TEMA 11- NEUTROPENIA FEBRIL

Question 1

O que é neutropenia?

Answer 1

É a contagem dos leucócitos < 1500 cel/microL

*Neutrófilos abaixo de 1000 tem alto risco de infeccções, porém considera-se neutropenia na neutropenia febril leucócitos abaixo de <500 ou abaixo de 1000 (< 1000 ) com previsão de ficar <500 nas próximas 48h

Question 2

O que significa uma contagem de neutrófilos <100?

Answer 2

Significa neutropenia profunda

Question 3

O que é febre no paciente neutropênico?

Answer 3

T oral ≥ 38,3ºC (medida única) ou ≥ 38ºC (por mais de 1h).

Como no Brasil não usamos temperatura oral, e a axilar é 0,3 em média menor que a oral consideramos t axilar ≥ 37,8ºC medida

Question 4

E o paciente neutropênico , com infeccção que não desenvolve febre?

Answer 4

Tratar como neutropenico febril (idosos em uso de corticoide no tratamento de neoplasias hematológicas por exemplo). Geralmente um sinal de infecção será uma dispneia, uma taquicardia

Question 5

Todo neutropênico febril deve ser considerado portador de uma infecção grave?

Answer 5

Sim, sempre. Independente de qualquer outro sinal ou sintoma

Question 6

Responda: Neutropênicos febris comumente apresentam pelo menos algum outro sinal de infecção além da FEBRE

Answer 6

Falso. Geralmente é o único sinal. Quase não há alteração de Rx, porque não há resposta celular adequada

20% apenas tem algum sinal extra (diarréia, náusea, dor, rubor

Question 7

Quais são os germes mais prevalentes causando neutropenia febril? Lembrando que houve mudança no padrão de 1980 para cá

Answer 7

Antes eram enterobactérias Gram negativos, Depois bactérias Gram positivas passaram a predominar nos EUA. No BRA ainda é GRAM -

Question 8

Qual a porcentagem de neutropênicos febris que terão um rastreio positivo para culturas?

Answer 8

20% apenas Na maioria dos casos de neutropenia febril nenhuma infeccção será documentada

Question 9

Qual a fisiopatologia da infecção?

Answer 9

Quimioterápicos causam irritação das mucosas (mucosite) , isso quebra a barreira gastro intestinal. Associado há isso está o efeito neutropênico da medicação. Esses fatores causam translocação bacteriana do intestino para outros compartimentos

Question 10

Qual a explicação para a mudança do padrão de enterobactérias GRAM - para GRAM +?

Answer 10

Utilização de cateteres implantáveis (portotach). Algumas fontes sustentam que no Brasil ainda prevalece entero GRAM -

Question 12

Quais são os germes multirresistentes mais prevalentes no BR?

Answer 12

GRAM -

bactérias ESBL (produtoras de betalactamases de espectro estendido), geralmente Klebsiella sp. e E. coli.

Mais recentemente, temos visto um aumento nas infecções por KPC (germes produtores de carbapenemases, como Klebsiella sp. e Pseudomonas sp.), VRE (enterococo resistente à vancomicina) e

Dentre os Gram-positivos,

destaca-se o MRSA (S. aureus resistente à meticilina). Streptococcus resistente à penicilina.(SRP)

Question 13

Qual a influência do tempo no padrão da infecção?

Answer 13

Após 7 dias de neutropenia febril aumentam as chances de infecção fúngica por leveduras (cândida).

Após a segunda semana 14 dias: o padrão é de fungos filamentosos (bolores) - Aspergillum e Fusarium. Tem prognóstico pior.

Question 14

Qual deve ser o primeiro passo na abordagem do neutropenico febril?

Answer 14

Estratificação de risco em alto ou baixo, assim iremos definir a terapeutica em VO ou EV, internação hospitalar x ambulatorial

Question 15

Como estratificar?

Answer 15

Usando a clínica e também um escore de risco

Question 16

Como é a classificação Clínica: alto risco?

Answer 16

Pacientes devem ser tratados EV com internação hospitalar qualquer um dos seguintes:

• Instabilidade hemodinâmica e na homeostase agudas (delirium, hipoxemia, IRA..)
• Expectativa de neutropenia por mais de 7 dias
• Sinais de mucosite (diarréia, sangramentos TGI)
• Condições crônicas de base (DPOC, DRC, ICC)
• Sinais de infeccão em cateter venoso profundo

Question 17

Como é o classificação Clínica: baixo risco?

Answer 17

Tem que preencher todos os critérios. Pode tratar ambulatorial somente após ter passado observação hospitalar 6h-24h e recebido a primeira dose do antibiotico

• expectativa de neutropenia por menos de 7 dias
• ausência de sinais de mucosite, alterações agudas de homestase, doenças de base crônicas, sinais de infecção de cateter profundo

Question 18

Como funciona a classificação por score de risco?

Answer 18

escore MASCC ≥ 21 baixo risco <21 alto risco

O que mais a avaliação clínica deve analisar? Se há dor ou eritema (investigar qualquer indício de infeccção). Investigar infecções passadas por bactérias multirresistentes, investigar história de hospitalização recente

Question 19

Se está tratando NF com ATB já deu o tempo, mas tem infeccção coom peumonia, como faz?

Answer 19

Tem que resolver a última infeccção, trata o tempo da resolução da NF mais o tempo da pneumonia, o contrário também é valido

Question 20

Por ser mucosite, alguns exames de propedêutica não devem ser feitos. Pode se fazer EDA, Colonoscopia e Toque retal?

Answer 20

Pode fazer EDA e broncofibroscopia, não pode manipular reto por alta taxa de infeccção

Question 21

Como deve ser a avaliação laboratorial de um neutropênico febril?

Answer 21

1-Hemoculturas (2 sets) em locais diferentes: cada set fazer um para aeróbio e um para anaeróbio. Se cateter profundo fazer a cultura de cada lúmen do cateter e pelo menos um set de veia periférica

2- Hemograma

3- Ureia e creatinina

5- Eletrólitos

6- Aminotransferases e Bilirrubina

E os exames adicionais? vai depender de cada suspeita infecciosa

Question 22

O que é o tratamento antimicrobiano empírico?

Answer 22

E a que se inicia antes da culturas, deve ser iniciada assim que iniciar a neutropenia febril

Question 23

Como deve ser o tratamento antimicrobiano empírico?

Answer 23

Relembrando: a translocação bacteriana (da microbiota intestinal) envolve uma bactéria com alta morbimortalidade: Pseudomonas Aeruginosa (GRAM NEGATIVA). Então todo esquema empírico tem que tem cobertura antipseudomonas. (meropenem pega)

Outro microorganismo intestinal: Strepto viridans - Stomaccocus mucilaginosis : também devem ser sempre cobertos

BOA NOTICIA: as drogas antipseudomonas também cobrem esses patogenos! meropenem

Question 24

Qual a proporção de pacientes que positivam culturas? Dentre esse, quais os patógenos mais comuns?

Answer 24

20% positivam cultura .

GRAM positivos: Staphylo coagulase negativo e S. Aureus se paciente estiver grave.

Question 25

Quando a VANCO podera ser usada?

Answer 25

Vanco cobre GRAM positivos e só deve ser usada em pacientes com critérios de gravidade

Question 26

Quais são as situações que modificam o esquema terapêutico inicial?

Answer 26

Paciente já esteve hospitalizado recentemente ou já teve infecções prévias por bactérias multirresistentes

Paciente apresenta sinais de estar com Clostridium dificcile (queixas abdominais graves, dor e diarreia) - nesse caso se associa metronidazol ou vanco oral

Question 27

Quais são as condições que modificam o tratamento no decorrer?

Answer 27

Deu tempo da cultura ficar pronta cobrir o que veio nela

Se aparecer um sítio claro (pneumonia, celulite) - tratar também o agente

Question 28

Quanto tempo dura o esquema?

Answer 28

Hematologicos demora 5 dias para ficar afebril e nos tumores sólidos é dois dias. Suspender ATB depois que neutrofilos estiverem >500 E paciente manter afebril por 48h

Question 29

Se a VANCO tiver sido iniciada no empirico mas a cultura veio negativa?

Answer 29

Suspender imediatamente

Question 30

O que fazer se um paciente baixo risco fica com persistência da febre após D2 do tto?

Answer 30

Interna imediatamente, FAZ EV se tiver tomando oral e considerar como se fosse de alto risco (troca cipro + clavulin VO por betalactâmico antpseudomonas EV)

Question 31

O que fazer se um paciente alto risco fica com persistencia da febre após D2-D4?

Answer 31

Isso é normal se o paciente estiver estável. Só mudar se isolamento na cultura ou identificação de infecção específica

Se instável o espectro deve ser estendido . Indica-se aqui aumento para cobertura de multirresistente gram positivo e negativo além de cobertura antifúngica empírica. Se aparecimento de úlceras orais tratar possível herpes-simples e candida possiveis causas de esofagite e ulceras. Plaquetopenia evitar EDA

Question 32

Qual é o protocolo de reavaliação diagnóstico e quando deve ser aplicado?

Answer 32

Após D3, febre contínua e inexplicada. Pedir novo set de hemoculturas + TC de Tórax + TC de seios da face

Question 33

Qual a funçã do TC de seios da face?

Answer 33

Identificar infecção fúngica

Question 34

E se houver queixas abdominais (dentro do protoocolo de r. diagnóstica):

Answer 34

Investigar C. difficile pela sua toxina , TC de abdome

Question 35

Quando suspeitar de infecção fúngica?

Answer 35

O tratamento empírico para fungo deve começar após o D4 do ATB mantendo febre. Se já tiver instavel entre o D2 e D4 já vale usar. Porém só 4% desses pacientes vao positivar fungo na cultura

Question 36

Como conseguir evidências preliminares de infecção fúngico (tratamento preemptivo)

Answer 36

TC de seios da face

TC tórax Sinal do halo - aspergilosse pulmonar - em torno do nódulo aspergiloso um infiltrado em torno indicando hiperemia

Dosar antígenos sércos de fungo (galactomanana e beta D glucana )

Question 37

Quais são os fungos em que devo pensar ?

Answer 37

Candida sp

Se tiver usando fluconazol - candida resistente ao flluco ou outro fungo

Question 38

Qual é o antifúngico de escolha?

Answer 38

3 opções:

A - ANFotericina B lipossomal

B- Caspofungina

C- voriconazol

A anfo é a primeira opção

Se candida resistente usar voriconazol

CASPOFUNGINA PEGA QUASE TODOS

Question 39

Quando usar fatores hematopoieticos exogenos (fatores estimuladores de colonia G-CSF)?

Answer 39

Somente antes de QT se o risco de neutropenia febril calculado for maior que 20%. Isso diminui o risco de ocorrer neutropenia febril

Question 40

Infeccção do cateter venoso profundo: quais os sitios?

Answer 40

Lúmem e tunel subcutaneo é onde tem mais infecção

Fazer hemocultura do cateter

Question 41

Como saber que um cateter está contaminado?

Answer 41

A hemocultura do cateter deve crescer no mínimo 120 min mais rápido que no sangue se estiver contaminado.

Question 42

Qual a conduta em relação a um cateter contaminado?

Answer 42

Em geral se retira o cateter - porém alguns germes não necessitam disso

Question 43

O que fazer quando se decide deixar o cateter?

Answer 43

O antimicrobiano deve ser administrado através de seu lumen

Que práticas adotar para se evitar a infecção do cateter? 1- lavar bem as mãos

2- assepsia e antissepsia rigorosa durante o processo de colocação do cateter

3- uso de clorexidina como degermante

Question 44

Como deve ser o ambiente em que o neutropenico febril estará no hospital?

Answer 44

Não é precaução de contato

Lavar maos com alcool gel sempre antes de ter contato com paciente

Exceto o receptor de transplante, todos podem ficar em enfermaria comum

O receptor de transplante deve ser internado em quarto com pressão positiva

Question 45

como deve ser a dieta o neutropenico febril ?

Answer 45

Somente alimentos muito bem cozidos

Question 46

Quais devem ser os cuidados com a pele do neutropenico febril?

Answer 46

Limpar toda a pele diariamente, principalmente em regiao perineal

Proibido a presença de plantas em torno do doente