Therapeutique Flashcards
Adaptation à une intervention chirurgicale ou geste invasive programmé si patient sous bi antiagrégants plaquettaires ?
Patient à risque thrombotique majeur (stent nu < 4 semaines ou actif > 6 semaines ou SCA < 6 semaines) :
- Risque hémorragique faible : maintien bi agreg, report du geste ou discuter arrêt du 2e AAG
- Risque hemorragique élevé : non réalisable sous AAG report du geste, ou arrêt du 2e AAG
Patient à risque thrombotique faible :
Mono thérapie
Quand arrêter un antiagrégant plaquettaire avant un acte invasif ? Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel, aspirine
Clopidogrel/Ticagrelor : arrêt 5j avant
Prasugrel : arrêt 7j avant
Aspirine : 5j voire 3j avant
Reprise lendemain de l’acte
Quels sont les gestes invasives à risque hémorragique faible réalisables sous AVK entre 2 et 3 ?
Chirurgie cutanée
Chirurgie cataracte
Chirurgie buccodentaire : soins conservateurs, détartrage, avulsion dentaire simple
Endoscopie digestive diagnostique
Quel est l’objectif d’INR pour un geste à risque hémorragique élevé si patient sous AVK ? Quelle conduite à tenir ?
Objectif < 1,5 (1,2 en neurochirurgie)
Risque TEV faible (FA sans ATCD embol ou MTEV risque modéré) :
Arrêt AVK en pré op
Reprise 24 a 48h après geste
(Si reprise AVK impossible après : héparine)
Risque TEV élevé (valve mécanique, FA ATCD embol, MTEV haut risque) :
Arrêt AVK J-5 (Previscan, Coumadine) ou J-4 (Simtrom) avant
Relai heparine dose curative J-3 avant
Arrêt heparine J-1 : 24h si HBPM, 8-12h si HNF SC, 4-6H si HNF IV
Contrôle INR soir avant geste (1,5)
Reprise heparine dose curative > 6h si risque hémorragique contrôlé
Si risque hémorragique non contrôlé : heparine dose préventive > 6h
Relai AVK au plus vite
Quelle conduite à tenir si patient sous AOD pour un geste invasif ou chir -
Risque hémorragique faible :
Arrêt 24h avant
Reprise > 6h après
Risque hémorragique élevé :
Arrêt 3j avant
Si risque thrombotique élevé : heparine dose curative 12-24h ap arrêt
Reprise > 6h après
Recommandation génotype pour abacavir , carbamazepine, azathioprine et 6mercaptopurine ?
Abacavir : HLA B5701
Carbamazépine : HLA B5701 et A3101
Azathioprine et 6mercaptopurine : gêne TPMT
Médicaments à risque pendant la période embryonnaire chez la femme enceinte ?
Methotrexate, cyclophosphamides Acide valproique Mycophenolate Retinoide Thalidomide, lenalidomide AVK Carbamazépine Lithium Phenytoine, phenobarbital Carbimazole Misoprostol Topiramate
Médicaments formellement CI pendant la période fœtale chez la femme enceinte ?
AINS
IEC ARA2
Variations de distribution chez l’enfant ?
Masse grasse plus faible Eau EC augmentée BHE immature Liaison aux protéines plasmatiques diminuée < 1 an Volume distribution augmenté
Principaux médicaments nephrotoxiques ?
Anti infectieux : Aminoacide Amphotericine B Tenofovir, cidofovir, adéfovir, aciclovir, indinavir, atazanavir Ciprofloxacine B lactamines
Anti cancéreux : Sels de platine Ifosfamide Mitmomycine C Gemcitabine Methotrexate Anti angiogenique
Analgésique :
AINS
IS :
Ciclosporine
Tacrolimus
Biphosphonates :
Pamidronate, Zoledronate
IEC ARA2
PC iodés
IPP
HES
Medicaments a fort effet de 1er passage hepatique ?
Inhibiteur calcique B bloquant Antidepresseur Antipsychotique Anxiolytique Anti Parkinsonien Cisapride Hypnotique Morphine Statine Sumatriptan
Médicaments à hepatotoxicite élevé dans la cirrhose ?
Paracétamol AINS Antituberculeux Antirétroviraux Azathioprine Valproate Vitamine A
Quels médicaments à éviter si hepatopathie aiguë ou chronique ?
Aiguë :
Éviter risque encéphalopathie : psychotropes, morphiniques
Éviter aggraver : paracetamol
Chronique :
Éviter sédatifs : psychotropes, morphiniques
Éviter nephrotoxiques : prévention du sd hépato-rénal
Dans l’insuffisance hépato cellulaire dans la cirrhose quels médicaments sont CI ?
CI formelle : AINS, aminoside si ictère
CI relative : colchicine
Quels médicaments sont CI dans l’adénome hépatique ?
Œstrogènes
Androgènes
Stéroïdes anabolisants
Citer des médicaments hyper kaliémants ?
Heparine Cotrimoxazole IEC ARA2 AINS Ciclosporine, tacrolimus
Médicaments à risque de torsade de pointes ?
Anti arythmiques Ia et III
Neuroleptiques
Méthadone
Domperidone
Medicaments vasoconstricteurs ?
Alpha mimétiques
Dérives ergotes
Médicaments agissent sur la transmission sérotoninergique ?
IMAO
ISRS
Tramadol
Linezolide
Quels médicaments modifient l’absorption des Anti acides et antisecretoires ?
Diminue absorption : Ketoconazole Atazanavir Inh TYR kinase Mycophenolate
Augmente absorption :
Ralrégravir
Quels médicaments ont un blocage de leur absorption par chelation par sels de calcium ?
Bisphosphonates
FQ
Cyclines
Quels médicaments ont un blocage de leur absorption par chelation par sels de fer ?
Hormones thyroïdiennes
Inhibition du CYP450 par :
Pamplemousse Antiretroviraux Statines IS Carbamazépine
Inhibition des glycoprotéines P par :
Amiodarone Clarythromycine Ciclosporine Dronédaron Iraconazole Telithromycine Quinidine Ritonavir Vérapamil
Colchicine Ciclosporine Dabigatran Digoxine Tacrolimus Vinca alcaloïdes
Quels sont les médicaments à élimination rénale forte ?
Digoxine
Lithium
Methotrexate
On observe une augmentation de la réabsorption rénale du lithium si prise concomitante de quels médicaments ?
AINS
IEC
ARA2
On observe une diminution de l’élimination rénale du methotrexate si prise concomitante de quels médicaments ?
AINS
IPP
Ciprofloxacine
Pénicilline
Détaillés les phénomène d’inhibition et d’induction du métabolisme hépatique ?
Inhibition : phénomène rapide, dose dépendant, augmente la concentration plasmatique du médicament
Induction : phénomène retardé de 10-15j, dose dépendant, diminution de la concentration plasmatique du substrat
Medicaments pouvant induire un allongement du QT ?
Digitaliques, anti arythmiques Neuroleptiques, antidépresseurs iminpraminiques FQ, antipaludéen, macrolide AntiH1 2nde génération Méthadone
Médicaments pouvant donner une bradycardie ou des troubles de la conduction ?
B bloquants Anti arythmiques Digoxine Anticholinesterasiques IC : diltiazem, verapamil
Médicaments pouvant induire un sd serotoninergique ?
ISRS, imipraminique Tramadol ++ IMAO Agoniste serotoninergique : triptans ou ergotés Lithium
Quels médicaments peuvent donner une neutropenie ?
Cytotoxiques anticancéreux ATS Colchicine, allopurinol AINS Sels d’or, D-penicillamine, antiTNFa Betalactamine, sulfamides (cotrimoxazole ++), INF, antiviraux analogues nucleosidiques, antipaludéens Clozapine Lamotrigine
Médicaments pouvant donner une rétention d’urine ?
Atropiniques
Opioïdes
Sympathomimétiques alpha
Médicaments pouvant donner une hyponatremie +- SIADH ?
Diurétiques
ISRS, IRSNA
Antiépileptique : carbamazepine, oxcarbamazepine, lamotrigine
Anticancéreux : Cyclophosphamide, vincristine, vinblastine
Desmopressine
Lavement au mannitol
Médicaments pouvant donner une maladie bulleuse cutanée ?
Sulfamide
Antiépileptique
AINS
Allopurinol
Médicaments à risque néonatal ?
Psychotropes
Bbloquants
