TEMA 05 - FA Flashcards
Qual o perfil dos pacientes com FA?
Idosos hipertensos
Hipertireoideos com idade > 30a
Pacientes com doença valvar
Cardiopatas
Quais as cardiopatias mais relacionadas a FA?
Aquelas que sobrecarregam os átrios (valvopatia mitral, disfunção do VE) ou que infiltram e inflamam o miocárdio dessas camaras (pericardite, miocardite)
Qual evento geralmente precede o aparecimento da FA?
O aumento do VE no ECG ou no ECO
Qual as principais causas de FA?
No BR são :
1- causa cardíaca (hipertensiva)
2- causa reumática (FR)
Dentre as lesões reumáticas causadores de FA, quais as preponderantes?
70% das dupla lesao mitral + insuficiência tricúspide
50.2% da Dupla lesão mitral (somente)
Quais outras causas de FA?
uso de álcool, anfetaminas, xantina, cocaina, pericardite, miocardite, pacientes que sofreram infarto, pacientes com apneia obstrutiva do sono, pacientes com dpoc, uso de tiroxina para emagrecer.
Qual a relação entre FA e Flutter atrial?
Uma deriva da outra . ambas de QRS estreito
Qual é o quadro clínico de um paciente com FA?
Geralmente é assintomática.
Quando dá sintomas eles são derivado da sobrecarga atrial esquerda, que causa
baixo débito (dispneia, taquipneia, palpitações, tonteira, sudorese fria, urgência urinária).
Ao que se deve a piora hemodinâmica na FA?
Á dois fenomenos:
1- (à perda da contração cardiaca) com diminuição do débito - não dá tempo de encher o ventrículo
2- à própria fibrilação que aumenta o consumo do miocárdio por 02 e diminui o tempo de enchimento ventricular
Descreva o exame físico de um paciente com FA?
Ausencia de B4 (depende de contração do atrio), ausencia de onda A no pulso jugular, FC > FP,
Qual o principal risco CV para quem tem FA? por que ele ocorre?
O tromboembolismo. A FA causa inabilidade do átrio contrair - estase sanguinea aumenta chance de formar trombos murais (atraidos à parede do atrio).
Quais locais o trombo pode se deslocar?
SNC - AVE isquemico cardioembolico (1/3 de todos os AVEs) - é a maior causa de ave isquemico embolico
- Obstrução de artéria mesentérica (infarto enteromesenterico)
- Artéria femoral (embolia femoral)
Quais são os tipos clínicos de FA?
- FA paroxística (que pode vir a ser paroxística recorrente)
- FA persistente (que pode vir a se tornar persistente recorrente)
- FA permanente
O que caracteriza uma FA paroxística?
Uma FA que dura menos que 7 dias e geralmente é autolimitada (resolve espontaneamente).
Pode ocorrer vários episódios, sendo FA paroxística recorrente (2 ou + episódios) . Quase sempre dura menos de 24h.
O que caracteriza uma FA persistente?
FA que dura mais que 7 dias, em geral não resolve espontaneamente e necessita de cardioversão. Pode ocorrer outros episódios e se tornar FA persistente recorrente.
O que caracteriza uma FA permanente?
FA que não responde à cardioversão ou não se resolve espontaneamente.
Dura mais de 1 ano.
Qual é o tipo de FA mais comum?
É a FA permanente: 40-50% dos casos.
Para classificação da FA em relação ao tratamento, como é feita?
1- Recém diagnosticada estável e recém diagnosticada instável
2- FA refratária
Em relação à FA recém diagnostica instável, o que é instabilidade para os conceitos de arritmologia?
Choque
Isquemia miocárdica
Congestão pulmonar (CIC)
Na vigência de FA com choque ou isquemia miocardica ou congestão pulmonar , qual a conduta?
Cardioversão imediata, sem necessidade de anticoagulação.
Qual deve ser a preparação antes de cardioverter o paciente com FA instável recém diagnosticada?
Acesso venoso + oxigenação + monitor (VOM)
Analgesia (fentanil) e hipnótico-sedativo (midazolam-propofol)
Como deve ser feita a cardioversão elétrica?
Após analgesia - choque com desfibrilador monofásico 100-200 J sincronizado com onda R do eletro - se falha aumenta voltagem 360 J - se nova falha utilizar o medicamento antiarritmico IBUTILIDA 1mg EV em 10 min e aplicar nova voltagem mais alta
Sobre a forma FA recém diagnosticada estável.
QUAL a prevalência dessa forma de estágio clinico da FA?
É a mais comum
Na FA recém diagnosticada estável:
Quais as estratégias de tratamento?
1) Cardioversão eletiva ou 2) controle da resposta vetricular com medicamentos que inibem o nódulo AV , com intuito de diminuir FC.
Independente da estratégia escolhida para FA RDE, qual deve ser o primeiro passo?
Controlar a FC!!
Quais as vantagens de se ter como meta FC <110 bpm em repouso nesses pacientes?
melhora os sintomas + evita taquicardiomiopatia
Quais os medicamentos disponíveis para controlar a FC (bloqueadores de NAV)?
BetaBloqs B1 seletivos : 1º escolha se não tiver CI metoprolol - contraindicado em asmáticos, pessoas com sinais de baixo débito: ICC descompensada, hipotensão, bradiarritmia, asmáticos, dpoc. Início de ação mais rápido que os digitálicos. São particularmente efetivos na isquemia/infarto miocárdico estenose mitral, hipertireoidismo e na hiperatividade adrenérgica (ex.: pós-operatório).
BCC não dihidro (verapamil, diltiazem) - Quando injetados EV agem mais rápido que os digitálicos. CI nos pacientes com ICC descompensada (diltiazem pode ser usado em doses baixas), bradiarritmias (são inotrópicos negativos)
Digitálicos: cronotropico e inotropicos positivos, pode associar a outros como bbloq e BCC. Tempo de ação mais demorado e demora iniciar ação 1h início e 6h pico
Qual dose/medicamento mais usado entre os B bloqs?
Metoprolol : 5mg EV Bolus - dose de ataque (inicio de ação 5min) - pode repetir após 5 min, no máximo 3 vezes
dose de manutenção: 50-400 mg/d VO (12/12h)
Qual o medicamento/dose mais usado se BCC?
Diltiazem:
Ataque – 20 mg EV em bolus (início de ação: 2-7min).
Pode repetir a dose após 15min.
Manutenção EV – em infusão contínua 5-15 mg/h.
Manutenção VO – 120-360 mg/dia (4 tomadas – 6/6h).
Verapamil:
Ataque – 5-10 mg EV em 2-3min (início de ação: 3-5 min).
Pode repetir a dose após 30min.
Manutenção VO – 240-480 mg/dia (3 tomadas – 8/8h).
Qual o medicamento mais usado se escolher digitalico?
Deslanosídeo (Cedilanide): 0,4 mg IV lento
1-2x/dia.
Digoxina:
Ataque IV – 0,25 mg 2/2h até 1,5 mg.
Manutenção VO – 0,125-0,375 mg 1x/dia.
Qual medicamento para controle de FC é o mais indicado em hipertireoides, coronariopatas e pós operatório?
Qual mais indicado em dpoc, asmáticos, ?
Qual mais indicado em icc grave?
Bbloq
BCC
Digoxina
Se quadro pior pode-se pensar em associação de medicamentos, qual as associações mais usadas? (1)
(1)digoxina + betabloqueador;
ou
(2) digoxina + diltiazem.
Evita-se associar betabloqueadores + antagonistas do cálcio (alto risco de bradiarritmia),
bem como digoxina + verapamil (alto risco de intoxicação digitálica). Se ainda assim o paciente permanecer taquicárdico, pode ser tentado o uso de baixas doses de amiodarona, pela sua capacidade de inibir o nódulo AV.
Na FA RDE, após pensar e controlar FC, qual o próximo passo?
Avaliar o risco cardioembólico, para ver se é necessário anticoagular ou não
Qual score deve ser usado para avaliar o risco cardioembólico e o que ele significa?
CHA2DS2 - VASC.
Score ≥ 2 - alto risco de evento cardioembólico
Qual condição não necessita do chadsvasc para pensar em anticoagular?
ESTENOSE MITRAL MODERADA A GRAVE (OU PRÓTESE VALVAR), ELE AUTOMATICAMENTE É CONSIDERADO DE “ALTO RISCO CARDIOEMBÓLICO” NA VIGÊNCIA DE FA, DEVENDO, PORTANTO, SER ANTICOAGULADO. A particularidade é que esse paciente deve ser anticoagulado durante toda a vida
Explique as condutas para cada resultado de Chadsvasc? Zero pontos, 1 ponto e maior ou igual a 2 pontos.
0 pontos = Risco mínimo de evento cardioembólico (não abordar)
2 pontos ou mais= Risco alto de evento, anticoagular com varfarina ou novos anticoagulantes orais
1 ponto= POLEMICA
Pela diretriz brasileira= anticoagulação opcional dependendo do risco de sangrar (score HAS-BLED)
Se 1 ponto devido à idade = pensar em anticoagular
Se 1 ponto devido à outros criterios = não anticoagula
Qual a particularidade dos casos em relação ao tempo de anticoagulação quando da vigencia de FA valvar ou CHA2DS2VASC ≥ 2 ?
São pacientes que devem ser anticoagulados por toda a vida mesmo que ele retorne ao ritmo sinusal
Além do CHADSVASC, há algum outro critério a ser avaliado antes de iniciar anticoagulantes?
Deve-se também avaliar o risco de sangramento na tabela HAS-BLED. Uma pontuação > 3 indica elevado risco de sangramento.
Contudo, NÃO se contraindica a anticoagulação só por causa disso
Quais critérios o HAS Bled leva em consideração? HAS Bled alto contraindica anticoagulante?
Apesar de ter sido validado para análise de warfarina, pode ser usado para todos. ele não contrandica mas alerta para fatores de risco modificáveis
H- Hipertensão
A- alteração função renal
S- Stroke
B- sangramento prévio
L- lablidade do rni
E- elderly > 65 anos
D- Drogas ou álcool.
Visto o risco cardioembólico e autorizada a anticoagulação, qual o próximo passo?
Escolher a terapia.
A anticoagulação pode ser feita de duas formas : (1) - utilizando heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina) 1 mg/kg SC de 12 em 12h e warfarina (dose ajustada para manter o international normalized rate (RNI) entre 2 e 3 - suspendo a heparina após atingir essa faixa
ou
(2) utilizar os novos anticoagulantes orais.
Qual a vantagem dos novos anticoagulantes orais?
Não necessitam avaliação de RNI e PTTa e não necessitam de heparina no início do tratamento, porque seu efeito anticoagulante é imediato. Estudos mostram que essas drogas são até melhores que a varfarina, exceto em pacientes com estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar mecânica (em qualquer topografia): nestes só podemos utilizar warfarina, pois os novos anticoagulantes orais se mostraram menos eficazes.
Os problemas em outras valvas além da mitral também contraindicam os novos anticoagulantes?
Não
1- Qual medicação tem mais risco de hemorragia intracranina? varfarina ou novos anticoagulantes orais?
2- Qual medicação tem mais risco de hemorragia digestiva? varfarina ou novos anticoagulantes orais?
3- Paciente com RNI controlado em uso de varfarina: trocar por novos? Não
4- Paciente com RNI de controle dificil com varfarina, INR lábil, paraefeitos significativos e recorrentes) : a troca é recomendada?
1- Varfarina
2- Novos
3- Não troca
4- Sim, por novos
Existe antidoto para os novos?
Sim, para a Dabigatrana (se chama idarucizumab) e para os inibidores de fator Xa existe o adexanet. Se precisar parar anticoagulação por sangramento pequeno basta interromper os novos, eles tem vida curta. Se precisar parar grandes sangramentos, fazer complexo protrombinico.
O dabigatran pode também ser removido por hemodiálise, mas os inibidores de fator X não
Qual a melhor opção no paciente estável, fazer cardioversão ou mantém bloqueio AV para reduzir FC?
Não tem diferença - o que se sabe é que é mais facil controlar a frequência do que o ritmo - ainda mais que a maioria dos pacientes com cardioversão bem sucedida irá ter recidiva da FA.
Quando se deve tentar o controle do ritmo (cardioversão) inicialmente?
Quando for o primeiro episódio de FA ou persistência dos sintomas após controle da frequencia cardiaca ou aqueles que não conseguem atingir FC alvo
Qual é um sério problema que nos deparamos quando pretendemos fazer cardioversão em pacientes com FA de duração > 48h?
Esses pacientes podem fazer trombo após a volta do ritmo sinusal (acidente cardioembólico) 6% de risco em média.
Isso acontece porque FA de longa duração muito aumenta a probabilidade de formar trombo no apêndice atrial esquerdo (auriculeta) - com a volta do ritmo ele se desprende e vira êmbolo.
Qual propedêutica fazer ao se pensar em cardioverter paciente com FA > 48 h?
Investigar trombo com ECO transesofâgico (mais sensível para ver trombo que o transtorácico).
Se tiver trombo anticoagular por 3-4 semanas e depois cardioverter. Se não tiver trombo cardioverter de imediato. Se não puder fazer o ECO TE anticoagular 3-4 semanas empírico e depois cardioverte.
Pós cardioversão de FA > 48hras: o paciente deverá permanecer anticoagulado?
Sim, se for baixo risco no chadsvasc fazer anticoagulação por quatro semanas (4 sem)
se o risco for alto deve ser mantida indefinidamente
Por que manter anticogulação por 4 semanas em paciente baixo risco após cardioversão de FA > 48h?
Porque depois que se faz cardioversão há o efeito de atordoamento do miocárdio, podendo fazer trombo, porque ele forma bolsões de estase sanguinea,
E se pudermos garantir que o inicio da FA foi ha menos de 48h?
Se a opção for por cardioversão, faz cardioversão imediata , só pensa em anticoagular se preencher critério (cha2ds2vasc)
Qual caso não precisa classicamente ser anticoagulado?
Paciente com FA paroxistica isolada, geralmente < 65 anos, sem chadsvasc e que usou substancia (álcool)
Quais os tipos possíveis de cardioversão?
Qual cardioversão é mais eficaz?
Química (farmacologica) ou elétrica ou combinação de ambas
A elétrica é mais eficaz.
Quais as drogas podem ser usadas na cardioversão química?
ibutilida, amiodarona, dofetilida, propafenona, flecainida e sotalol. Todas existem na versão oral (menos a ibutilida, que é so EV).
Existe a profilaxia da FA e a reversão: o que é a proxilaxia?
Profilaxia é quando já ouve FA e a pessoa quer evitar as recidivas. Pode ser feito uso oral crônico (dronedarona amiodarona, etc) e todas as outras menos a ibutilida que é EV
Qual a droga mais eficaz para cardioversão?
É a Ibutilida (1 mg EV em 10 min, podendo repetir até 1x se precisar).
Porém como é cara usamos uma menos eficiente : amiodarona
A amiodarona interage com quais medicamentos?
warfarina e digoxina. Tem que checar RNI e dosagem sérica de digoxina antes de administrar
Sabemos que grande parte dos pacientes com FA revertida irão recidivar, o que fazer?
Amiodarona profilática. outras drogas são pro-arritmicas se usadas cronicamente. Estatinas e IECA tambem diminuem a recidiva
O que define uma FA refratária?
Quando todas as tentativas de controle do ritmo falharam, ou quando cardioverte porém se mantem sintomático.
O que fazer nos casos refratarios?
Terapia intervencionista: radio ablação, modificação do NAV , cirurgia para FA
O que pensar quando o paciente apresenta entre os episódios de FA uma taquiarritmia atrial, bradicardia sinusal importante ou períodos de pausa sinusal?
Pensar em doença nodular senil (DNS) que além de atacar o NS pode pegar miocardio atrial
O que a DNS causa?
Quando a DNS afeta o miocárdio atrial ela causa taquiarritmias atriais paroxisticas como FA, flutter e taquicardia atrial (Síndrome Bradi-Taqui)
Quando o paciente apresentar FA com baixa resposta ventricular (FC<80) na ausência de inibidores do NAV, o que pensar?
Comum em idosos e cardiopatas , sugere doença do NAV
O que fazer na vigencia de doença do nódulo AV?
Em geral, apenas anticoagulação crônica. Os antiarrítmicos devem ser evitados ou administrados com muito cuidado. Se a doença AV for grave e a resposta ventricular for abaixo de 40 bpm, está indicado o implante de um MP definitivo (VVIR).
