Thema 4 Chronische dyspnoe Flashcards
Waar staat de afkorting COPD voor?
chronic obstructive pulmonary disease
COPD onderverdeeld in 2 aandoeningen
Chronische bronchitis
Longemfyseem
Wat gebeurt er bij chonische bronchitis?
Symptomen?
Inflammatie waardoor slijmproductie (vaak door irriterende stoffen, bv tabaksrook)
Blue bloater (hoesten, blauwe kleur door zuurstofgebrek bij diffuisestoornis, kortademig)
Wat gebeurt er bij longemfyseem?
Symptomen?
Geen alveoli meer, reparatiemechanisme werkt niet meer goed door bv rooklucht, of bij alfa1 trypsine deficientie.
Pink puffer, mager, voorovergebogen, purse lip breathing (samengeknepen lippen, druk in luchtwegen wat hoger houden, bij uitademing vallen de luchtwegen samen)
Wat wordt er gemeten met spirometrie?
Wat is maximale inspiratie en maximale expiratie? Zo weet je of er weerstand in de luchtwegen zit (voornamelijk uitademing = obstructieve longziekte zoals astma en COPD)
Totale longcapiciteit (TLC) bij … is groter dan je zou voorspellen.
Emfyseem
Spirometrie: wanneer reversibel, dan is er sprake van astma. Dit meet je door …
Hoge dosis ventolin (salbutamol) toe te dienen
Dynamische hyperinflatie is kenmerkend voor mensen met …
COPD en emfyseem
Behandeling COPD
Stoppen met roken
Luchtwegverwijding
—> Anticholinergica SAMA/LAMA (atrovent/spiriva)
—> B2-sympathicomimetica SABA/LABA (ventolin/serevent)
Optimaliseren spierkracht
Optimaliseren BMI
(Inhalatiecorticosteroiden)
Behandeling exacerbaties (longaanval)
Luchtwegverwijders ophogen
Corticosteroiden
Evt antibiotica
Fysiotherapie
Evt O2 (CAVE hypercapnie)
Waarom kan je hypercapnisch worden bij COPD en O2 toediening?
Bij ernstig COPD langdurig gewend aan lage O2 gehaltes in het bloed en minder gevoelig voor ademprikkel CO2 gehalte in het bloed. Ventilatie-perfusie mismatch, dode ruimte ventilatie. Luchtwegobstructie -> hyperinflatie -> afname diafragmafunctie en afname longcompliantie.
Bij toedienen O2 -> minder ademen -> CO2 gaat stijgen -> geen reactie hierop -> hypercapnie / hypercapnisch coma
Wat is 1 packyear?
1 PY is een jaar lang elke dag pakje (20 sigaretten) roken
Spirometrie: is er een luchtwegobstructie? Dit is zo wanneer …
FEV1/FVC <0.70
Fenotypes astma (5)
Eosinofiel / niet-eosinofiel
Allergisch - niet-allergisch
Obstructief / niet-obstructief
Early onset / late onset
(Steroiden responsief / niet-responsief)
Factoren van invloed op ontstaan/beloop van astma (10)
Gastheer factoren
- genetisch
- Overgewicht
- Geslacht (V>M)
Omgevingsfactoren
- allergenen (huisstof, dieren, pollen etc)
- Infecties (vooral virussen)
- Blootstelling op werk
- Roken, uitlaatgassen, parfum etc.
- Dieet
- Emoties/stress
- Medicatie (bv NSAID’s, beta blokkers)
Wat laat spirometrie zien bij astma?
Bij verwaarlozing van inflammatie kan uiten in milde obstructie. Bij toedienen ventolin normaliseert dat helemaal. Maar soms ook niet helemaal normaal, maar wel altijd wel beter. Dat differentieert astma van COPD.
Wat is de metacholineprovocatietest?
Metacholineprovocatietest (of histamine) -> inhaleren -> langzaam concentratie opbouwen tot een drempel waarvan we weten dat iedereen daar wel op reageert -> bij eerdere reactie toegenomen overgevoeligheid (snel daling FEV1), kan helpen in diagnose astma
Behandeling astma
Expositie vermijden
Medicatie
- Beta sympaticomimetica
- Inhalatie corticosteroiden
Eventueel:
Anticholinergica
Leukotrieen antagonisten
Systemische corticosteroiden
Biologicals
Denk ook aan behandeling bovenste luchtweg, reflux
Preload hart
voorbelasting, vulling van de ventrikel
Afterload hart
de druk die de ventrikel moet opbouwen tijdens de systole om het bloed uit te pompen
Contractiliteit hart
verandering in contractiekracht bij gelijkblijvende preload en afterload
Klinisch syndroom hartfalen, oorzaken: (5)
Ritmestoornissen
Hartspierproblemen
Ischemische hartziekten
Hartklepafwijkingen
Hypertensie
Klinische symptomen hartfalen (8)
Dyspnoe
— Inspanningsgebonden
— Orthopnoe
— Paroxysmale nachtelijke dyspnoe
— Dyspnoe in rust / hoesten
— Asthma cardiale
Vermoeidheid
Zwaar gevoel in de benen/spierslapte
Nycturie
Oedeem benen en/of ascites
Eetlustvermindering
Angina pectoris
Palpitaties
Wat kan je zien bij lichamelijk onderzoek bij hartfalen? (12)
snelle (zwakke) pols
Bleekheid
Koude extremiteiten
Crepitaties
Gestuwde halsvenen
Hepatojugulaire reflux
Hepatomegalie
Oedeem (pitting oedeem)
Pleuravocht
Ascites
Cachexie
Cheynes-stokes ademen
Behandeling systolisch hartfalen medicatie opties (4)
Betablokkers (blokkade b1 receptor, minder ANP, minder calcium release, actine/myosine minder krachtig -> negatief ino-dromo-chronotroop). Neemt het hart in bescherming.
AT2 receptor blokker (ARB)
Sacubitril/valsartan
SGLT2 remmers (pro-diuretisch, verder nog onduidelijk waarom het ook goed op hartfalen werkt)
Behandeling CRT hartfalen =
Cardiale resynchronisatietherapie
Resynchronisatie: om het hart weer synchroon te laten activeren
Behandeling exacerbatie astma (4)
Oorzaak achterhalen en behandelen
- Ophogen/aanpassen inhalatiemedicatie
- Systemische corticosteroiden
- Bij infectie eventueel antibiotica
- Bij hypoxemie/dreigende uitputting extra zuurstof geven
Verhoogd pCO2 bij astma is teken van uitputting
CODP vs Astma
Oorzaak?
Probleem?
Behandeling?
COPD vs Astma
Oorzaak: roken vs allergieën/inflammatie
Probleem: chronische, niet reversibele luchtwegobstructie vs variabele,reversibele luchtwegobstructie
Behandeling: luchtwegverwijding vs ontstekingsremmers
COPD GOLD classificatie
Bij patienten met FEV1/FVC <0.70
GOLD 1 - mild - FEV1 ≥ 80%
GOLD 2 - moderate - FEV1 50-79% predicted
GOLD 3 - severe - FEV1 30-49% predicted
GOLD 4 - very severe FEV1 < 30% predicted
Wat is de modified MRC dyspnea scale?
Graad 0 t/m 4 op basis van wat je nog kan mbt kortademigheid
Wat is het CAT assessment?
Meten van impact van COPD op dagelijks leven
GOLD ABE assessment tool:
Wanneer zit je in groep E?
Behandeling?
≥ 2 moderate exacerbations or ≥ 1 leading to hospitalization
LABA + LAMA
GOLD ABE assessment tool:
Wanneer zit je in groep A?
Behandeling?
0 or 1 moderate exacerbations (not leading to hospitalization) en mMRC 0-1, CAT <10
A bronchodilator
GOLD ABE assessment tool:
Wanneer zit je in groep B?
Behandeling?
0 or 1 moderate exacerbations (not leading to hospitalization) en mMRC ≥2, CAT ≥10
LABA + LAMA
Hoogrisicoingreep + astma/COPD gold I-II en stabiel =
Voorbereiding starten 6 uur preoperatief of bij de inleiding
Hoogrisicoingreep + astma/COPD gold i-II en in stabiel
OF COPD gold III-IV
OF nieuw gediagnosticeerd COPD gold II
=
Bij pneumonie: operatie 6 weken uitstellen
Zonder pneumonie: patient min 5 dagen voorbehandelen volgens schema B
—> start min 3 dagen pre-op met 1dd 30mg prednison
—> Vernevelen of DA’s salbutamol + ipratropium 4-6dd
ipratropium (Atrovent) is een …
SAMA (muscarine-antagonist) = parasympaticolytica/anticholinergica
Salbutamol (Ventolin) is een …
SABA (beta2 receptoragonist) (ß2-sympaticomimetica)
aclidinium, glycopyrronium, tiotropium (Spiriva) en umeclidinium zijn…
LAMA’s
long acting muscarinic antagonists = Anticholinergica / parasympathicolytica
Formoterol, indacaterol olodaterol en salmeterol zijn …
LABA’s
Long Acting Beta Agonist
Beclometason, budesonide en fluticason zijn …
ICS
Inhalatiecorticosteroiden
MAP (mean arterial pressure) =
Cardiac output =
Slagvolume =
MAP = CO x SVR
CO = HR x SV
SV = preload, contractiliteit, afterload
Behandeling hartfalen naast medicatie, acuut (4) en chronisch (3)
Acute behandeling
- IABP
- Impella
- VA-ECLS
- Protek Duo
Chronische behandeling
- Left ventricular assist device (steunhart) (LVAD)
- Harttransplantatie
- Aeson CARMAT
NYHA classificatie hartfalen
Klasse 1 - klachten bij zweer zware (lichamelijke) inspanning, geen klachten in het dagelijks leven
Klasse 2 - klachten bij flinke inspanning
Klasse 3 - klachten bij normale dagelijkse activiteiten
Klasse 4 - klachten bij geringe activiteiten of reeds in rust
Hoe stel je de diagnose hartfalen?
Diagnose hartfalen = anamnese/LO + NT-proBNP + echocardiogram (onderliggende etiologie vergt echter meer onderzoek!)
Linkzijdig hartfalen: backward failure
Klachten?
Longstuwing
Dyspnoe
Orthopnoe
Crepitaties
Linkzijdig hartfalen: forward failure
Klachten?
Lage output
Moe, dorst
Spierzwakte
Duizeligheid
Orgaan disfunctie (bij lage RR, lever, nier cachexie)
Rechtzijdig hartfalen, forward failure
Klachten?
Lage output
Moe, dorst
Spierzwakte
Duizeligheid
Orgaan disfunctie (bij lage RR, lever, nier cachexie)
Rechtzijdig hartfalen, backward failure
Klachten?
Veneuze stuwing
Oedeem
Slechte eetlust
Verhoogde CVD
Hepatomegalie
Oedeem/ascitis
Wanneer spreek je van:
- HFrEF
- HFmrEF
- HFpEF
HFrEF = LVEF ≤ 40%
HFmrEF = LVEF 41-49%
HFpEF = LVEF ≥ 50%
Contra indicaties spirometrie (8)
Hemoptoe
Pneumothorax
Onstabiele cardiovasculaire status
Longembolie
Aneurysma (cerebraal, thoracaal of abdominaal)
Misselijkheid/braken
Recente oogchirurgie
Recente abdominale of thoracale chirurgie
Spirometrie: FEV1 =
Hoeveel lucht kan je in 1 seconde uitblazen? (Forced Expiratory Volume 1st sec)
Spirometrie: FVC =
Hoeveel kan je in totaal helemaal uitblazen? (Forced vital capacity)
Spirometrie: PEF =
Het stukje waarop je met de allerhardste snelheid uitblaast (Peak Expiratory Flow)
Spirometrie: FER/Tiffeneau =
Wat zegt dit?
Z-score?
FEV1/FVC (Forced Expiratory Ratio) -> zegt iets over aanwijzingen voor vernauwing
Percentage (x100), FER > 70% = normaal, <70% = obstructie
Tegenwoordig ook Z-score, <-1.64 SD = obstructie
Spirometrie: reversibiliteit =
Hoeveel je verbetert van luchtwegverwijding (lucht uitblazen)
Obstructief vs restrictief
Obstructief oorzaken (2)
Restrictief oorzaken (7)
Obstructief = iets in de weg tussen longen en apparaat, moeilijker om lucht uit te longen te krijgen -> duurt langer
- Astma
- COPD (chronische bronchitis/emfyseem)
Restrictief = kleinere (functionele) longinhoud
- Longfibrose
- Pectus excavatum
- Diafragmaparalyse
- Obesitas
- Neuromusculaire aandoeningen
- Ascites
- RIP
Spirometrie kan … wel aantonen, maar nooit uitsluiten
Spirometrie kan … zowel aantonen als uitsluiten
Spirometrie kan astma wel aantonen, maar nooit uitsluiten
Spirometrie kan COPD zowel aantonen als uitsluiten
Spirometrie COPD: …
Spirometrie astma: …
COPD/astma?
Spirometrie COPD: altijd obstructief, geen reversibiliteit
Spirometrie astma: vaak ook niet obstructief, vaak reversibiliteit
Spirometrie flow volume curve
Normaal?
Obstructief/lage luchtweg obstructie?
Restrictieve curve?
Normaal:
- Begint op 0
- Stijl oplopend
- Vloeiende afloop, geen haperingen, geen plotselinge val naar de X-as
Obstructief/lage luchtweg obstructie:
- Kerk
Restrictief:
- normale vorm
- Smalle vorm/eindigt eerder
Hoe werken ß2-sympaticomimetica?
Bijwerkingen (4)
Stimulatie ß2-receptoren -> relaxatie in de bronchiën (bronchodilatatie)
Bijwerkingen
- Tremor van handen en vingers
- Cariës (verminderde speeksel productie)
- Bij hogere dosering: tachycardie
- Irritatie van mond en keel
Hoe werken parasympaticolytica (anticholinergica)?
Bijwerkingen (2)
Remmen werking acetylcholine (competitieve blokkade muscarinereceptoren) -> relaxatie in de bronchiën (bronchodilatatie)
Bijwerkingen
- Droge mond
- Irritatie van mond en keel
Hoe werken inhalatiecorticosteroïden?
Bijwerkingen (3)
Absolute contra-indicatie?
Werking
- Ontstekingsremmend (vermindert vorming en infiltratie van mediatoren)
- Remming allergische reacties
- Aanwijzingen dat gevoeligheid ß-receptoren toeneemt
Bijwerkingen
- Candida infectie (spoelen van mond na inname!)
- Heesheid
- Zeer geringe systemische opname
Niet bij eosinofilie (moet >300 zijn)
Poederinhalator niet geschikt voor: (4)
Vereist krachtig inademen, dus niet geschikt voor
- Jonge kinderen tot 6jr
- Ouderen
- Benauwde patiënten
- Verminderde spierkracht
Dosisaerosol niet geschikt voor: (2)
Vereist goede coördinatie, dus niet geschikt voor:
- Jonge kinderen
- Benauwde patiënten
Medicijnen die (negatieve) invloed hebben op astma/COPD (2)
ß-blokker
- Kan bronchoconstrictie geven
- Met name de niet-selectieve
NSAIDs
- Kan bronchoconstrictie geven
Behandeling COPD (4 stappen)
Stap 1. Kortwerkende luchtwegverwijder (SABA of SAMA*)
Stap 2. Toevoegen langwerkende luchtwegverwijder (LABA of LAMA**)
Stap 3. Combineren LABA en LAMA
Stap 4. Indien bovenstaande therapie + 2 of meer exacerbaties in het afgelopen
jaar, kan er gestart worden met inhalatiecorticosteroïden
- Short acting ß2-agonist / Short acting muscarinic antagonist
** Long acting ß2-agonist / Long acting muscarinic antagonist
Bij de behandeling van COPD spelen in veel gevallen de inhalatiecorticosteroïden … (een/geen) belangrijke rol
Dus bij COPD spelen met name kort en langwerkende … en … een belangrijke rol.
Bij de behandeling van COPD spelen in veel gevallen de inhalatiecorticosteroïden GEEN belangrijke rol (tenzij er sprake is van een ontstekingsreactie: bijv door hoge eosinofiele granulocyten of frequente exacerbaties).
Dus ook bij COPD spelen met name kort en langwerkende beta-2-sympaticomimetica en parasympaticolytica een belangrijke rol.
Drie toedieningsvormen van inhalatie medicatie
Poederinhalator
Dosisaerosol
Verneveling
