Rhumatologie Flashcards
Causes de boiterie avant 3 ans ?
Mécanique : chaussures inadaptees, corps etrangers, pathologie des phanères
Traumatisme : fracture
Infection osteoarticulaire URGENCE : arthrite septique
Atteinte neuro ou neuro musculaire : hémiplégie, retard acquisition marche, dandinement, rétraction ou fatigabilité
Luxation congénitale de hanche
Cause de boiterie de 3 à 10 ans ?
Synovite aiguë bénigne ou rhume de hanche
Osteochondrite primitive de hanche ou mdie Legg-Perthed-Calve
Causes de boiterie chez l’enfant de 10 ans et plus ?
Epiphysiolyse de hanche
Apophysite
Autres localisations osteochondrites : genoux, cheville
Synovite aiguë bénigne ?
En hiver ou au printemps Enfant 3 a 10 ans Apparition brutale boiterie, douleur inguinale, fessiere, se projette au genou Limitation abduction et rotation interne Bilan bio N ou CRP un peu augmentée Radio normale Épanchement articulaire normal AINS
Osteochondrite primitive hanche ?
Nécrose ischémique epiphyse fémorale supérieure
Douleur mécanique tenace et récidivante aine, cuisse, genou
Bio N
Radio : img en coquille d’œuf
IRM : hypoT1 hyperT2
Ttt : mise en décharge prolongée ou chir
Epiphysiolyse hanche ?
Glissement tête fémorale dans plan cartilage de conjugaison
Garçon ado en surcharge pondérale 10 ans ou plus
Douleurs et boiterie intermittente puis durables, mécanique
Bio N
Radio : glissement
Ttt : urgence chir
Apophysites ?
Enfant 10 ans et plus
Ado sportif
Douleur mécanique au site d’insertion tendineuse
Radio
Ttt : repos sportif, physiothérapie antalgique
Diagnostics à éliminer en priorité devant boiterie de l’enfant ?
Arthrite septique
Tumeur : neuroblastome metastatique
Hemopathie : leucémie aiguë lymphoblastique
Citer les fractures sévères ?
FESF FESH Vertèbres Pelvis Bassin/Sacrum Diaphyse fémorale/fémur distal 3 cotes simultanées Tibia proximal
Citer les fractures sévères ?
Vertèbre FESF FESH 3 cotes Fémur distal/Tibia proximal Bassin
Fractures non ostéoporotiques ?
Crâne Face Rachis cervical 3 premières vertèbres thoraciques Doigts Orteils
Diagnostique d’ostéoporose à évoquer quand ?
Si fdr cliniques
Et/ou survenue de fractures non traumatiques
Et/ou découverte ostéoporose densitométrique
Déterminant principal du risque de fracture ostéoporotique ?
Diminution du DMO
Qu’est ce qui peut aider à poser l’indication d’un traitement antiosteoporotique ?
Score FRAX % qui quantifie le risque de fractures majeures et FESF dans les 10 ans valide chez les ménopausées et plus de 40 ans
Quelles sont les indications de ttt de l’ostéoporose ?
Si fracture sévère :
Ttt si T score <=-1
Si fracture non sévère :
Ttt si T score <=-2
Avis spe si entre -1 et -2
Si pas de fracture :
Ttt si T score <=-3
Avis spé entre -2 et -3
Si corticothérapie : Si plus de 3 mois chez ménopausée et homme plus de 40 ans ttt si : - prednisone > 7,5mg - ATCD fracture basse énergie - plus de 70 ans - T score <=-2,5
Donner les MHD dans le traitement de l’ostéoporose ?
Objectif Ca : 1 a 1,2 g/j Vit D : > 30 g/mL Activité physique régulière Arrêt tabac alcool Prévenir chutes
Quand réaliser une DMO dans l’osteoporose ?
1er examen :
Signes d’ostéoporose : fracture vertébrale ou ATCD fracture périphérique sans trauma majeur
Ttt CTC > 7,5mg/j pendant plus de 3 mois
Hypogonadisme prolonge, hyperthyroïdie non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroidie primitive et ostéogenèse imparfaite
Ou Femme ménopausée : ATCD 1er degré de FESF IMC < 19 Ménopause < 40 ans ATCD CTC > 7,5mg/j plus de 3 mois
2e examen :
Arrêt ttt
Premier examen normal puis nouveau fdr
Bilan biologique de 1ère intention dans l’ostéoporose ?
NFS VS EPP CRP Ca, P, Créât 25(OH)D3
Diagnostics différentiels de l’ostéoporose ?
Ostéopathie déminéralisante maligne
Tb minéralisation : osteomalacie
Quand prescrire une radio du rachis ?
Chez la femme ménopausée avec rachialgies ou diminution de taille d’au moins 3 cm
Médicaments freinant la résorption osseuse ?
THM
Raloxifene 60mg/j
Bisphosphonates : Alendronate, Risedronate PO, Acide zolédronique IV
Dénosumab 60mg tous les 6 mois SC
Médicaments stimulant la formation osseuse ?
Teriparatide
Z score et T score ?
Z score : ecart type sujet et valeur moyenne adulte même sexe et même âge
T score : écart type sujet et sujet jeune même sexe
Complications d’un syndrome inflammatoire prolongé ?
Dénutrition et cachexie : risques chutes, fractures osteoporotiques, IS augmentés
Athérosclérose, insulinoresistance, thrombose (IdM AVC TE)
Amylose AA
Épidémiologie de la polyarthrite rhumatoïde ?
50 ans
Fdr : ATCD familiaux, HLA DR4, tabac, hormones sexuelles
Signes cliniques de la PR ?
Douleurs articulaires inflammatoires et gonflements articulaire
Poignets, MCP, IPP, MTP
Bilatéral et symétrique
Depuis plus de 6 semaines
Signes biologiques de la PR ?
Augmentation de la VS et CRP
Positivité du FR et des autoanticorps anti CCP
Signes d’imagerie de la PR ?
Présence inconstante d’érosions osseuses ou de pincements des interlignes articulaires
Mains et poignets face
Avant pieds face et 3/4
Autres articulations inflammatoires
Quels sont les paramètres d’évaluation d’activité de la polyarthrite rhumatoïde ? Quel score ?
Décompte nbre articulations douloureuses sur 28
Décompte nbre articulations gonflées sur 28
Durée raideur matinale
Mesure intensité douleur
Appréciation globale de la maladie
Mesure VS ou CRP
PR en rémission DAS28VS < 2,6
PR faible niveau d’activité : 2,6-3,2
PR modérément active : 3,2-5,1
PR très active : DAS28VS > 5,1
Facteurs pronostic de sévérité de la PR ?
Maladie active DAS28VS > 3,2
Sd inflammatoire biologique intense
Positivité FR et ACPA
Érosions sur les radios
Handicap fonctionnel HAQ > 0,5
Manifestations extra articulaires ou systémiques
Comorbidites cardiovasculaires, tumorales ou infectieuses
Quelle est la stratégie thérapeutique dans la PR ?
Initiation du MTX +- CTC courte durée +- Sulfasalazine ou Leflunomide si CI au MTX
Réponse à 3 mois et objectif à 6 mois ?
Si insuffisant ou intolérance :
Si pas de facteurs de sévérité : LEF SSZ MTX seul ou en asso
Si facteurs de sévérité : Ajout ttt biologique (anti TNF, abatacept, tocilizumab, rituximab)
Réponse à 3 mois et objectif à 6 mois ?
Si insuffisant ou intolérance :
Changement ttt biologique par 2e anti TNF ou abatacept ou tocilizumab ou rituximab
Examens avant instauration du methotrexate ?
NFS plaquettes Enzymes hépatiques Bilirubine Albumine Fct rénale Radio thorax VHB ou VHC
CI du methotrexate ?
Hypersensibilité au médicament IR ou IH Alcoolisme Hypoplasie médullaire, leuco peine, thrombopénie, anémie sévère Infections graves dont tuberculose, VIH ou autres sd d’immunodeficience Ulcère cavité buccale ou UGD Grossesse, allaitement Vaccins vivants
Surveillance pendant le ttt par methotrexate ?
Bouche gorge NFS plaquettes Enzymes hépatiques Fonction rénale si inf respi arrêt du ttt Contraception efficace
Citer l’atteinte caractéristique des spondylarthropathies ?
Enthesopathie périphérique
Quelle atteinte faut il surveiller et depister de près dans la spondylarthropathie ?
Uvéite antérieure aiguë
Quelle est la base du traitement des spondylarthropathies ?
AINS
Signes osseux du myélome ?
Augmentation de l’activité osteoclastique et diminution de l’inhibition de l’osteoprotegerine (régulateur négatif)
Douleurs osseuses et fractures osseuses
Hyper calcémie
Lésions radiologiques osseuses du myélome ?
Lésions lytiques a «l’emporte pièce»
Lacune ovulaire ou ronde sans structure interne visible
Ostéolyses segmentaires ( pédicules )
Lacunes
Déminéralisation osseuse diffuse
Lésions osteocondensantes
Complications osseuses du myélome ?
Fracture
Hyper calcémie
Principaux signes radio de malignité d’une fracture vertébrale ?
Ostéolyse localisée de la corticale ou spongieux
Non visualisation pédicule, vertèbre borgne
Déformation mur postérieur
Trame osseuse hétérogène
Fracture ou tassement au dessus de T5
Lésion osseuse orientant vers cause bénigne ?
Limites nettes
Lisere condense périphérique
Corticale respectée
Apposition périoste unilamellaire ou périoste non visible
Lésion osseuse orientant vers une cause maligne ?
Limites floues
Ostéolyse à bords flous
Corticales rompues ou érodées
Appositions periostees plurilamellaires (
Examen de référence des tumeurs osseuses ?
IRM
Examen clé du diagnostic des tumeurs osseuses ?
Biopsie par voie percutanée sous contrôle radio ou scan ou par voie chirurgicale
Douleurs osseuses de l’enfant nocturnes bien calmées par AINS avec image lyrique de la métaphyse ou la diaphyse ?
Ostéome osteoide
Lésion osteolytique ou condensante avec image périostée en feu d’herbe près du genou ou loin du coude souvent de haut grade ?
Ostéosarcome
Lésion ostoeolytique bordé d’une réaction periostee en bulbe d’oignons ?
Sarcome d’Ewing
Tumeurs secondaires metastasiant souvent aux os ?
Sein Prostate Poumon Rein Thyroïde
Effet de la vitamine D sur le calcium ?
Stimule l’absorption de calcium
Effet de la PTH sur le calcium ?
Stimule la réabsorption tubulaire distale du calcium
Stimule la conversion en 25OHvitD
Stimule la résorption de l’os
Premières causes d’hypercalcemie ?
PTH basse : Métastases et myélome
PTH élevée : hyperparathyroïdie primitive
Ttt qui potentialisent l’hypercalcemie ?
Digitaliques Alcalins Calcium et vitamine D Diurétiques Hypokaliémie
Qu’est ce que l’hyperparathyroidie primitive ?
Augmentation de la PTH du à la présence d’un adénome parathyroidien
D’où augmentation de l’absorption digestive de calcium
D’où réabsorption tubulaire de calcium
D’où diminution de la réabsorption tubulaire de P
D’où résorption osseuse
Femme 60 ans : douleurs et fractures osseuses
Qu’est ce que l’hyperparathyroidie secondaire ?
Hypocalcémie entraînant une augmentation de la PTH
Que regroupe la NEM 1 ?
Hyperparathyroidie
Tumeur hypophyse
Tumeur enteropancreatique
3 P
Que regroupe la NEM 2A ?
Carcinome médullaire de la thyroïde
Pheochromocytome
Hyperparathyroidie
Gêne RET
Causes d’hypercalcemie à PTH basse -
Augmentation de l’a1-hydroxylation : granulomatose, tumoral
Augmentation de la résorption osseuse : meta, lymphome, myélome, immobilisation, hyperthyroïdie, paranéoplasique
Iatrogenique : lithium, thiazidique, teriparatide, vit D, calcitriol
Causes d’hypercalcemie à PTH élevée ?
Hyperparathyroidie primitive
Hyperplasie diffuse des 4 glandes parathyroïdes
Formes familiales hyperparathyroidie : NEM
Quand évoquer le diagnostic d’hemochromatose dans des formes articulaires radio ?
Signes radio d’arthropathie chondrale et sous chondrale sur articulations habituellement peu touchées par l’arthrose
Quelle biologie fait évoquer hemochromatose ?
Ferritine > 300 ug/L chez l’homme ou 200 chez la femme
CSF > 45% et plus souvent 60%
Mutation de l’hemochromatose génétique ?
HFE C282Y
Quoi évoquer devant un liquide riche en lymphocytes ?
Liquide septique souvent viral
Évoquer connectivite ou sarcoidose
Quoi évoquer si liquide riche en monocytes ?
Pas spé mais surtout dans les viroses
Quoi évoquer si liquide riche en PNE ?
Évoque une exceptionnelle cause parasitaire
SDRC type 1 étiologie ?
Souvent absence de lésion nerveuse périphérique (pas un territoire)
Douleur disproportionnée par rapport à l’évolution naturelle de l’événement déclenchant attendu
SDRC type 2 ?
Souvent lésion nerveuse périphérique donc systématisé à un territoire nerveux
Objectif uricémie du patient sous ttt hypo uricemiant ? En cas de tophus ?
Obj < 60ml/l (360umol/l)
Obj < 50ml/l (300umol/l) si tophus
Quel aspect les cristaux de pyrophosphate de calcium PPC ? D’urate de sodium UMS ?
PPC : cristaux parallelepipediques faiblements biréfringents dans les PN du liquide synovial
UMS : cristaux fins allongés pointus fortement biréfringents en lumière polarisée
Cause de 90% des gouttes primitives ?
Défaut d’élimination renale de l’acide urique
Posologie Max de la colchicine chez le patient ? Chez l’IR ou le sujet âge ?
Max 3mg/j
IR ou vieux max 2mg/j
Terrain fq retrouvé dans les arthropathies microcristallines ?
Homme de plus de 35 ans
Femme ménopausée
Diurétiques au long cours
Transplantés d’organes
Complications propres de la spondylarthrite inflammatoire ?
Amylose AA
Dysplasies bulleuses kystiques dès apex, fibrose pulmonaire, sd restrictif
IA, tb conduction (BAV)
Ostéoporose, risque fracturaire
Dilatation cul de sac dural : tb neuro sensitivomoteurs et sphincteriens
EI de la salazopyrine et methotrexate ?
Atteinte de la procréation masculine
Asthenospermie réversible pour la salzopyrine
Score d’activité de la spondylarthrite ?
BASDAI
ASDAS
Terminologie des spondylarthrites ?
Spondyloarthrite axiale
Spondyloarthrite périphérique articulaire : érosive, non érosive
Spondyloarthrite périphérique enthesitique
Vascularites des gros vaisseaux ?
Artérite a cellules géantes
Maladie de Takayasu
Ostéosarcome
Rare
Adulte jeune, ado, enfant
Légère prédominance masculine
Os long (près du genou loin du coude), métaphyse Sans AEG ni sd inflammatoire
Img : lytique ou condensant ou mixte ou réaction périoste en feu d’herbe
Métastase pulmonaire fq
Sarcome d’Ewing
Cancer neuro ectodermique, t(11;12)
Enfant, ado, adulte jeune
Sans localisation préférentielle
Très douloureux, AEG fq, sd inflammatoire biologique
Img : réaction périostee en bulbe d’oignon
Risque envahissement médullaire : BOM systématique
Chondrosarcome
Tumeur d’or cartilagineuse rare
Adulte > 30 ans
Jct métaphyso diaphysaire des os longs ou au niveau du bassin
Lésion lytique avec calcif intra tumorales et extension aux parties molles adj
Ttt uniquement chir
Tumeur osseuse maligne la plus fq chez l’adulte ?
Plasmocytome solitaire
Img de lacune plus ou moins soufflée
EPP : pic Ig monoclonal sérique
Diagnostic confirmé à la biopsie
Myélogramme : abs infiltrat plasmocytaire
Ttt exérèse chirurgicale ou radiothérapie
Évolution vers myélome multiple en 3 ans dans 50% des cas
Osteochondrome (exostose)
Tumeur sessile ou pédiculée perpendiculaire à la métaphyse et vers la diaphyse avec coiffe cartilagineuse +- calcifiée
Asymptomatique : évoque dégénérescence sarcomateuse
Fibrome non ossifiant
Toujours asymptomatique
Lésion metaphysaire corticale excentree cernee d’un lisere de condensation périphérique
Régresse avec l’âge
Enchondrome
Tumeur à différenciation cartilagineuse
Au centre de l’os
Ostéolyse bien limitée parsemée de calcifications annulaires
Ostéome osteoide
Siège metaphysaire ou diaphysaire : cortical, médullaire ou sous périoste
Douleurs nocturnes, bien calmées par AINS (notamment aspirine)
Img lytique centrale +- calcifiée en son centre avec sclérose réactionnelle
Métastase osseuse proviennent le plus fq de quels cancers ?
Cancer poumon Cancer rein Cancer sein Cancer de prostate Cancer de thyroïde
