TEMA 11- NEUTROPENIA FEBRIL Flashcards
O que é neutropenia?
É a contagem dos leucócitos < 1500 cel/microL
*Neutrófilos abaixo de 1000 tem alto risco de infeccções, porém considera-se neutropenia na neutropenia febril leucócitos abaixo de <500 ou abaixo de 1000 (< 1000 ) com previsão de ficar <500 nas próximas 48h
O que significa uma contagem de neutrófilos <100?
Significa neutropenia profunda
O que é febre no paciente neutropênico?
T oral ≥ 38,3ºC (medida única) ou ≥ 38ºC (por mais de 1h).
Como no Brasil não usamos temperatura oral, e a axilar é 0,3 em média menor que a oral consideramos t axilar ≥ 37,8ºC medida
E o paciente neutropênico , com infeccção que não desenvolve febre?
Tratar como neutropenico febril (idosos em uso de corticoide no tratamento de neoplasias hematológicas por exemplo). Geralmente um sinal de infecção será uma dispneia, uma taquicardia
Todo neutropênico febril deve ser considerado portador de uma infecção grave?
Sim, sempre. Independente de qualquer outro sinal ou sintoma
Responda: Neutropênicos febris comumente apresentam pelo menos algum outro sinal de infecção além da FEBRE
Falso. Geralmente é o único sinal. Quase não há alteração de Rx, porque não há resposta celular adequada
20% apenas tem algum sinal extra (diarréia, náusea, dor, rubor
Quais são os germes mais prevalentes causando neutropenia febril? Lembrando que houve mudança no padrão de 1980 para cá
Antes eram enterobactérias Gram negativos, Depois bactérias Gram positivas passaram a predominar nos EUA. No BRA ainda é GRAM -
Qual a porcentagem de neutropênicos febris que terão um rastreio positivo para culturas?
20% apenas Na maioria dos casos de neutropenia febril nenhuma infeccção será documentada
Qual a fisiopatologia da infecção?
Quimioterápicos causam irritação das mucosas (mucosite) , isso quebra a barreira gastro intestinal. Associado há isso está o efeito neutropênico da medicação. Esses fatores causam translocação bacteriana do intestino para outros compartimentos
Qual a explicação para a mudança do padrão de enterobactérias GRAM - para GRAM +?
Utilização de cateteres implantáveis (portotach). Algumas fontes sustentam que no Brasil ainda prevalece entero GRAM -
Quais são os germes multirresistentes mais prevalentes no BR?
GRAM -
bactérias ESBL (produtoras de betalactamases de espectro estendido), geralmente Klebsiella sp. e E. coli.
Mais recentemente, temos visto um aumento nas infecções por KPC (germes produtores de carbapenemases, como Klebsiella sp. e Pseudomonas sp.), VRE (enterococo resistente à vancomicina) e
Dentre os Gram-positivos,
destaca-se o MRSA (S. aureus resistente à meticilina). Streptococcus resistente à penicilina.(SRP)
Qual a influência do tempo no padrão da infecção?
Após 7 dias de neutropenia febril aumentam as chances de infecção fúngica por leveduras (cândida).
Após a segunda semana 14 dias: o padrão é de fungos filamentosos (bolores) - Aspergillum e Fusarium. Tem prognóstico pior.
Qual deve ser o primeiro passo na abordagem do neutropenico febril?
Estratificação de risco em alto ou baixo, assim iremos definir a terapeutica em VO ou EV, internação hospitalar x ambulatorial
Como estratificar?
Usando a clínica e também um escore de risco
Como é a classificação Clínica: alto risco?
Pacientes devem ser tratados EV com internação hospitalar qualquer um dos seguintes:
- Instabilidade hemodinâmica e na homeostase agudas (delirium, hipoxemia, IRA..)
- Expectativa de neutropenia por mais de 7 dias
- Sinais de mucosite (diarréia, sangramentos TGI)
- Condições crônicas de base (DPOC, DRC, ICC)
- Sinais de infeccão em cateter venoso profundo
Como é o classificação Clínica: baixo risco?
Tem que preencher todos os critérios. Pode tratar ambulatorial somente após ter passado observação hospitalar 6h-24h e recebido a primeira dose do antibiotico
- expectativa de neutropenia por menos de 7 dias
- ausência de sinais de mucosite, alterações agudas de homestase, doenças de base crônicas, sinais de infecção de cateter profundo
Como funciona a classificação por score de risco?
escore MASCC ≥ 21 baixo risco <21 alto risco
O que mais a avaliação clínica deve analisar? Se há dor ou eritema (investigar qualquer indício de infeccção). Investigar infecções passadas por bactérias multirresistentes, investigar história de hospitalização recente
Se está tratando NF com ATB já deu o tempo, mas tem infeccção coom peumonia, como faz?
Tem que resolver a última infeccção, trata o tempo da resolução da NF mais o tempo da pneumonia, o contrário também é valido
Por ser mucosite, alguns exames de propedêutica não devem ser feitos. Pode se fazer EDA, Colonoscopia e Toque retal?
Pode fazer EDA e broncofibroscopia, não pode manipular reto por alta taxa de infeccção
Como deve ser a avaliação laboratorial de um neutropênico febril?
1-Hemoculturas (2 sets) em locais diferentes: cada set fazer um para aeróbio e um para anaeróbio. Se cateter profundo fazer a cultura de cada lúmen do cateter e pelo menos um set de veia periférica
2- Hemograma
3- Ureia e creatinina
5- Eletrólitos
6- Aminotransferases e Bilirrubina
E os exames adicionais? vai depender de cada suspeita infecciosa
O que é o tratamento antimicrobiano empírico?
E a que se inicia antes da culturas, deve ser iniciada assim que iniciar a neutropenia febril
Como deve ser o tratamento antimicrobiano empírico?
Relembrando: a translocação bacteriana (da microbiota intestinal) envolve uma bactéria com alta morbimortalidade: Pseudomonas Aeruginosa (GRAM NEGATIVA). Então todo esquema empírico tem que tem cobertura antipseudomonas. (meropenem pega)
Outro microorganismo intestinal: Strepto viridans - Stomaccocus mucilaginosis : também devem ser sempre cobertos
BOA NOTICIA: as drogas antipseudomonas também cobrem esses patogenos! meropenem
Qual a proporção de pacientes que positivam culturas? Dentre esse, quais os patógenos mais comuns?
20% positivam cultura .
GRAM positivos: Staphylo coagulase negativo e S. Aureus se paciente estiver grave.
Quando a VANCO podera ser usada?
Vanco cobre GRAM positivos e só deve ser usada em pacientes com critérios de gravidade
Quais são as situações que modificam o esquema terapêutico inicial?
Paciente já esteve hospitalizado recentemente ou já teve infecções prévias por bactérias multirresistentes
Paciente apresenta sinais de estar com Clostridium dificcile (queixas abdominais graves, dor e diarreia) - nesse caso se associa metronidazol ou vanco oral
Quais são as condições que modificam o tratamento no decorrer?
Deu tempo da cultura ficar pronta cobrir o que veio nela
Se aparecer um sítio claro (pneumonia, celulite) - tratar também o agente
Quanto tempo dura o esquema?
Hematologicos demora 5 dias para ficar afebril e nos tumores sólidos é dois dias. Suspender ATB depois que neutrofilos estiverem >500 E paciente manter afebril por 48h
Se a VANCO tiver sido iniciada no empirico mas a cultura veio negativa?
Suspender imediatamente
O que fazer se um paciente baixo risco fica com persistência da febre após D2 do tto?
Interna imediatamente, FAZ EV se tiver tomando oral e considerar como se fosse de alto risco (troca cipro + clavulin VO por betalactâmico antpseudomonas EV)
O que fazer se um paciente alto risco fica com persistencia da febre após D2-D4?
Isso é normal se o paciente estiver estável. Só mudar se isolamento na cultura ou identificação de infecção específica
Se instável o espectro deve ser estendido . Indica-se aqui aumento para cobertura de multirresistente gram positivo e negativo além de cobertura antifúngica empírica. Se aparecimento de úlceras orais tratar possível herpes-simples e candida possiveis causas de esofagite e ulceras. Plaquetopenia evitar EDA
Qual é o protocolo de reavaliação diagnóstico e quando deve ser aplicado?
Após D3, febre contínua e inexplicada. Pedir novo set de hemoculturas + TC de Tórax + TC de seios da face
Qual a funçã do TC de seios da face?
Identificar infecção fúngica
E se houver queixas abdominais (dentro do protoocolo de r. diagnóstica):
Investigar C. difficile pela sua toxina , TC de abdome
Quando suspeitar de infecção fúngica?
O tratamento empírico para fungo deve começar após o D4 do ATB mantendo febre. Se já tiver instavel entre o D2 e D4 já vale usar. Porém só 4% desses pacientes vao positivar fungo na cultura
Como conseguir evidências preliminares de infecção fúngico (tratamento preemptivo)
TC de seios da face
TC tórax Sinal do halo - aspergilosse pulmonar - em torno do nódulo aspergiloso um infiltrado em torno indicando hiperemia
Dosar antígenos sércos de fungo (galactomanana e beta D glucana )
Quais são os fungos em que devo pensar ?
Candida sp
Se tiver usando fluconazol - candida resistente ao flluco ou outro fungo
Qual é o antifúngico de escolha?
3 opções:
A - ANFotericina B lipossomal
B- Caspofungina
C- voriconazol
A anfo é a primeira opção
Se candida resistente usar voriconazol
CASPOFUNGINA PEGA QUASE TODOS
Quando usar fatores hematopoieticos exogenos (fatores estimuladores de colonia G-CSF)?
Somente antes de QT se o risco de neutropenia febril calculado for maior que 20%. Isso diminui o risco de ocorrer neutropenia febril
Infeccção do cateter venoso profundo: quais os sitios?
Lúmem e tunel subcutaneo é onde tem mais infecção
Fazer hemocultura do cateter
Como saber que um cateter está contaminado?
A hemocultura do cateter deve crescer no mínimo 120 min mais rápido que no sangue se estiver contaminado.
Qual a conduta em relação a um cateter contaminado?
Em geral se retira o cateter - porém alguns germes não necessitam disso
O que fazer quando se decide deixar o cateter?
O antimicrobiano deve ser administrado através de seu lumen
Que práticas adotar para se evitar a infecção do cateter? 1- lavar bem as mãos
2- assepsia e antissepsia rigorosa durante o processo de colocação do cateter
3- uso de clorexidina como degermante
Como deve ser o ambiente em que o neutropenico febril estará no hospital?
Não é precaução de contato
Lavar maos com alcool gel sempre antes de ter contato com paciente
Exceto o receptor de transplante, todos podem ficar em enfermaria comum
O receptor de transplante deve ser internado em quarto com pressão positiva
como deve ser a dieta o neutropenico febril ?
Somente alimentos muito bem cozidos
Quais devem ser os cuidados com a pele do neutropenico febril?
Limpar toda a pele diariamente, principalmente em regiao perineal
Proibido a presença de plantas em torno do doente
