Thème 4 Flashcards
Définir le terme psychose
La psychose est une maladie du cerveau qui cause une perturbation du contact avec la réalité. Elle est empreinte de symptômes positifs, qui sont en fait des ajouts à la réalité et aux pensées usuelles de l’individu. Ces symptômes positifs, causés par un trouble de la transmission de la dopamine, se caractérisent par une altération de la réalité à 4 niveaux (hallucinations, délires, troubles de l’organisation de la pensée/association d’idées incohérentes, comportement désorganisé).
Décrire ce que sont des hallucinations
Perceptions sensorielles en l’absence de stimuli réels
Nommer les différents types d’hallucinations
- auditive
- visuelle
- cénesthésique
- olfactive
- gustatives
Décrire l’hallucination auditive
Les plus fréquentes en schizophrénie
- Initialement constituées de bruits, sons confondus ou mots indistincts. Avec la progression, le patient peut entendre des phrases prononcées par des voix à la 3ème personne qu’il peut reconnaître.
- 25% = bienveillantes
- 50% = malveillantes
- 25% = les deux
Décrire l’hallucination visuelle
- schizophrénie : généralement des personnes mystiques ou réelles
- psychose secondaire aux intoxications et aux sevrages : hallucinations d’insectes ou d’animaux
Décrire l’hallucination cénesthésique
- reliées au sens du toucher et sont ressenties comme des perceptions tactiles bizarres, comme des attouchements inconvenants ou encore comme la sensation que l’intérieur du corps est en train de se transformer
- plus fréquentes en psychose secondaire aux intoxications et au sevrage de drogues psychostimulantes
Décrire l’hallucination olfactive
- présentes notamment dans le trouble délirant somatique
- penser à un trouble organique
Décrire l’hallucination gustative
- souvent perçue comme une tentative d’empoisonnement
- penser à un trouble organique
Les hallucinations surviennent typiquement chez quel type de patient?
Les hallucinations en schizophrénie surviennent typiquement chez un patient bien éveillé et non confus.
Est-ce que les hallucinations sont fréquentes chez les enfants?
Oui.
Les hallucinations sont fréquentes chez les enfants, sans que ce soit un phénomène pathologique.
Leur présence en bas âge prédispose tout de même beaucoup à la pathologie schizophrénique.
Nommer deux phénomènes hallucinogènes chez les enfants
L’anxiété et la fièvre sont souvent des phénomènes hallucinogènes chez ces derniers.
Est-ce que le compagnon imaginaire chez l’enfant est nécessairement un signe de schizophrénie précoce?
Non.
Le compagnon imaginaire chez l’enfant est à distinguer d’une schizophrénie à début précoce, notamment par le fait que ce dernier s’amuse avec son compagnon uniquement dans des moments non publics.
De plus, afin de parler d’hallucinations véritables, l’entant doit avoir un sensorium clair (pas de température, pas de délirium et pas de drogues).
Décrire ce qu’est un délire
Erreur de logique et d’interprétation entraînant des déductions erronées.
Classiquement, le délire se définit comme une conviction erronée, irréductible par la logique.
Les délires amènent trois types de distorsion.
Nommer les trois types de distorsion apportés par les délires
- biais du type « sauter prématurément aux conclusions »
- biais d’attribution (croire que certaines pensées/émotions/impulsions proviennent d’influences externes à soi)
- déficits de la théorie de l’esprit (difficulté à concevoir ce que l’autre pense pour comprendre ce qu’il désire, imagine ou croit, donc comprendre l’autre et ses motivations
Caractériser les délires schizophréniques
Les délires schizophréniques sont caractérisés par leur bizzarerie, et l’élaboration de ceux-ci dépendent du QI du patient (faible : délire concret/frustre ; élevé : délire fantaisiste et compliqué).
Décrire ce qu’est le trouble de l’organisation de la pensée / association d’idées incohérentes
Perte de la valeur de communication du langage ; il devient incompréhensible.
Décrire les diverses formes du trouble de l’organisation de la pensée / association d’idées incohérentes
1) déraillement ou discours tangentiel : glissement des idées (par exemple : parler de politique et finir en discutant de blocs de Lego)
2) illogisme : forme de discours où les conclusions ne suivent pas la logique (par exemple : « j’instaure un logiciel d’examen sur ordinateur » donc tout le monde a un ordinateur adéquat)
3) néologisme : création de nouveaux mots (rare mais typique de la schizophrénie)
4) jargonaphasie : discours composé d’onomatopées ou de sons « blah-heuh-hi-han »
Décrire le comportement désorganisé
Faible capacité d’anticipation
Par exemple : dans la schizophrénie, la capacité d’anticipation est faible en raison de l’hypofrontalité, et le raisonnement est perturbé à cause du délire. Le patient peut alors accomplir une variété d’actions erratiques, sans but, que l’entourage trouve bizarres (ex. : collectionner des ordures, porter des vêtements trop chauds en été)
Est-ce que les symptômes positifs sont toujours présents dans la schizophrénie?
Non. Il est à noter que ces symptômes sont présents de façon transitoire et ne sont pas tous simultanément présents. Ceux présents de façon chronique sont considérés comme résiduels/résistants au traitement.
Est-ce qu’une psychose est toujours un trouble psychotique?
Non.
Bien que le trouble psychotique implique des symptômes de psychose au premier plan, la psychose n’égale pas toujours un trouble psychotique.
- troubles de l’humeur
- troubles neuro-cognitifs (démence)
- délirium
- secondaire à une condition médicale/induit par une substance
Quelle est l’incidence de la schizophrénie (dans le monde) ?
L’incidence de la schizophrénie varie dans le monde de 0,3 - 2,7% en raison d’une variété de composantes environnementales.
Au Québec, on rapporte une incidence annuelle de 0,42 - 0,94 % et une prévalence à vie de 0,59 - 1,46 %. De Hat coûts sont associés à cette pathologie, notamment au niveau de la perte de productivité des malades.
Quel est le pic d’incidence de la schizophrénie chez l’homme?
Un pic d’incidence est noté entre 15 et 26 ans pour les hommes (début plus précoce chez l’homme).
Est-ce qu’un début précoce est bien ou mauvais dans le développement de la schizophrénie?
Un début précoce met à risque d’une évolution plus morbide. Une différence de quelques années peut parfois permettre l’adoption d’attitudes sociales plus adaptées et prévenir la morbidité.
Est-ce que les femmes sont hospitalisées plus longtemps que les hommes pour la schizophrénie?
Non. Hospitalisation plus longtemps chez les hommes que chez les femmes en général.
Ration de schizophrénie entre hommes et femmes
Ratio d’environ 1,28 à 1,56 H pour 1 F.
Quand est-ce que le ratio H : F s’équilibre pour la schizophrénie?
Le ratio entre les hommes et les femmes s’équilibre à l’adolescence.
Quels sont les pics d’incidence pour la schizophrénie chez la femme?
Un premier pic d’incidence à 24-32 ans pour les femmes.
Un deuxième pic d’incidence à 55-64 ans pour les femmes, probablement relié à la baisse d’oestrogènes.
Décrire la répartition de l’incidence de la schizophrénie :
- avant 14 ans
- avant 18 ans
- avant 25 ans
- avant 35 ans
- avant 12 and et entre 40-60 ans
- 5% avant 14 ans
- 20% avant 18 ans
- > 50% avant 25 ans
- 80% avant 35 ans
- moins de 10% pour avant 12 and et entre 40-60 ans
Lien entre la schizophrénie et la naissance à l’hiver
Il peut être intéressant de noter que 10% des patients atteints de schizophrénie sont nés en fin d’hiver, car une infection virale de la mère en fin de 2ème trimestre augment le risque via l’atteinte du développement cérébral.
Dire le risque de transmission de la schizophrénie
1% dans la population générale
3% si parent du 2ème degré touché (oncle/tante/cousin/cousine)
10% si parent du 1er degré touché (mère/père/frère/soeur)
10% si jumeau dizygote touché
40% si les 2 parents sont atteints
50% si jumeau monozygote atteint
Existe-t-il une cause unique qui explique le développement de la schizophrénie?
Non. Comme bien des maladies, il n’existe pas de causes uniques permettant le développement de la schizophrénie.
Ce serait plutôt l’interaction entre une multitude de causes potentielles.
Le modèle de compréhension vise plutôt à unifier ces facteurs disparates et s’appuie sur le modèle de vulnérabilité au stress qui permet de réunir les diverses facettes.
Ce modèle démontre bien que la seule présence des facteurs physiologiques est insuffisante pour provoquer l’apparition de la maladie. Effectivement, il doit s’ajouter certains types de stress pour que la maladie arrive.
Nommer les vulnérabilités neuropsychologues qui peuvent entrer en jeu dans la schizophrénie
- anomalies génétiques
- ATCD familiaux de psychose
- anomalies cérébrales
a) anomalies temporales
b) anomalies limbiques (hippocampe)
c) hypofrontalité - dysfonction des neurotransmetteurs (dopamine, sérotonine, glutamate)
Nommer des stresseurs biologiques et socio-environnementaux qui entrent en jeu dans la schizophrénie
- cannabis et autres drogues (stimulants)
- complications obstétricales
- évènements de la vie quotidienne
- émotions exprimées (EE)
- immigration, urbanicité
- pression de performance (études, travail)
- insuffisance du soutien social
Nommer les conséquences des symptômes résiduels de la schizophrénie
- fonctionnement altéré
- handicap, invalidité
- stigmatisation, découragement
Nommer les traitements pour la schizophrénie
- antipsychotiques
- psychoéducation (patient et famille)
- téhrapie cognitive
- entraînement aux habiletés sociales et de communication (coping)
- programme de réadaptation individualisé
- retour aux études et au travail
- soutien social continu
Décrire les anomalies génétiques (vulnérabilité neurophysiologique) qui entrent en jeu dans le développement de la schizophrénie
Impact variable dû à un effet d’addition de risques génétiques entraînant une hétérogénéité des tableaux cliniques. On considère d’ailleurs que la schizophrénie relève d’un bon nombre de gènes combinant leurs effets pour déclenche la maladie quand le risque dépasse un certain seuil.
Il existe aussi un facteur d’épigénétique (20%) :
- marqueurs génétiques : on retrouve différents signes neurophysiologiques mesurables chez les individus atteints ou à risque tels que la poursuite oculaire anarchique.
- études familiales : plus les parents porteurs sont génétiquement proches, plus le risque est grand. De plus, le risque double si le proche débute la maladie en âge précoce par rapport à l’âge adulte. Le tableau le plus courant est un patient dont les parents auraient le génotype sans le phénotype (porteurs asymptomatiques) et des seconds proches atteints.
- études de jumeaux : les jumeaux homozygotes ont une concordance de 50%. C’est la meilleure preuve qu’il y a une composante génétique, malgré que celle-ci soit insuffisante pour déterminer l’apparition de la maladie. De plus, ceci soutient la thèse que l’élément déclencheur est après la naissance, mais que des complications obstétricales (antennes et périnatales) peuvent aussi potentiellement expliquer l’atteinte, selon le fait que l’enfant de plus faible poids est plus souvent atteint.
- études d’adoption : le facteur d’adoption n’apis d’influence (sauf si la mère biologique est atteinte de schizophrénie et famille d’accueil ayant une communication perturbée
Décrire les anomalies cérébrales qui entrent en jeu dans le développement de la schizophrénie
- histologiques : il existe des anomalies de la migration des cellules dans la région limbique (hippocampe, cortex entorhinal, amygdale, thalamus, cingulum, septum), ce qui renforce l’idée d’un trouble du développement du cerveau lors de la phase foetale.
- immunologiques : des lésions cérébrales pourraient être reliées à une atteinte auto-immune chez certains patients. Des virus neuro trophiques (CMV, HSV, rétrovirus, VIH) peuvent directement infecter le cerveau, ou alors des auto anticorps viendraient perturber le développement cérébral et causer des symptômes de schizophrénie.
- structurales : il est de plus en plus admis que la schizophrénie est une maladie neurodéveloppementale avec des composantes neurodégénératives puisqu’il existe des changements (ex. élargissement des ventricules) qui arrivent avant l’apparition des symptômes et que certains changements (ex. perte progressive de matière grise) se perpétuent dans le temps.
- imagerie fonctionnelle : on voit des changements fonctionnels lors de certains symptômes (ex. : aire de Broca activée lors des discours intérieurs et aire de Wernicke lors des hallucinations auditives) et une diminution de l’activité de certaines aires cérébrales chez les schizophrènes. Les trois zones interreliées affectées sont le cortex préfrontal, le cortex temporal et le cortex limbique, et dépendamment de quelles zones sont les plus touchées, il y a variabilité des symptômes.
Décrire la dysfonction du neurotransmetteur dopamine qui entre en jeu dans le développement de la schizophrénie
La DA serait associée à la vigilance. Une surproduction de DA mènerait à une sur vigilance aux stimuli et pourrait provoquer les symptômes.
Un évènement normal peut être considéré comme un évènement d’une grande signification pour l’individu. Les personnes atteintes de schizophrénie présentent :
- une plus grande synthèse de DA
- une décharge plus importante de DA selon une stimulation
- une plus grande quantité de DA dans la synapse
Il est à noter que antipsychotiques utilisés dans le traitement de la schizophrénie ont tous la propriété de bloquer la transmission de la DA au niveau des récepteurs DA1 et DA2. Considérant que 30% des patients ne répondent pas aux antipsychotiques, il faut en déduire que la DA et sa transmission ne peut à elle seule expliquer les symptômes.
Ils agissent au niveau des différentes voies dopaminergiques :
- substance noire = striatum (nigro-striée) : troubles du mouvement si bloqué (p/e dystonie)
- hypothalamus = hypophyse antérieure (tubéro-infundibulaire) : galactorrhée par stimulation de la prolactine et des dysfonctions sexuelles si bloqué
- mésencéphale = cortex frontal (voie mésocorticale) : réduit les délires, mais aussi le fonctionnement des lobes frontaux dont la cognition si bloquée
- mésencéphale = lobe limbique (voie mésolithique) : réduit les émotions intenses et parfois disparition des symptômes positifs si bloqué (voie d’attaque des antipsychotiques atypiques)
Décrire la dysfonction du neurotransmetteur sérotonine qui entre en jeu dans le développement de la schizophrénie
La sérotonine a un effet modulateur sur l’expression émotive et elle semble plus élevée (diminution de l’enzyme la dégradant) chez les schizophrènes.
Décrire la dysfonction du neurotransmetteur glutamate qui entre en jeu dans le développement de la schizophrénie
On pense que la surstimulation glutaminergique a un effet toxique sur les neurones et cause une dégénérescence neuronale aboutissant à une hyperactivité dopaminergique.
La mauvaise régulation de la transmission dopaminergique chez les schizophrènes serait la voie commune finale de la pathologie, précédemment causée par un trouble au niveau du système glutaminergique (origine neurochimique).
Nommer et expliquer les deux stresseurs biologiques qui contribuent au développement de la schizophrénie
- Cannabis et autres drogues :
Ces drogues surstimulent la dopamine et augmentent le risque d’être atteint de schizophrénie de 2 à 25 fois. On pense que ces substances peuvent précipiter la schizophrénie en :
- produisant des symptômes psychotiques transitoires chez tout individu
- déclenchant une schizophrénie plus précédent chez les patients prédisposés
- intensifiant les symptômes d’un patient schizophrène
- provoquant des rechutes des patients en rémission ou qui cessent leur médication - Complications obstétricales :
Sauf chez les patients dont la survenue de la schizophrénie est précoce (< 12 ans), la survenue d’évènement obstétrical augmente le risque de schizophrénie, probablement en affectant le développement cérébral / potentialisant l’effet de l’hypoxie cérébrale
Nommer les six stresseurs socio-environnementaux qui contribuent au développement de la schizophrénie
- évènements de la vie quotidienne
- émotionnalité exprimée
- urbanicité
- immigration
- pression de performance
- soutien social
Décrire le stresseur : évènements de la vie quotidienne
La survenue de plusieurs évènements rapprochés peuvent compromettre les capacités d’adaptation et provoquer des rechutes chez le patient. Par contre, chez un sujet sain, il ne provoquera pas la pathologie puisque le filtrage des stimuli est compétent.
Décrire le stresseur : émotionnalité exprimée
Les taux de rechute chez les patients sont augmentés par la présence de familles ayant une expression émotive forte. Cet effet est annulé à la prise de neuroleptiques.
Décrire le stresseur : urbanicité
Plus la ville est densément peuplée, plus la personne y a vécu longtemps et moins il y a de cohésion sociale, plus la personne est à risque. Il est à noter que la schizophrénie entraîne une dérive sociale.
Décrire le stresseur : immigration
L’immigration, particulièrement lorsqu’il y a discrimination, entraîne une augmentation du risque de schizophrénie. Le risque de souffrir de schizophrénie chez les immigrants de 1ère génération est 2,3x plus élevé et de 2,1x pour leurs enfants. S’il y a présence de discrimination sociale, le risque grimpe à 5-10x.
Décrire le stresseur : pression de performance
Les exigences de la vie moderne entravent l’insertion sociale des patients schizophrènes. Les tensions éprouvées par un employé au travail , l’approche des examens et la pression de performance que vit un étudiant sont plus difficiles à supporter quand on souffre de schizophrénie puisque le schizophrène a plus de difficulté à composer avec la pression de performance.
Décrire le stresseur : soutien social
La perte du soutien social, que ce soit par l’objectif d’autonomie des thérapies ou d’une autre cause, peut affecter grandement le patient, surtout si la maladie est à début précoce (le patient est dans une phase où il développe ses habiletés sociales et relationnelles et de s’affranchir de sa famille).
Quels sont les 5 symptômes importants en schizophrénie?
- idées délirantes
- hallucinations
- discours désorganisé (par exemple : incohérences ou déraillements fréquents)
- comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
- symptômes négatifs (aboulie ou diminution de l’expression émotionnelle)
Quels sont les trois symptômes de la schizophrénie (dont il faut nécessairement avoir un)?
- idées délirantes
- hallucinations
- discours désorganisé (par exemple : incohérences ou déraillements fréquents)
Nommer des symptômes pré-morbides de la schizophrénie
Comportements et idées bizarres :
- difficulté de socialisation
- anomalies développementales
- rituels / habitudes bizarres
- difficultés cognitives
Nommer des symptômes prodromaux de la schizophrénie
- symptômes négatifs
- détérioration du niveau de fonctionnement antérieur (s’installe sur 2-3 ans)
- sentiment de malaise
- plaintes somatiques vagues
- difficultés cognitives
- angoisse qui s’intensifie
- perte du sommeil
- sentiment de perte de contrôle sur ses pensées
Nommer des symptômes en phase aigue de la schizophrénie
Symptômes psychotiques :
- hallucinations
- délires
- incohérence des propos
- désorganisation du comportement
Nommer et expliquer les symptômes que l’on qualifie de précurseurs à un épisode psychotique
1) troubles psychologiques : perturbation du sommeil, perte d’appétit, sentiment de malaise sans raison apparente
2) troubles affectifs (anxiété, perplexité, tension, surexcitation, perte d’intérêt envers l’entourage, sentiment d’inutilité, dépression)
3) troubles comportementaux (agitation, nervosité, bizarreries, diminution des contacts avec les amis)
4) troubles cognitifs (diminution de la concentration, pertes de mémoire)
5) élaboration délirantes (impression d’être persécuté, ridiculisé, que les autres parlent de soi, accroissement des préoccupations religieuses)
6) troubles perceptuels (illusions, couleurs apparaissent plus ternes / plus brillantes, apparition d’hallucinations fugaces)
Il ne faut pas oublier que les patients vivent des perturbations psychologiques même lorsqu’ils ne sont pas en psychose aigue. Ceux-ci sont notamment représentés par des symptômes négatifs, des troubles cognitifs et des symptômes affectifs.
Décrire ce que sont les symptômes négatifs
Ils se caractérisent par une absence de comportements attendus. On peut les concevoir comme une diminution (idée de soustraction) des aptitudes usuelles d’un individu. Ce sont des symptômes précurseurs de la schizophrénie et leur apparition est insidieuse dès le début de la maladie, mais peuvent également persister après la disparition des symptômes positifs. Ils sont donc résiduels, déficitaires et souvent permanents.
Voici les principaux :
- affect inapproprié, aplati ou émoussé
- alogie
- aboulie, apathie
- anhédonie et asocialité
- déficit de l’attention
Décrire ce qu’est l’affect inapproprié, aplati ou émoussé (symptôme négatif de la schizophrénie)
En phase argue, une réponse émotive incongrue et excessive (par exemple : une anxiété massive et morcelante) accompagne certains délires ou certaines hallucinations. C’est une discordance idéoaffective, soit une dissociation entre l’affect (ce que la personne semble éprouver) et la pensée (ce que la personne croit éprouver)
Décrire ce qu’est l’alogie
Difficulté de conversation manifestée par :
- manque d’initiative pour amorcer ou entretenir une conversation
- augmentation du délai de réponse
- pauvreté du discours avec réponses évasives et brèves (même si une réplique est longue, elle ne contient que très peu d’information)
- interruption subite de la conversation, un blocage
Décrire ce qu’est l’aboulie et l’apathie
manque d’énergie physique, négligence de l’hygiène, manque d’intérêt ou d’énergie, manque de persistance
Décrire ce qu’est l’anhédonie et l’asocialité
Perte de plaisir à socialiser
C’est un manque d’intérêt social (asocialité), mais différent du comportement antisocial où dans ce dernier, la personne profite des autres.
- perte d’intérêt dans les activités de détente, agréables (par exemple des fêtes)
- diminution de la qualité et de la quantité des activités récréatives et des loisirs
- incapacité à entretenir des relations intimes avec les membres de sa famille
- effritement des relations avec les amis et les pairs
- rareté des activités sexuelles impliquant des contacts avec des partenaires
Décrire ce qu’est le déficit de l’attention
tant sur le plan de l’attention sociale que fonctionnelle (activités)
Pourcentage de personnes atteintes de schizophrénie qui ont des troubles cognitifs
85%
Quels sont les premiers symptômes à apparaître dans la schizophrénie?
Troubles cognitifs
Caractériser les troubles cognitifs
Difficulté à réagir aux stimuli appropriés et à inhiber ou filtrer les stimuli inappropriés qui interfèrent avec le traitement des informations et la réponse adéquate.
Nommer les grands troubles faisant partie des troubles cognitifs
- trouble de concentration/d’attention/faible tolérance à l’effort
- troubles de la mémoire globale/de travail/contextuelle et autobiographique
- trouble des fonctions exécutives (lobes frontaux = difficulté à planifier, conceptualiser et réaliser une tâche ; organises des séquences d’actions ; anticiper les conséquences)
Est-ce que les personnes atteintes de schizophrénie reconnaissant qu’elles ont un trouble cognitif?
Oui. Les personnes atteintes de schizophrénie sont au courant de leur déficit cognitif, mais ne savent pas comment les corriger, d’où l’importance de leur proposer des solutions.
Décrire le trouble de l’attention, faible tolérance à l’effort mental
- ne réussit pas à conserver une attention soutenue lors de la réalisation d’une tâche
- difficulté à suivre ses cours ou à se concentrer sur un film
- difficulté à extraire des informations spécifiques dans un contexte où plusieurs informations sont données
Test - observation :
- prend du temps à répondre aux questions, à réagir aux situations qui demandent une réponse rapide
- distant par des stimuli non pertinents
- test de Stroop : met en évidence ce type de difficulté ; on monte des cartes de couleur avec des mots écrits et on lui demande d’uniquement nous dire la couleur sans s’attarder aux mots
Décrire les troubles de la mémoire
- trouble de mémoire global / de travail / contextuel et autobiographique
- la mémoire contextuelle ou mémoire source est déficitaire (information concernant le lieu ou le moment où est survenu un évènement)
- mémoire autobiographique affectée : les patients oublient des évènements de leur histoire personnelle. Ils continuent de se percevoir comme le Moi d’autrefois (« je peux bien etourner à l’école même si ça fait 4 ans que je n’y suis pas allé, je réussissais, j’aimais ça, je suis capable! »)
Test - observation :
- difficulté à raconter ce qu’elle lit, à suivre une conversation ou se rappeler ce que les autres disent
- altération de la mémoire de travail (conserver et manipuler une information sur une brève durée, comme retenir un numéro de téléphone, le temps de le composer)
- test d’empan de mémoire des chiffres : lire au patient une liste de chiffres à une vitesse donnée puis à lui demander de les redire dans l’ordre ; habituelle à 7 éléments le rappel est ardu.
- test de traçage de piste A et B : dans A, il doit relier les nombres en ordre croissant et dans B, il doit relier les nombres et les lettres alternativement en ordre croissant (1-A, 2-B, etc.)
Décrire les troubles des fonctions exécutives
- gérées par les lobes frontaux, sont essentielles à tout comportement dirigé, autonome et adapté. Par exemple : préparer un repas
- difficulté à conceptualiser les gestes à faire pour y arriver
- manque de flexibilité cognitive
Test - observation :
- elle a de la difficulté à formuler, initier et exécuter un plan d’action en vue de résoudre un problème
- Wisconsin Card Sorting Test : bonne façon d’assembler des cartes par essais et erreurs. Mesure la flexibilité mentale
- Test de la tour de Londres : permet d’évaluer les capacités de planification et mesure les erreurs préservatives
Décrire les symptômes affectifs chez un patient atteint de schizophrénie
L’intensité des émotions vécues est exprimée de façon inappropriée à cause d’une dysrégulation affective. Les personnes atteintes de schizophrénie ne réussissent pas à communiquer leurs expressions faciales ou l’intonation de leur voix. Chez l’enfant, il faut différencier cette présentation d’un syndrome autistique. Bref, ils ont des émotions mais ne sont pas aptes à les exprimer.
Quelles sont les deux grandes maladies mentales distinguées par Kraepelin (1896)?
- démence précoce
- psychose maniaco-dépressive
Expliquer la différence entre la démence précoce et la psychose maniaco-dépressive
La démence précoce regroupe l’hébéphrénie (retrait social ; retrait autistique), la paranoïa et la catatonie ; leurs évolutions étant plus morbides.
La psychose maniaco-dépressive n’évolue pas vers la détérioration mentale. C’est une conception fataliste qui imprègne encore aujourd’hui l’idéologie de certains cliniciens.
Il est à la base de la schizophrénie actuelle.
Qu’a fait Bleuler?
Il a remplacé le diagnostic de démence précoce par le terme schizophrénie, ce qui veut dire « esprit divisé ». Il remarque la fragmentation de la personnalité Il observe également les symptômes primaires de la maladie, regroupés sous les 4 A :
- affect inadéquat ou aplati
- associations d’idées incohérentes
- ambivalence : incapacité de s’activer par manque de motivation, d’organisation de la pensée
- autisme : introversion comportementale associée à une pensée idiosyncrasie (qui lui seul peut comprendre) bizarre
Nommer la série de symptômes de premier rang qui ont servi de base aux critères du DSM-III à V (élaborés pas Schneider, 1957)
- délires, troubles de la pensée
- hallucinations, troubles des perceptions
Décrire les délires, troubles de la pensée
a. perception délirante ou idée de référence : acquisition de la conviction de quelque chose (lorsqu’un camion blanc passe dans la rue, c’est parce que j’ai fait quelque chose de bien)
b. délire de contrôle / expérience corporelle passive : perte de contrôle du patient de ses paroles et désirs puisqu’il est convaincu que ses sentiments et ces sont contrôlés par autrui (c’est un mauvais esprit qui dirige mes actions et je ne peux rien y faire)
c. sentiment délirant d’étrangeté : se sent mal à l’aise / a l’impression que quelque chose d’inhabituel se passe autour de lui (j’ai l’impression d’être dans un film)
d. pensée imposée / automatisme de la pensée : le patient pense que les pensées qui surgissent dans son esprit proviennent d’une autre personne
e. vol de la pensée : le patient se sent vide de l’esprit / a l’impression qu’on a retiré ses pensées
f. divulgation / diffusion de la pensée : perte de maîtrise de ses pensées / divulgation de ses pensées les plus secrètes (je n’ai pas besoin de répondre à votre question puisque vous avez entendu ma pensée)
Décrire les hallucinations, troubles des perceptions
a. écho de la pensée / pensée audible : le patient entend sa pensée à haute voix dans sa tête comme un écho (j’entends quelqu’un répéter mes pensées)
b. hallucinations auditives sous forme de conversation : des voix parlent entre elles du patient à la 3ème personne (majorité de commentaires négatifs)
Nommer les deux comorbidités associées à la schizophrénie
- risque suicidaire
- risque d’abus et de violence
Décrire le risque suicidaire chez les patients schizophréniques
Chez le patient schizophrène, le risque suicidaire est augmenté de 20 à 25 fois.
4/10 feront une tentative et 1/10 décèdera de son geste.
Puisque le patient démontre un affect émoussé ou discordant, les idées suicidaires et la dépression sont plus difficiles à détecter.
Les moments particulièrement à risque sont :
- période s’accompagnant de fluctuations rapides de l’état mental
- première année suivant le diagnostic
- rechutes avec intensification des symptômes psychotiques, notamment les hallucinations impérieuses
- période post-hospitalisation ou transfert d’équipe traitante
- phase précoce du rétablissement, associée à des difficultés d’adaptation
Nommer les facteurs de risque du suicide chez le patient schizophrène
- sexe masculin
- jeune âge
- célibat
- fonctionnement prémorbide élevé
- abus de substances
- tentatives précédentes
- dépression comorbide
Décrire le risque d’abus et de violence chez les patients schizophréniques
En raison de l’altération du jugement présent, les patients psychotiques sont plus vulnérables à la maltraitante (surtout les femmes). Ils ont également souvent une histoire passée de victimisation (abus verbal, physique, sexuel, durant l’enfant, à l’école, au travail, itinérance, blessures accidentelles, etc.)
Notons que la plupart des gens atteints de maladie mentale ne sont pas violents, mais les schizophrènes sont plus sujets à faire violence surtout s’ils ne sont pas traités ou en interruption de traitement. Malheureusement, plusieurs patients apprennent leur diagnostic de schizophrénie dans un processus légal qui suit le geste violent, dans lequel le verdict est de non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux.
Décrire le diagnostic différentiel de la schizophrénie
Lors du diagnostic différentiel, il ne faut pas oublier une cause organique, qui explique 5% des cas. Pensons notamment aux maladies neurologiques, systémique, métaboliques, infectieuses et génétiques.
Il ne faut pas oublier les psychoses dues aux drogues et à l’alcool.
Il faut par contre faire attention lors du suivi puisque 75% des psychoses dites « toxiques » ont en fait un diagnostic de bipolarité ou de schizophrénie associée. L’histoire collatérale est alors très pertinente à obtenir. Au niveau des maladies mentales, la bipolarité ainsi que l’autisme font aussi partie du diagnostic différentiel. Les arguments en faveur du diagnostic de bipolarité sont une expansivité et une sociabilité récemment accrues, un sentiment d’exaltation ou d’euphorie, un grand besoin de parler à tout moment / à n’importe qui ainsi qu’une diminution du besoin de sommeil. Il est à noter que les symptômes psychotiques peuvent prédominer au sommet de la phase aigue d’un patient atteint de maladie bipolaire.
On pense davantage au diagnostic d’autisme lorsque la maladie commence lors de la jeune enfance.
Finalement le diagnostic différentiel doit prendre en compte une possibilité de trouble psychotique bref ainsi qu’un trouble factice.
Traitement de la schizophrénie
Aucun traitement préventif n’est connu à ce jour pour empêcher le développement de la maladie.
Décrire les interventions avant le diagnostic de schizophrénie chez les personnes à risque
- atténuer l’effet des stresseurs chez une personne vulnérable à la psychose
- prévenir ou retarder l’effet de la psychose
- limiter le développement d’une psychose franche ainsi que ses effets sur sa vie et son fonctionnement
- soulager la souffrance
- améliorer ou rétablir le fonctionnement
- surveiller l’évolution de la psychopathologie
Il est primordial d’instaurer une alliance thérapeutique ainsi qu’un climat de collaboration avec le patient et sa famille.
Décrire les interventions précoces lors des premiers épisodes psychotiques chez un patient atteint de schizophrénie
L’évolution du début de la maladie prédit l’évolution à long terme. En ce sens, une période critique d’intervention, d’une durée de 3-5 ans, au début de la schizophrénie, permet de prévenir les déficits psychosociaux.
Décrire les interventions en phase aigue chez un patient atteint de schizophrénie
Une pharmacothérapie pour traiter la phase et permettre la rémission. Lorsque l’hospitalisation est nécessaire, elle doit être la plus brève possible et les hôpitaux de jour doivent servir de lieux de transition.
Quel est le médicament arrivé en 1951 qui a changé la manière de traiter les patients schizophrènes?
1er antipsychotique : la chlorpromazine
Décrire les effets secondaires des antipsychotiques de 1ère génération (classique ou typique)
- bloque la DA au niveau nigrostriée
- peut causer des troubles du mouvement
Décrire les effets secondaires des antipsychotiques de 2ème génération (nouveau ou atypique)
- bloque les récepteurs de la DA et de la 5HT au niveau de la voie mésolimbique
- peuvent entraîner une prise de poids et des troubles métaboliques
- entraînent rarement des troubles du mouvement
Décrire les effets secondaires des antipsychotiques de 3ème génération
- agoniste partiel des récepteurs à DA et 5HT1a
- maintiennent une transmission de base de ces neurotransmetteurs
- ils peuvent entraîner du nervosisme et une baisse de poids
Que peut-on donner quand les antipsychotiques atypiques ne fonctionnent pas?
Clozapine (qui est l’antipsychotique le plus puissant)
Que faut-il surveiller quand on donne de la clozapine à un patient?
Risque d’agranulocytose (1%), qui peut être mortel.
On fait des FSC aux semaines pour 6 mois, aux 2 semaines pour 6 mois, puis au mois.
Quels sont les effets secondaires indésirables les plus souvent présents lorsqu’on prend des antipsychotiques atypiques?
- sédation
- gain de poids
- troubles métaboliques (hyperglycémie, dyslipidémie)
- effets anticholinergiques (atropiniques)
- troubles sexuels (secondaires à l’hyperPRL et anticholinergique)
- cardiovasculaire (tachycardie, HTO, étourdissement)
- effete extra pyramidaux (parkinsonisme ; dyskinésie tardive)
Décrire les traitements biologiques pour la phase aigue de la schizophrénie
- médication dirigée contre les symptômes (ex. : la dépression, l’anxiété, risque suicidaire)
- antipsychotiques seulement si
1. intensification des symptômes
2. détérioration du fonctionnement
3. risque élevé de dangerosité pour la personne ou envers autrui
N.B. Le médicament arrivé en 1951 ayant changé le traitement de façon majeur (1er antipsychotique) : la chlorpromazine.
- contrôle de l’abus de substances
- selon les antipsychotiques utilisés, des effets secondaires sont possible (voir autre fiche)
Décrire les traitements psychologiques pour la phase aigue de la schizophrénie
Même s’il s’agit d’une garde forcée, le psychiatre et les intervenants doivent trouver une façon de créer une alliance thérapeutique et de faire parler le patient de son vécu.
- Acceptation du traitement : une approche en 4 étapes qui permet au patient d’accepter son traitement :
- écoute active
- empathie
- accort
- partenariat - Thérapie psychoéducative : constitue le fondement de l’approche thérapeutique, lorsqu’adressée avec médication. On insiste sur l’enseignement de la maladie et des symptômes ainsi que de la planification du suivi.
- Interventions sociales :
- gestion de cas
- entraînement aux habiletés sociales
- intervention dans le milieu naturel (psychoéducation familiale et engagement des proches)
- soutien aux études ou au travail par des services éducationnels et occupationnels
Quand fait-on la phase de stabilisation et de maintien pour la schizophrénie?
Se produit après l’hospitalisation de la psychose.
Décrire les traitements biologiques dans la phase de stabilisation et de maintien pour la schizophrénie
Consiste à offrir une médication qui assure le meilleur contrôle des symptômes et qui est la mieux tolérée par le patient.
L’adhésion au traitement est un défi chez cette clientèle :
- 25% prennent la médication de temps en temps
- 50% arrêtent après 1 an et 75% après 2 ans
Le taux de rechute par non-observance, qui est LE facteur de rechutes et d’hospitalisation, est de 65% à 1 an et de 80% à 2 ans.
On utilise des doses faibles ou modérées, les formes injectables à longue action permettent une meilleure adhésion.
La clozapine est l’antipsychotique le plus puissant, habituellement utilisé si le premier agent est inefficace.
La médication ne permet pas d’améliorer l’ajustement personnel et social (les thérapies psychosociales s’en chargent). Par contre, l’efficacité de la thérapie dépend grandement de l’efficacité de la médication.
Durée de la prescription des antipsychotiques
Après 1er épisode : 1-2 ans puis, si pas de sx = diminue de 25% au 3-6 mois
Après 2ème épisode : 5 ans puis, si pas de sx, proposer la diminution de 25% au 3-6 mois
Après 3ème épisode ou 1er avec danger pour soi-même ou autrui : prescription jusqu’à environ 45 ans ou à vie
Traitement intermittent : augmente le risque de rechute
Quel est l’objectif des interventions psychologiques?
Améliorer l’évolution, permettre au patient d’être autonome, d’occuper un emploi, de vivre comme le fait la population générale
Donner des exemples de thérapies utilisées dans la phase de stabilisation et de maintien
- TCC
- entraînement aux habiletés sociales
- psychoéducation familiale
Elles ne sont efficaces qu’en présence de la médiation.
Que visent les thérapies (interventions psychologiques) dans la phase de stabilisation et de maintien?
- développement d’une relation de confiance
- enseignement répété
- augmentation de l’adhésion pharmacologique
- gestion des comorbidités
- prévention des rechutes
- résolution de problèmes quotidiens
- prise de conscience de sa vulnérabilité
En aidant la personne et sa famille à intégrer l’expérience de la maladie, à faire le deuil d’attentes passées, en élaborant des plans réalistes et optimistes en relation avec la nouvelle réalité, les thérapies psychosociales favorisent la reprise du pouvoir sur sa vie (empowerment) plutôt que d’accepter passivement le rôle de la maladie.
Décrire les interventions sociales pour la schizophrénie (dans la phase de stabilisation et de maintien)
Le premier niveau d’intervention est l’identification des sources de stress sociaux (isolement, hébergement précaire, pauvreté, etc.) et la réduction de leurs effets.
Ensuite, il faut rechercher à optimiser les capacités de la personne pour qu’elle s’adapte au stress. La thérapie psychoéducative familiale vise l’amélioration de l’évolution de la schizophrénie, le bien-être des proches.
Plusieurs thérapies sont proposées : psychoéducation, thérapie de groupe multifamilles, stratégies d’adaptation à la maladie, intervention de crise et résolution de problèmes notamment.
Décrire la réadaptation dans la phase de stabilisation et de maintien pour la schizophrénie
Généralement, la schizophrénie entraîne une détérioration qualitative et quantitative du niveau de fonctionnement antérieur, un handicap qui se manifeste en particulier par une difficulté de réinsertion sociale. Le but principal est de déterminer les objectifs de vie du patient aussi précisément que possible. À partir des objectifs de long terme, on peut établir des objectifs intermédiaires. Même si les objectifs long terme semblent inaccessibles, ils peuvent servir de motivation au patient.
Nommer des facteurs de bon pronostic pour la schizophrénie
- sexe féminin, excepté si le début de la maladie a eu lieu très tôt
- pas d’histoire familiale de schizophrénie ni de psychose
- bon fonctionnement prémorbide
- pas d’anomalies structurales cérébrales
- le mariage serait un facteur de protection
- début aigu de la maladie
- âge plus tardif au début des symptômes
- symptômes positifs
- peu de troubles cognitifs
- pas d’abus de drogues
- intervention précoce
- bonne adhésion à la médication
- bonne réponse initiale au traitement
- effets indésirables minimes
- capable d’autocritique
Nommer des facteurs de mauvais pronostic pour la schizophrénie
- sexe masculin
- histoire familiale de schizophrénie et de psychose
- histoire d’agressivité, autres difficultés durant l’enfance
- anomalies structurales cérébrales (p/e : atrophie corticale)
- célibat, solitude
- début insidieux
- début précoce, possiblement parce qu’un âge d’apparition plus précoce est signe d’une maladie plus grave, mais également parce qu’un jeune patient n’a pas eu la possibilité d’acquérir avant la psychose les habiletés sociales et occupationnelles qui faciliteraient sa réadaptation
- symptômes négatifs
- troubles cognitifs
- utilisation de drogues
- psychose non traitée durant une longue période
- inobservance de la médication et de la réadaptation
- résistance au traitement
- akathisie (impossibilité de rester assis), parkinsonisme non contrôlé
- manque d’autocritique
Décrire le pronostic de la schizophrénie
- 25% rémission symptômes légers
- 50% symptômes modérés
- 15% symptômes graves chroniques
- 10% suicide
Définir ce qu’est le trouble schizophréniforme
Il s’agit d’un trouble de type « schizophrène », mais dont la durée de temps est INFÉRIEURE À 6 MOIS.
Définir ce qu’est le trouble schizo-affectif
Symptômes mixtes de schizophrénie et de trouble affectif.
Bien noter les 2 sous-types montrés.
Définir ce qu’est le trouble délirant
Caractérisé par la survenue d’une idée délirante unique ou d’un ensemble d’idées délirantes apparentées, qui peuvent parfois persister durant toute la vie.
Décrire l’épidémiologie du trouble délirant
La prévalence est estimée à 0,03% et il est constitué de 7 H : 3 F. Le début est généralement graduel et le patient ne se rend pas compte se sa maladie (égosyntone).
De plus, il ne semble pas avoir de pic d’incidence, quoique certaines études mentionnent 35-45 ans.
La prévalence de cette pathologie est difficile à évaluer étant donné une définition imprécise/changeante.
Quelle est l’étiologie du trouble délirant?
L’étiologie serait probablement multifactorielle, mais non précisément connue.
Décrire l’étiologie biologique du trouble délirant
Le cerveau engendre des croyances qui sont perçues comme vraies, quand il y a congruence (isomorphisme) entre l’objet et la croyance. L’atteinte de la vérité procure du plaisir, ce qui entraîne une stimulation dopaminergique.
Décrire l’étiologie biologie (génétique) du trouble délirant
Aucune relation selon l’étude des jumeaux.
Aucune relation avec le lien de parenté.
Les paranoides n’engendrent pas plus de schizophrènes.
Décrire l’étiologie biologique (perturbations organiques et neuropsychologiques) du trouble délirant
Plusieurs entités peuvent provoquer un trouble délirant :
- substances : alcool, drogues, médicaments
- maladies physiques : endocrinopathies, infections, troubles électrolytes, maladies métaboliques, auto-immunes, malnutrition, troubles vasculaires cérébraux, hémodialyse, modification du tissu cérébral
- chirurgies
- interprétations erronées secondairement à des déficits sensoriels
- théorie des deux déficits/hémisphère droit
- hyperactivity de l’hémisphère gauche
- surplus de DA
Décrire l’étiologie biologique (psychologique) du trouble délirant
Le trouble délirant proviendrait la plupart du temps de perturbations psychogéniques durant le développement de l’enfant ou de l’adulte.
Le facteur déclenchant est le plus souvent trivial (sans importance). 45% des patients présentent des traits paranoïdes avant le diagnostic. Plusieurs auteurs et plusieurs théories différentes, dont Cameron et sa notion de « pseudo communauté hostile », selon lequel le délire découle bien souvent d’une estime de soi déficiente et le Surmoi exigeant du patient et projeté sur des persécuteurs harassants. Il dit qu’avant d’Arriver à la cristallisation du délire, le patient passe par plusieurs étapes :
- observe un nombre de faits qu’il juge suspects
- élabore des idées de référence en remarquant l’hostilité et les sarcasmes dirigés contre lui par des inconnus. La télévision émet des messages lui étant destinés.
- Il cherche une explication et comprend subitement que tous ces gens sont connectés et qu’ils lui veulent du mal.
Décrire les étiologies sociales du trouble délirant
Des stresseurs sociaux sont des facteurs de risque pour déclencher une réaction psychotique :
- ignorance de la langue et des coutumes d’un pays d’adoption et sentiment d’ostracisme (rejet hostile) associé
- isolement social (vieillesse, handicap physique ou mental, emprisonnement)
Expliquer le symptôme central du trouble délirant
Délire relativement plausible (le patient ne semble pas en psychose), présenté clairement par un patient convaincu et convaincant.
Définir délire
Un délire est une conviction erronée, irréductible par la logique et non conforme aux croyances de son groupe.
- Conviction : pas seulement une croyance ou une opinion
- Conclusions erronées : il faut parfois vérifier
- Raisonnement irréductible par la logique : n’est pas présentant des preuves qu’on peut convaincre un patient délirant
- Croyances non conformes à celles de son groupe : croyances de religion, secte, idéologie pas délirant, mais dont les membres reconnaissent qu’il va trop loin
Peut-il y avoir des hallucinations dans le trouble délirant?
Possible hallucination auditive ou visuelle, mais elle n’est pas envahissante. Si elles sont fréquentes, le diagnostic est peu probable.
Est-ce que le délire peut être teinté par la culture?
Oui. Le déliter peut être teinté par la culture (un blanc nord-américain croit être surveillé électroniquement ; le haïtien est plus souvent menacé par les esprits, etc.)
Nommer les sous-types de trouble délirant
- type persécution
- type somatique
- type érotomane
- type mégalomane
- type de jalousie
- type mixte ou non spécifié
Définir ce qu’est le trouble délirant type persécution
Le type le plus fréquent
Il est convaincu que lui ou un de ses proches est traité de manière malveillante.
Définir ce qu’est le trouble délirant de type somatique
Le patient est convaincu d’être porteur d’une maladie grave ou que certains de ses organes ne fonctionnent plus. Il peut croire qu’il pue, avoir des insectes dans sa peau. Il n’est pas persuadé si on lui montre des examens normaux.
Définir ce qu’est le trouble délirant de type érotomane
Porte sur le soi-disant amour qu’une personne, habituellement de statut élevé, manifeste envers la patiente, qui occupe souvent un emploi peu valorisant et est esseulée. Plus souvent de type spirituel que sexuel. Elle interprète souvent des messages dans les chansons, discours de la personnalité.
Définir ce qu’est le trouble délirant de type mégalomane
Délire de grandeur, il pense avoir été désigné pour accomplir une grande mission ou d’occuper un statut très important
Définir ce qu’est le trouble délirant de type de jalousie
Plus fréquent chez l’homme
Porte sur la conviction des infidélités de la conjointe.
Se développe à partir de la mauvaise interprétation et de l’amplification de faits anodins. Les preuves de jalousie ne sont pas convaincantes pour le médecin, mais le patient les trouve irréfutables.
Définir ce qu’est le trouble délirant de type mixte ou non spécifié
Atypique
Il ne peut être précisé dans aucune catégorie.
Nommer le diagnostic différentiel du trouble délirant
- le trouble délirant induit
- le trouble délirant simultané
- l’idée surinvestie
- l’obsession
- l’obsession dysmorphie corporelle
- cause organique
- maladie mentale associée (démence, délirium, schizophrénie paranoïde, trouble affectif majeur, forme grave de TOC et TP paranoide et schizotypique)
Décrire ce qu’est le trouble délirant induit
(à deux) ; dans le quel une personne vivant isolée avec une autre personne dans une relation intime de longue durée développe un délire paranoide auquel les 2 partenaires croient
Décrire ce qu’est le trouble délirant simultané
ou simplement les deux malades cohabitent et partagent un thème délirant similaire, mais chacun porte un diagnostic personnel
Qu’est-ce que l’idée surinvestie?
Moins irréaliste que le délire
Est-ce que l’obsession est égosyntone ou égodystone?
Égodystone
Quel est le traitement pour le trouble délirant?
Traitement biologique :
- on prescrit aisément un antipsychotique atypique sédatif dès l’apparition des symptômes psychotiques. La thérapie ressemble essentiellement à celle de la schizophrénie. Les idées dépressives étant fréquentes, on prescrit souvent aussi un antidépresseur.
- agit en atténuant l’inquiétude, la souffrance et le tourment associé au délire (via la voie mésolimbique)
- il est conseillé de continuer un antipsychotique durant 3-6 mois pour éviter la rechute
- si une cause physique est identifiée, la corriger
- si le délire est associé à une autre maladie mentale, la corriger prioritairement
Décrire la psychothérapie dans le traitement du trouble délirant
Il est inutile, voir néfaste, de confronter le patient directement. Cela ne renforce que l’hostilité. Il est inutile de faire des démonstrations savantes puisque les convictions sont irréductibles par la logique.
Il est conseillé de s’attarder à la relation de confiance avec empathie (sans faire semblant d’y croire).
Deuxièmement, il faut semer le doute chez le patient, en posant des questions pour l’amener à réfléchir, sans contredire les perceptions du patient. Par une approche psychoéducative, le thérapeute tente d’expliquer au patient comment l’isolement, les drogues, le stress, etc. peuvent altérer les perceptions et produire un délire et comment l’antipsychotique et l’anxiolytique peuvent aider.
Quelle est l’évolution et le pronostic du trouble délirant?
Ce diagnostic reste stable au cours des années subséquentes. Seulement 3-22% des patients seront diagnostiqués schizophrènes paranoides. Le trouble délirant n’amène généralement pas de changement dans la personnalité ni de raccourcissement de la durée de vie.
Un début brutal et un stresseur bien identifié sont un bon facteur de pronostic, comparativement à la forme insidieuse.
Des facteurs de mauvais pronostic de la thérapie peuvent réduire l’efficacité du traitement : contre-transfert, tonus émotionnel intense, importance démesurée accordée à des détails, des demandes multiples, relations conflictuelles entre les rdv, jugement et comportements influencés pr l délire, risque de devenir partie intégrante du délire (le thérapeute devient un persécuteur imaginé), efficacité relative des médicaments, risque de violence.
Quelle est la prévalence du trouble psychotique bref dans les pays en développement?
10x plus prévalent dans les pays en développement
Ratio H/F du trouble psychotique bref
0,74 H et 1,99 F pour 100 000 H et 100 000 F
Quel est le pic (épidémiologie) pour le trouble psychotique bref?
Pic en mi-trentaine dans les pays industrialisés et mi-vingtaine dans les pays en développement
Niveau de scolarité des TPB vs schizophrènes
Niveau de scolarité des TPB est plus élevé et occupent plus d’emploi que les schizophrènes
Évolution et pronostic du TPB
L’évolution par définition d’un trouble psychotique bref est de courte durée (jours/semaines).
Le pronostic est bon :
- 20% chronique
- 30% avec épisode unique
- 50% avec successions d’épisodes et de rechutes
Il est à noter que la prise d’antipsychotiques réduit la longueur des symptômes. De plus, il est à noter que ce diagnostic est peu stable dans le temps ; 48% auront un autre diagnostic à 1 an.
Définir le principe d’agitation
C’est une perturbation de l’activité motrice perçue tant sur les plans quantitatif (une augmentation) que qualitatif (inadéquation par rapport à la situation).
C’est une traduction motrice de la souffrance et de la désorganisation psychique ressenties lorsque les moyens d’élaboration mentale sont débordés.
C’est associé à une perte de contrôle de ses actes, de la parole et de la pensée et il peut s’accompagner de violence verbale et comportementale, avec des gestes dirigés contre soi, contre les objets ou contre les autres personnes.
Représente 10% des consultations en urgence psychiatrique.
Définir la prise en charge de l’agitation
La prise en charge initiale comporte deux objectifs majeurs :
- Maîtrise de la situation de façon sécuritaire pour tous :
- prévenir les actes de violence par tous les moyens nécessaires, en respectant le confort du patient et des autres
- attention aux signes précurseurs de violence : (agitation, nervosité, fébrilité, marche de long en large d’un air préoccupé, comportements désorganisés et bizarres, changement subit de comportement, rage, colère, cris, incohérence du langage, tentative de fuite) - Identification de la cause du comportement agité ou violent :
- l’agressivité peut être l’expression de diverses émotions engendrées elles-mêmes par différentes cognitions
- les causes de comportements injustifiés sont regroupées en deux sous-groupes (causes médicales et causes psychiatriques)
Quelles sont les causes médicales de comportements injustifiés (patient agité et violent)?
Affection médicale responsable :
- le patient présente une altération des fonctions cognitives (altération du niveau de conscience, désorientation, onirisme et confusion mentale)
- 3,5% des causes d’altération ont comme origine une cause médicale
- diverses causes : hypoglycémie, AVC, IM, insuffisante respiratoire aigue, hypoxie, hypercapnie, épilepsie, hémorragie méningée, tumeur cérébrale, méninge-encéphalite, rétention urinaire aigue
- démence : associe au trouble cognitif des changements de caractère, des épisodes de perturbation nocturne, des troubles de la conscience avec onirisme et des actes agressifs
- toxiques : à rechercher systématiquement dans les urines
- attention aux benzodiazépines, les ISRS et les antidépresseurs tricycliques
Quelles sont les causes psychiatriques de comportements injustifiés (patient agité et violent)?
- Schizophrénie et trouble psychotique bref :
- évoqués lorsque l’agitation est associée à des interprétations délirantes, des hallucinations, des symptômes dissociatifs, des troubles du cours de la pensée et un affect méfiant, perplexe ou inapproprié
- l’agitation est souvent le premier plan de la montée psychotique - Manie :
- à considérer devant une humeur expansive (exaltation, grandiosité et un affect exubérant, souvent labile, pouvant passer de l’euphorie à l’hostilité ou aux pleurs)
- excitation physique et psychique caractérisée par agitation, irritabilité, colère, hyperactivité ludique, désinhibition globale, tachypsychie et logorrhée - Dépression majeure :
- agit motrice qui tire plus vers le nervosisme
- il paraît inconfortable, bouge sur sa chaise, marche de long en large, l’air hagard
- souvent déclenchée par une anxiété importante ou des symptômes psychotiques associés
- peut alimenter une poussée suicidaire - Attaque de panique :
- survenue brutale d’une peur intense accompagnée d’un sentiment de mort imminente, de la peur de devenir fou ou la crainte de catastrophe
- des signes somatiques peuvent dominer le tableau clinique - Agitation caractérielle :
- crise explosive chez une personne impulsive, intolérante à la frustration
- agitation généralement réactionnelle à un évènement stresseur
- surtout chez les patients avec TP antisocial ou limite
Que faire quand les mesures cognitive-comportementales ne fonctionnent pas pour calmer un patient agité (intervention en situation d’urgence)?
Utilisation de médication sédative peut être utile
Que faire su la communication verbale et la médication ne fonctionnent pas pour calmer un patient agité (intervention en situation d’urgence)?
Chambre d’isolement peut être utilisée
Que faire lorsque l’isolement est inefficace pour calmer un patient agité (intervention en situation d’urgence)?
Mesures de contentions physiques peuvent être indiquées temporairement
Que faut-il respecter lorsqu’on a recours à la contention?
- disposer d’au moins 5 intervenants
- expliquer les raisons de la mise en contention
- ne pas comprimer les membres du patient
- administrer une médication sédative
- assurer la surveillance étroite du patient et le réexaminer périodiquement
- retirer la contention graduellement dès le retour au calme
Quel est le but du traitement pharmacologique lors d’une intervention en situation d’urgence pour calmer un patient agité?
- obtenir rapidement une sédation
- conserver la sédation sans nécessairement endormir le patient
- maintenir une communication afin de permettre une évaluation diagnostique et de garder un contact rassurant avec le patient
Quels sont les principaux médicaments utilisés lors d’une intervention en situation d’urgence pour calmer un patient agité?
- benzodiazepines
- antipsychotiques
Quelles caractéristiques des médicaments devrait-on garder en tête lors d’une intervention en situation d’urgence pour calmer un patient agité?
- début d’action rapide
- sécurité d’emploi
- mode d’administration adapté
- effet cumulatif nul
- fenêtre thérapeutique large
- évaluation possible de l’état de conscience du patient
Décrire l’attitude du patient à évaluer lorsqu’il est agité (intervention en situation d’urgence)
La réticence à communiquer témoigne d’un besoin de rester maître d’une situation pour laquelle l’individu n’entrevoit pas d’issue. Beaucoup craignent de dire des choses qui pourraient être utilisées contre eux. La méfiance se traduit parfois par du mutisme et complique l’évaluation psychiatrique.
Le refus de collaborer ne dénote pas nécessairement de la méfiance :
- en colère : peur d’exploser
- déprimé : refuse de partager l’intérêt du médecin pour sa situation
- passif-agressif : remettre entre les mains du médecins la responsabilité de trouver une solution
- dépendant : se sentir réconforté de voir un médecin s’efforcer
- narcissique : peut se valoriser devant l’échec thérapeutique
- TP : immaturité ou opposition par du mutisme
Une pathologie psychiatrique ou physique qui affecte l’état de conscience, le jugement, le processus et la structure de la pensée, le langage, les fonctions cognitives ou la motricité peut entraver la collaboration du patient.
La formulation des questions et les interventions doivent viser l’établissement d’une communication dans laquelle le patient ne sent pas son intégrité menacée.
Que faire, lors d’une intervention en situation d’urgence, lorsque la barrière de communication ne peut être franchie?
Il est possible d’aller rechercher l’information par les tiers, l’observation, l’examen physique afin de déterminer les mesures thérapeutiques à prendre.
Il est préférable de rencontrer le tiers en compagnie du patient. Si on perçoit un risque suicidaire ou pour autrui, il convient de garder le patient à l’hôpital afin de clarifier les informations, en accord ou contre son gré (garde préventive).
Durée de la garde préventive
72h maximum
(si le médecin qui pratique dans un établissement désigné croit que l’état mental du patient présente un danger grave et immédiat pour lui-même ou pour autrui)
Procédure de la garde préventive
Remplir le formulaire prévu à cet effet et l’acheminer au directeur des services professionnels
Démontrer que tous les éléments graves et immédiats sont présents :
- altération de l’état mental
- danger grave. de suicide, de violence ou de détérioration physique (Db insulinodépendant refuse ses injections pour cause délirante)
- danger immédiat (prochaines heures/jours)
- risque imminent de passage à l’Acte
Que faire lorsque les 72h de garde préventive sont terminées?
La lever en tout temps si on constate que la dangerosité grave et immédiate est résolue.
À l’issue des 72h, le patient doit être libéré (à moins qu’une démarche légale soit active)
Qui doit voir le patient durant la garde préventive?
Si le patient consent, 2 psychiatres doivent procéder à une évaluation.
Qu’est-ce que la garde provisoire en vue d’une évaluation psychiatrique ?
Si le patient en garde préventive pour 72h refuse de collaborer avec les psychiatres, l’établissement doit, à l’intérieur du délai de 72h, entreprendre les démarches pour qu’une garde provisoire soit prononcée par le juge afin que le patient soit soumis à une évaluation psychiatrique contre son gré.
- le juge doit avoir un motif sérieux de croire que le patient représente un danger
- suivant une ordonnance de garde provisoire suivant une garde préventive, les 2 psychiatriques ont 48h pour compléter leurs évaluations
- la LPPEM permet que cette requête soit demandée pour un patient en externe
- toute personne proche du patient peut s’inquiéter de l’état mental d’un individu et de la dangerosité : des organismes communautaires comme les CLSC peuvent guider les proches pour les démarches
- la LPPEM permet aux policiers d’amener une personne à l’urgence contre son gré, sans l’accord du tribunal, si elle représente un danger.
Définir ce qu’est la garde en établissement
À la suite d’une ordonnance de garde provisoire en vue de procéder à une évaluation psychiatrique, la personne doit subir un premier examen psychiatrique dans les 24h suivant sa prise en charge à l’urgence.
Si ce premier examen conclut la nécessité de placer le patient sous garde en établissement, il doit subir un second examen, au plus tard dans les 96h suivant sa prise en charge par l’établissement (donc 24h après les 24h de la consultation après les 72h de garde préventive)
- les deux résultats sont soumis au juge qui décide si le patient doit être gardé en établissement contre son gré ou libéré
- la garde en établissement n’est pas nécessairement immédiate après le mot du juge
- la garde en établissement est d’une durée déterminée par le juge, habituellement entre 21-30 jours
- la garde peut être levée en tout temps si le psychiatre juge que la dangerosité est finie
- le patient peut demander en tout temps une réévaluation
- si la garde est de plus de 21 jours, le patient doit passer des examens périodiquement
- la garde provisoire permet la sécurité du patient, mais non d’entreprendre des traitement contre son gré (sauf en situation d’urgence)
Décrire les mesures urgentes de consentements (quand, pourquoi, etc.)
Dans un contexte d’inaptitude et dans le cas d’un refus du patient à subir des examens, dans le but d’évaluer les sphères biopsychosociales, il est possible de procéder à des examens de base sans son consentement s’ils sont urgents et afin de lui sauver la vie ou de préserver son intégrité.
Par exemple : un patient ivre qui refuse de passer un TACO pour commotion peut être contrait de le faire sous sédation.
Dans cette situation, il est toujours préférable, mais non obligatoire, de demander le consentement à un proche.
Des traitements d’urgence peuvent être donnés sans le consentement du patient si la condition menace sa vie et que son consentement ne peut être obtenu à temps.
Qu’est-ce qu’une requête d’autorisation des soins?
Il est recommandé de lire attentivement le libellé du jugement afin d’en connaître les détails et de s’assurer de la conformité des interventions prévues. Ces jugements obligent habituellement le patient à se soumettre au traitement recommandé, aux examens de laboratoire ainsi qu’à des conditions d’hébergement parfois.
Peut-on utiliser des antipsychotiques durant la grossesse et l’allaitement?
Il n’est pas recommandé d’utiliser des antipsychotiques durant la grossesse, mais l’allaitement est autorisé (mais non encouragé).
Quel antipsychotique est-il préférable d’utiliser pour le traitement de la psychose chez les parkinsoniens?
Clozapine
et réduire les doses aussi
