a sutura em bolsa para fixar o dreno torácico. Isso em geral envolve enrolar a sutura em torno do dre-no várias vezes mais do que no outro método para garantir que o dreno não saia do lugar
10) Colocar uma gaze vaselinada em torno do dreno onde ele se encontra com a pele. Fazer um corte reto no centro de duas compressas de gaze esterili-zadas de 10 × 10 cm e colocá-las em torno do dreno em direções opostas. Fixar a gaze e o dreno com es-paradrapo e também as conexões. Solicitar um raio X de tórax em incidência posteroanterior e lateral para verificar a posição do dreno e a quantidade de ar ou fluido residual logo que possível após sua co-locação.
■ DICA: Os drenos torácicos de silastic contêm uma fita radiopaca com um hiato que serve para marcar o orifício de drenagem mais proximal. ■ ATENÇÃO: O equipamento de raio X portátil, de beira de leito, é melhor do que levar o paciente a outro local, porque a aspiração geralmente pre-cisa ser removida e o dreno pode ser deslocado. ■ ATENÇÃO: Se o paciente for levado a outro local para radiografia, não clampear o dreno torácico porque qualquer continuação de vazamento de ar pode colapsar o pulmão ou produzir um pneu-motórax hipertensivo. Manter um frasco de selo d’água 30 a 60 cm abaixo do tórax do paciente durante o transporte. Se houver um vazamento significativo de ar, realizar um raio X de tórax.
11)
Usar ausculta torácica seriada, raio X de tórax, volume de perda sanguínea e quantidade de vaza-mento de ar para avaliar o funcionamento do dre-no torácico. Se houver obstrução do dreno toráci-co, ele geralmente pode ser substituído através da mesma incisão. Os drenos torácicos costumam ser removidos quando a drenagem de ar ou líquido é <100 mL/24 horas por mais de 24 horas.
■ ATENÇÃO: Tentar desobstruir um dreno toráci-co por meio de irrigação ou passando um cate-ter menor por dentro raramente funciona e au-menta o risco de infecção.
■ DICA: Considerar a manutenção do dreno to-rácico se o paciente estiver no ventilador para o caso de desenvolvimento súbito de um novo pneumotórax
Resumo procedimento.
- Antes de iniciar o procedimento checar se todo material está disponível
- Explicar o procedimento ao paciente e obter o seu consentimento, exceção em caso de emergência
- Certificar o lado a realizar o procedimento (exame clínico e complementares)
- Colocar o paciente em decúbito dorsal, monitorização e suplementação de oxigênio conforme a necessidade do caso.
- Posicionar o membro superior do lado a ser drenado em posição superior acima da cabeça e certificar-se o lado está correto através de exame físico e imagem.
- Realizar degermação do hemitórax a ser drenado
- Realizar antissepsia e assepsia do hemitórax a ser drenado
- Palpar e identificar o quinto espaço intercostal (limite superior o quinto arco e limite inferior o sexto arco) na altura da linha axilar média
- Realizar a anestesia infiltrando pele, subcutâneo, musculatura até tocar o sexto arco costal. Infiltar próximo ao arco, e passar a agulha sobre o arco anestesiando a musculatura intercostal e pleura parietal. Pode- se nesse momento recuar a agulha e inserir novamente um pouco mais acima para tocar o quinto arco costal e realizar um bloqueio intercostal no feixe correspondente ao espaço.
- No caso do motivo da drenagem ser líquido, neste momento procede-se a coleta de líquido para análise utilizando seringa e agulha ainda não utilizadas para anestesiar.
- Realizar incisão entre 1,5 e 2cm de tamanho no local anestesiado (ou uma vez e meia o diâmetro do dreno a ser utilizado)
- R**ealizar dissecção com pinça de Kelly ou tesoura Metzembaum curva passando por todos os planos (subcutâneo, musculatura - serrátil anterior, intercostais e pleura)
- Introduzir o dedo indicador na cavidade pleural para avaliar possíveis aderências do pulmão ou estruturas abdominais herniadas para a cavidade**.
- Passar o ponto Blair-Donati no meio da ferida cirúrgica, cortar o fio para retirar a agulha.
- Passar o dreno tubular multifenestrado pela incisão, levando-o com a pinça e posicionando-o superior e posteriormente, retira-se a pinça. Pode-se utilizar uma segunda pinça para fazer uma marcação de distância do último furo no dreno até o limite de introdução do dreno, distando 5 a 10cm (vai depender da espessura da parede torácica do doente).
- Conectar o dreno ao sistema em selo d`água
- Realizar a fixação do dreno com o fio de mononylon 0, com um primeiro nó simples na pele para evitar extravasamento de ar ou líquido peri dreno, seguindo uma confecção de entrelaçamento do fio em torno do dreno realizando um nó duplo a cada volta realizada até o final da fixação com nó e contra-nó.
- Observar o volume drenado, oscilação da coluna de líquido no sistema de drenagem, observar a presença de borbulhamento e intensidade.
- Realizar curativo
- Desprezar pérfuro-cortantes em local apropriado
- Registrar as observações no prontuário do doente.
- Solicitar radiografia de tórax de controle.
- Prescrição de analgésicos.
Complicações
■ Lesão ao coração, grandes vasos ou pulmões ■ Perfuração do diafragma ■ Colocação subdiafragmática do dreno ■ Pneumotórax aberto ou hipertensivo ■ Enfisema subcutâneo ■ Vazamento de ar inexplicado ou persistente ■ Hemorragia (especialmente por lesão da artéria intercostal) ■ Pneumotórax recorrente ■ Empiema ■ Perfuração do parênquima pulmonar ■ Colocação subcutânea ■ Choque cardiogênico (por compressão do ventrículo direito pelo dreno torácico) ■ Infecção
Ainda há controvérsias a respeito da necessidade de antibióticos profiláticos em pacientes que precisam de drenos torácicos. A maioria dos estudos não mostra benefício, embora alguns tenham mostrado uma redução na infecção em pacientes com trauma torácico penetrante.
Instruções pós-procedimento
Os pacientes raras vezes recebem alta logo após a remoção do dreno torácico. Orientar o paciente a relatar qualquer falta de ar ou outro sintoma de doença recorrente imediatamen-te. O curativo deve ser deixado no local por pelo menos 24 horas, e a gaze vaselinada deve ser mantida no ferimento por 2 a 3 dias. As suturas devem ser removidas em cerca de uma semana.
