Thème 3 Flashcards
Les troubles anxieux sont considérés moins graves que les troubles psychotiques … mais est-ce vraiment le cas?
Les troubles anxieux peuvent avoir un aussi gros impact sur la qualité de vie et sur le fonctionnement de l’individu que les troubles psychotiques. La différence majeure consiste au fait que les patients ayant des troubles psychotiques ne savent pas qu’ils ont un problème ; leur psychose représente pour eux une réalité bien réelle. Par contre, les patients avec troubles anxieux ont connaissance de leur trouble et sont généralement enclin à essayer de l’améliorer.
Définition d’angoisse
L’angoisse est reliée à une cause physique oppressante entraînant des malaises physiques.
Ex. : L’angoisse de mourir lors d’un étouffement entraîne des palpitations et des sueurs froides.
Définition de peur
La peur est reliée à un danger externe réel.
Ex. : La peur de mourir lors d’un accident de voiture imminent.
Définition d’anxiété
L’anxiété est reliée à l’attente, l’appréhension d’un évènement ou l’incertitude psychologique.
Ex. : L’appréhension de la quantité d’alcool à boire pendant un vine et fromage.
Il est à noter que les termes « peur » et « anxiété » sont utilisés sans distinction dans le DSM-V.
Plus je perçois qu’un danger est important, plus je risque d’avoir de l’anxiété.
Définition de phobie
Le terme « phobie » fait référence à une peur ou une anxiété dirigée de façon bien précise vers un objet ou une situation.
Définition d’attaque de panique
L’attaque de panique est définie comme étant une brève période de symptômes intenses (voir le trouble de panique pour les symptômes) survenant de façon brutale et atteignant leur apogée enquelques minutes. On distingue 2 types d’attaque de panique :
1) L’attaque de panique inattendue ou spontanée : sans déclencheur extérieur ou intérieur identifiable. Peut se déclencher dans n’importe quelle situation, n’importe où et n’importe quand! Possible même dans le sommeil. Elle est caractéristique du trouble de panique.
2) L’attaque de panique attendue ou situationnelle : se déclenche lorsque le patient est confronté à certaines situations ou lorsqu’il appréhende l’imminence d’une situation. Ce sont des situations que l’on nomme panicogène, anxiogène ou encore photogène. Il est à noté que l’anxiogène est une situation qui n’est pas supposée entraîner d’attaque de panique, elle n’est donc pas normale.
Expliquer comment l’anxiété peut être considérée comme un mode d’adaptation d’une origine lointaine
D’un point de vue évolutionniste, la peur et l’anxiété feraient partie d’un système d’alarme visant à signaler un danger pour préparer l’animal ou l’humain à y faire face. Un système d’alarme adéquat (donc qui ne s’active pas pour aucune raison ou trop tard) peut constituer un facteur de survie dans l’évolution des espèces. Selon la théorie, il y a une composante génétique et innée de ce système. Effectivement, on conçoit que la phobie peut être héritée d’un ancêtre pour lequel celle-ci était préférable à sa survie, selon la théorie de l’évolution.
Supposons qu’un comportement rapide à l’égard du danger introduise un avantage dans la sélection naturelle. Pour que cet avantage soit rapide, il y gagne à ne pas passer par le cortex frontal pour y être analysé, mais plutôt en emprunter le chemin que ferait un réflexe. Chez l’humain, l’automatisme de cette réponse a été prouvé : des stimuli anxiogènes, même non perçus consciemment, peuvent induire une réponse émotive objectivante physiquement. Puisque l’anxiété a donc été un avantage évolutif, on s’explique plus facilement la prévalence des troubles anxieux dans la population.
Quelles sont les 4 caractéristiques distinctives de l’anxiété pathologique?
- L’intensité et la durée de l’anxiété pathologique sont beaucoup plus importantes qu’attendu compte tenu des circonstances déclenchantes et du contexte familial, social ou culturel.
- Entraîne une incapacité ou devient invalidante pour le fonctionnement psychosocial ou professionnel.
- Le fonctionnement est perturbé par l’évitement de certaines situations ou d’objets particuliers dans le but de réduire l’anxiété pathologique.
- L’anxiété pathologique génère des symptômes physiques significatifs sur le plan clinique, bien que des symptômes physiques inexpliqués puissent aussi être courants parmi des personnes non atteintes de troubles anxieux.
Vrai ou faux ?
Un trouble anxieux est une réaction directe à un stresseur irréaliste qui génère une détresse objective importante.
Faux.
Un trouble anxieux est une maladie qui survient sans lien réaliste avec les circonstances extérieures à un stresseur, et qui génère une détresse subjective persistante.
Définition d’anxiété normale
Réaction directe mais temporaire, proportionnée et appropriée aux changements ou aux dangers de l’environnement, qui vise à assurer la survie et l’adaptation de l’individu.
Vrai ou faux ?
Les troubles anxieux n’ont aucune base génétique.
Faux.
Plusieurs gènes de vulnérabilité touchant plusieurs systèmes neurobiologiques (sérotoninergiques, noradrénergiques, dopaminergiques, GABAergiques, etc.) seraient en jeu. De manière générale, le risque est 3X plus élevé de développer un trouble anxieux chez les personnes dont un parent du 1er degré est atteint d’un trouble de panique, d’anxiété généralisée, de phobie spécifique ou de stress post-traumatique. La corrélation est encore plus forte si le trouble apparaît plus jeune (ex. trouble de panique avant 20 ans = 17X le risque).
Des études faites sur des jumeaux attribuant ce risque :
- 30% = anxiété généralisée, phobie spécifique, PTSD
- 50% = trouble panique et anxiété sociale
- 60% = phobie du sang, injections et accidents
- 67% = agoraphobie
La contribution environnementale reliée à la génétique (épigénétique) serait de l’ordre de 30-70% et serait reliée à des facteurs biologiques ou psychologiques (ex. : trauma périnatal ou abus sexuel).
Vrai ou faux ?
Il semble exister des facteurs génétiques dans la réponse aux médicaments.
Vrai.
Les mêmes membres d’une famille atteints du même trouble anxieux ou mental ont tendance à répondre aux mêmes médicaments. Ceci a aussi été montré face à la réponse à la thérapie cognitive-comportementale.
Vrai ou faux ?
L’anxiété est liée au système limbique et non pas au sous-cortex.
Faux.
Une certaine partie du système limbique est en sous-cortical. L’anxiété pathologique est associée à des perturbations du circuit neuronal cortico-sous-cortical aussi appelé « circuit de la peur et de l’anxiété ». Celui-ci comprend le cortex préfrontal ventromédian relié au cortex cingalaise, mais aussi les structures sous-corticales, dont principalement l’hippocampe, l’amygdale, l’hypothalamus et la partie antérieure du thalamus.
D’ailleurs, au cours des dernières années, nous avons précisé le rôle majeur de l’amygdale dans le traitement des informations concernant la survie de l’individu, dont la peur.
Vrai ou faux ?
Les médicaments et leur système d’action ont une influence sur notre compréhension du rôle des neurotransmetteurs dans les troubles anxieux.
Vrai.
En comprenant le mécanisme de certaines médicaments, on est en mesure de comprendre les différents troubles concernant les neurotransmetteurs.
Exemples :
- anxiété sociale : augmentation par amygdale et insula
- phobie : augmentation par amygdale
- panique : augmentation par amygdale
- stress post-traumatique : augmentation par amygdale, insula, cortex préfrontal médian droit et cortex cingulaire antérieur droit, mais diminution du cortex cingalaise antérieur ventral et du cortex préfrontal ventromédian
Quel est le type de trouble anxieux dont la base génétique semble la plus forte?
Agoraphobie
Nommer trois substances pouvant provoquer des symptômes anxieux
- Substances panicogènes respiratoires
- Substances anxiogènes activant l’axe HHS
- Substances à effets mixtes ou incertains
Exemples de substances panicogènes respiratoires
- lactate de sodium
- CO2
- bicarbonate de sodium
- isoprotérénol
Effets des substances panicogènes respiratoires
- mime une attaque de panique avec prédominance de symptômes respiratoires
- peut être bloqué par l’imipramine
- pas d’activation de l’axe HHS
- cause une attaque de panique que chez le patient atteint d’un trouble anxieux (généralement)
Exemples de substances anxiogènes activant l’axe HHS
- yohimbine
- ecstasy, fenfluramine
- bêta-carotène, flumazénil
Effets des substances anxiogènes activant l’axe HHS
- effet anxiogène n’atteignant pas l’intensité d’une attaque de panique et ne causant pas de symptômes respiratoires
- activation de l’axe HHS
- peut susciter une réaction anxieuse chez un sujet sain
Exemples de substances à effets mixtes ou incertains
- cholécystokinine-4 (CCK-4)
- caféine
- doxapram
Effets des substances à effets mixtes ou incertains
- effet composé des deux classes précédentes
Vrai ou faux ?
L’espresso italien vénitien de belle qualité est moins anxiogène que le Red Bull et autres boissons de ce type.
Vrai.
La modulation de l’effet anxieux est uniquement basée sur la concentration de caféine. Puisqu’un espresso contient moins de caféine qu’un Red Bull, il est moins à risque de causer des symptômes anxieux importants.
Quels sont les trois neurotransmetteurs les plus souvent évoqués lorsque nous parlons d’anxiété?
- sérotonine
- noradrénaline
- dopamine
D’autres neurotransmetteurs semblent avoir un rôle dans la pathogénèse des troubles anxieux, notamment un affaiblissement du système GABA qui hyperactiverait le système limbique, ainsi qu’une augmentation du système glutamatergique qui excite le cerveau dans sa globalité.
Décrire l’étiologie de l’anxiété selon l’approche psychodynamique
Approche liée à la théorie de Freud :
On postule qu’une pulsion réprimée à cause de son caractère socialement inacceptable et souvent inadmissible pour le patient lui-même est déplacée ; création d’un conflit envers un objet moins menaçant et plus acceptable.
Pour appuyer ses théories, certains évoquent la difficulté de ce groupe de patients à nommer et identifier leurs émotions.
Décrire l’étiologie de l’anxiété selon l’approche comportementale
Approche qui s’appuie sur les principes de conditionnement classique :
Un stimulus inconditionnel est associé à un stimulus neutre, qui devient alors conditionné, c-a-d capable de déclencher à lui seul la même réaction anxieuse. On postule aussi que l’évitement et la fuite, engendré afin de diminuer rapidement l’anxiété, sont maintenus puisqu’ils permettent parfois de prévenir une attaque de panique (processus ciblé de la thérapie).
On propose aussi des processus cognitifs sous-jacents basés sur des mécanismes cognitifs d’anticipation afin d’expliquer des phobies de choses dont les patients n’ont jamais été en contact (ex. : phobie de prendre l’avion sans l’avoir pris dans sa vie). Finalement, on rapporte une distorsion cognitive liée au traitement de l’information (ex. : on porte plus d’attention aux stimuli anxiogènes dans l’environnement) ainsi qu’une interprétation catastrophique des sensations physiques reliées au stress, ce qui amène à les anticiper davantage.
Décrire l’étiologie de l’anxiété selon l’approche existentielle
Vise d’abord l’aspect existentiel de l’anxiété humaine. Cet aspect renvoie au caractère angoissant de la vie humaine, dans laquelle la mort est inévitable. Un auteur (Pascal) avait même comparé l’existence humaine à une chaîne de montage à laquelle se termine la mort.
Kierkegaard poussera la réflexion plus loin, en affirmant que l’angoisse et l’anxiété sont inhérentes à la liberté de faire un choix entre plusieurs possibilités, dans lesquelles est inclus le péché ; l’humain éprouvant à la fois de l’attraction et la répulsion pour ce dernier. L’angoisse est donc différente de la peur provoquée par un danger, dans la mesure où elle est « consubstantielle de l’existence humaine ».
Toutefois, comme cette angoisse est inhérente à la nature humaine, elle doit être qualifiée de normale et distincte de l’angoisse pathologique. L’angoisse n’est pas une maladie, et la névrose de l’angoisse n’est pas une philosophie.
Nommer cinq structures cérébrales qui constitueraient le substrat de la plupart des troubles anxieux
Structures reliées au système limbique :
- hippocampe
- amygdale
- hypothalamus
- gyrus cingulaire
- fornix
Le style parental pourrait être un facteur de vulnérabilité pour développer un trouble anxieux. Donner des exemples.
On suppose que le développement d’un trouble anxieux peut aussi survenir par un conditionnement vicariant (apprentissage par observation), dans lequel un individu apprend à avoir peur par l’observation d’une personne manifestant une réaction de peur face à un stimulus.
Les styles parentaux peuvent être des facteurs de vulnérabilité au développement d’un trouble anxieux. Il est à noter que le style parental semble expliquer 20-30% de la variance d’anxiété. Parmi les styles parentaux connus, on note :
- un style surproducteur et contrôlant :
Dans la relation mère-enfant, le lien est bidirectionnel. Plus la mère est surprotectrice, plus l’enfant devient anxieux, et dans le sens inverse, plus l’enfant est anxieux, plus la mère est protectrice. Avec le père, les données orientent plutôt vers un lien unidirectionnel. La froideur du père jouerait quant à elle un rôle légèrement plus marquant sur la surprotection. - un style parental rejetant et moins chaleureux basé sur la critique et le négativisme : entraîne une baisse de l’estime de soi chez l’enfant ce qui amène anxiété et troubles dépressifs
D’autres facteurs peuvent contribuer, mais dont les résultats sont incomplets : conflits parentaux, faible estime de soi, séparation ou perte parentale, ambiance familiale perturbée, faible scolarité, abus sexuel, etc. Le rôle serait non spécifique aux troubles anxieux, mais prédisposant aux psychopathologies.
Lors de l’évaluation clinique d’un trouble de panique, que faut-il éviter en s’adressant au patient?
Il est important de ne pas banaliser les symptômes de panique.
La psychoéducation sur leur origine (anxieuse et non physique) et sur les traitements disponibles est de rigueur.
Au niveau clinique :
- le critère distinctif et spécifique de ce trouble est la présence d’attaque de panique spontanées et récurrentes, ce qui occasionne des préoccupations persistantes.
- les patients peuvent craindre de s’évanouir, mais ne s’évanouiront jamais.
- la fréquence des attaques est variable, allant d’hebdomadaire, mensuelle et parfois quotidienne.
Que veut dire exactement « récurrent » en évoquant une attaque de panique?
Le terme récurrence signifie tout simplement qu’il y a plus d’une attaque de panique.
Vrai ou faux ?
La présence d’attaques de panique peut occasionner des préoccupations chez le patient ou la patiente concernant sa santé physique.
Vrai.
L’émergence et la persistance des attaques de panique occasionnent chez les patients des préoccupations et des inquiétudes quant à leur santé physique (ai-je un infarctus?) ou mentale (suis-je fou?), ainsi que des soucis quant à l’image qu’ils peuvent donner lors de leurs crises ou de leurs activités hebdomadaires.
Est-ce qu’une attaque de panique est un diagnostic en soi?
Non
Nommer des diagnostics dans lesquels on pourrait retrouver une attaque de panique sans trouble panique?
- troubles anxieux (agoraphobie, phobie sociale, TSPT, …)
- troubles psychiatriques autres (dépression majeure, schizophrénie)
- abus de substances
- maladies organiques (cardiaques, respiratoires, vestibulaires, gastro-intestinales)
- parfois chez les gens sains
Épidémiologie (prévalence, ratio H/F) pour le trouble panique
Prévalence : 2-3%
Ratio :
H : F = 1 : 2
Pronostic du trouble de panique
- évolution fluctuante
- 80% asymptomatique après un suivi thérapeutique de 5-10 ans
Traitement du trouble de panique
- ISRS et INSR
- antidépresseurs tricycliques, mirtazapine uo benzo
- phénelzine ou moclobémide, anticonvulsivants ou antipsychotiques atypiques
TCC en combiné
Nommer des facteurs de mauvais pronostic pour le trouble de panique
- attaque de panique sévère, longue durée de maladie, faible réponse au traitement initial
- présence d’une comorbidité ou trait : agoraphobie, personnalité anxieuse, hypersensibilité interpersonnelle, dépression majeure
- divorce des parents ou décès durant l’enfance, statut célibataire, classe sociale défavorisée
Que faut-il ajouter à l’ISRS en début de traitement et pourquoi?
Il est fréquent d’ajouter une benzodiazépine aux ISRS, car les symptômes anxieux peuvent être exacerbés en début de traitement avec un ISRS.
Donc, on peut ajouter une benzodiazépine en attendant l’efficacité complète de l’antidépresseur.
