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OSCE CLM 9ºP > TEMA 05 - FA > Flashcards

TEMA 05 - FA Flashcards

1
Q

Qual o perfil dos pacientes com FA?

A

Idosos hipertensos

Hipertireoideos com idade > 30a

Pacientes com doença valvar

Cardiopatas

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2
Q

Quais as cardiopatias mais relacionadas a FA?

A

Aquelas que sobrecarregam os átrios (valvopatia mitral, disfunção do VE) ou que infiltram e inflamam o miocárdio dessas camaras (pericardite, miocardite)

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3
Q

Qual evento geralmente precede o aparecimento da FA?

A

O aumento do VE no ECG ou no ECO

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4
Q

Qual as principais causas de FA?

A

No BR são :

1- causa cardíaca (hipertensiva)

2- causa reumática (FR)

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5
Q

Dentre as lesões reumáticas causadores de FA, quais as preponderantes?

A

70% das dupla lesao mitral + insuficiência tricúspide

50.2% da Dupla lesão mitral (somente)

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6
Q

Quais outras causas de FA?

A

uso de álcool, anfetaminas, xantina, cocaina, pericardite, miocardite, pacientes que sofreram infarto, pacientes com apneia obstrutiva do sono, pacientes com dpoc, uso de tiroxina para emagrecer.

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7
Q

Qual a relação entre FA e Flutter atrial?

A

Uma deriva da outra . ambas de QRS estreito

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8
Q

Qual é o quadro clínico de um paciente com FA?

A

Geralmente é assintomática.

Quando dá sintomas eles são derivado da sobrecarga atrial esquerda, que causa

baixo débito (dispneia, taquipneia, palpitações, tonteira, sudorese fria, urgência urinária).

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9
Q

Ao que se deve a piora hemodinâmica na FA?

A

Á dois fenomenos:

1- (à perda da contração cardiaca) com diminuição do débito - não dá tempo de encher o ventrículo

2- à própria fibrilação que aumenta o consumo do miocárdio por 02 e diminui o tempo de enchimento ventricular

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10
Q

Descreva o exame físico de um paciente com FA?

A

Ausencia de B4 (depende de contração do atrio), ausencia de onda A no pulso jugular, FC > FP,

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11
Q

Qual o principal risco CV para quem tem FA? por que ele ocorre?

A

O tromboembolismo. A FA causa inabilidade do átrio contrair - estase sanguinea aumenta chance de formar trombos murais (atraidos à parede do atrio).

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12
Q

Quais locais o trombo pode se deslocar?

A

SNC - AVE isquemico cardioembolico (1/3 de todos os AVEs) - é a maior causa de ave isquemico embolico

  • Obstrução de artéria mesentérica (infarto enteromesenterico)
  • Artéria femoral (embolia femoral)
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13
Q

Quais são os tipos clínicos de FA?

A
  • FA paroxística (que pode vir a ser paroxística recorrente)
  • FA persistente (que pode vir a se tornar persistente recorrente)
  • FA permanente
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14
Q

O que caracteriza uma FA paroxística?

A

Uma FA que dura menos que 7 dias e geralmente é autolimitada (resolve espontaneamente).

Pode ocorrer vários episódios, sendo FA paroxística recorrente (2 ou + episódios) . Quase sempre dura menos de 24h.

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15
Q

O que caracteriza uma FA persistente?

A

FA que dura mais que 7 dias, em geral não resolve espontaneamente e necessita de cardioversão. Pode ocorrer outros episódios e se tornar FA persistente recorrente.

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16
Q

O que caracteriza uma FA permanente?

A

FA que não responde à cardioversão ou não se resolve espontaneamente.

Dura mais de 1 ano.

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17
Q

Qual é o tipo de FA mais comum?

A

É a FA permanente: 40-50% dos casos.

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18
Q

Para classificação da FA em relação ao tratamento, como é feita?

A

1- Recém diagnosticada estável e recém diagnosticada instável

2- FA refratária

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19
Q

Em relação à FA recém diagnostica instável, o que é instabilidade para os conceitos de arritmologia?

A

Choque

Isquemia miocárdica

Congestão pulmonar (CIC)

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20
Q

Na vigência de FA com choque ou isquemia miocardica ou congestão pulmonar , qual a conduta?

A

Cardioversão imediata, sem necessidade de anticoagulação.

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21
Q

Qual deve ser a preparação antes de cardioverter o paciente com FA instável recém diagnosticada?

A

Acesso venoso + oxigenação + monitor (VOM)

Analgesia (fentanil) e hipnótico-sedativo (midazolam-propofol)

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22
Q

Como deve ser feita a cardioversão elétrica?

A

Após analgesia - choque com desfibrilador monofásico 100-200 J sincronizado com onda R do eletro - se falha aumenta voltagem 360 J - se nova falha utilizar o medicamento antiarritmico IBUTILIDA 1mg EV em 10 min e aplicar nova voltagem mais alta

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23
Q

Sobre a forma FA recém diagnosticada estável.

QUAL a prevalência dessa forma de estágio clinico da FA?

A

É a mais comum

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24
Q

Na FA recém diagnosticada estável:

Quais as estratégias de tratamento?

A

1) Cardioversão eletiva ou 2) controle da resposta vetricular com medicamentos que inibem o nódulo AV , com intuito de diminuir FC.

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25
Q

Independente da estratégia escolhida para FA RDE, qual deve ser o primeiro passo?

A

Controlar a FC!!

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26
Q

Quais as vantagens de se ter como meta FC <110 bpm em repouso nesses pacientes?

A

melhora os sintomas + evita taquicardiomiopatia

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27
Q

Quais os medicamentos disponíveis para controlar a FC (bloqueadores de NAV)?

A

BetaBloqs B1 seletivos : 1º escolha se não tiver CI metoprolol - contraindicado em asmáticos, pessoas com sinais de baixo débito: ICC descompensada, hipotensão, bradiarritmia, asmáticos, dpoc. Início de ação mais rápido que os digitálicos. São particularmente efetivos na isquemia/infarto miocárdico estenose mitral, hipertireoidismo e na hiperatividade adrenérgica (ex.: pós-operatório).

BCC não dihidro (verapamil, diltiazem) - Quando injetados EV agem mais rápido que os digitálicos. CI nos pacientes com ICC descompensada (diltiazem pode ser usado em doses baixas), bradiarritmias (são inotrópicos negativos)

Digitálicos: cronotropico e inotropicos positivos, pode associar a outros como bbloq e BCC. Tempo de ação mais demorado e demora iniciar ação 1h início e 6h pico

28
Q

Qual dose/medicamento mais usado entre os B bloqs?

A

Metoprolol : 5mg EV Bolus - dose de ataque (inicio de ação 5min) - pode repetir após 5 min, no máximo 3 vezes

dose de manutenção: 50-400 mg/d VO (12/12h)

29
Q

Qual o medicamento/dose mais usado se BCC?

A

Diltiazem:

Ataque – 20 mg EV em bolus (início de ação: 2-7min).

Pode repetir a dose após 15min.

Manutenção EV – em infusão contínua 5-15 mg/h.

Manutenção VO – 120-360 mg/dia (4 tomadas – 6/6h).

Verapamil:

Ataque – 5-10 mg EV em 2-3min (início de ação: 3-5 min).

Pode repetir a dose após 30min.

Manutenção VO – 240-480 mg/dia (3 tomadas – 8/8h).

30
Q

Qual o medicamento mais usado se escolher digitalico?

A

Deslanosídeo (Cedilanide): 0,4 mg IV lento

1-2x/dia.

Digoxina:

Ataque IV – 0,25 mg 2/2h até 1,5 mg.

Manutenção VO – 0,125-0,375 mg 1x/dia.

31
Q

Qual medicamento para controle de FC é o mais indicado em hipertireoides, coronariopatas e pós operatório?

Qual mais indicado em dpoc, asmáticos, ?

Qual mais indicado em icc grave?

A

Bbloq

BCC

Digoxina

32
Q

Se quadro pior pode-se pensar em associação de medicamentos, qual as associações mais usadas? (1)

A

(1)digoxina + betabloqueador;

ou

(2) digoxina + diltiazem.

Evita-se associar betabloqueadores + antagonistas do cálcio (alto risco de bradiarritmia),

bem como digoxina + verapamil (alto risco de intoxicação digitálica). Se ainda assim o paciente permanecer taquicárdico, pode ser tentado o uso de baixas doses de amiodarona, pela sua capacidade de inibir o nódulo AV.

33
Q

Na FA RDE, após pensar e controlar FC, qual o próximo passo?

A

Avaliar o risco cardioembólico, para ver se é necessário anticoagular ou não

34
Q

Qual score deve ser usado para avaliar o risco cardioembólico e o que ele significa?

A

CHA2DS2 - VASC.

Score ≥ 2 - alto risco de evento cardioembólico

35
Q

Qual condição não necessita do chadsvasc para pensar em anticoagular?

A

ESTENOSE MITRAL MODERADA A GRAVE (OU PRÓTESE VALVAR), ELE AUTOMATICAMENTE É CONSIDERADO DE “ALTO RISCO CARDIOEMBÓLICO” NA VIGÊNCIA DE FA, DEVENDO, PORTANTO, SER ANTICOAGULADO. A particularidade é que esse paciente deve ser anticoagulado durante toda a vida

36
Q

Explique as condutas para cada resultado de Chadsvasc? Zero pontos, 1 ponto e maior ou igual a 2 pontos.

A

0 pontos = Risco mínimo de evento cardioembólico (não abordar)

2 pontos ou mais= Risco alto de evento, anticoagular com varfarina ou novos anticoagulantes orais

1 ponto= POLEMICA

Pela diretriz brasileira= anticoagulação opcional dependendo do risco de sangrar (score HAS-BLED)

Se 1 ponto devido à idade = pensar em anticoagular

Se 1 ponto devido à outros criterios = não anticoagula

37
Q

Qual a particularidade dos casos em relação ao tempo de anticoagulação quando da vigencia de FA valvar ou CHA2DS2VASC ≥ 2 ?

A

São pacientes que devem ser anticoagulados por toda a vida mesmo que ele retorne ao ritmo sinusal

38
Q

Além do CHADSVASC, há algum outro critério a ser avaliado antes de iniciar anticoagulantes?

A

Deve-se também avaliar o risco de sangramento na tabela HAS-BLED. Uma pontuação > 3 indica elevado risco de sangramento.

Contudo, NÃO se contraindica a anticoagulação só por causa disso

39
Q

Quais critérios o HAS Bled leva em consideração? HAS Bled alto contraindica anticoagulante?

A

Apesar de ter sido validado para análise de warfarina, pode ser usado para todos. ele não contrandica mas alerta para fatores de risco modificáveis

H- Hipertensão

A- alteração função renal

S- Stroke

B- sangramento prévio

L- lablidade do rni

E- elderly > 65 anos

D- Drogas ou álcool.

40
Q

Visto o risco cardioembólico e autorizada a anticoagulação, qual o próximo passo?

A

Escolher a terapia.

A anticoagulação pode ser feita de duas formas : (1) - utilizando heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina) 1 mg/kg SC de 12 em 12h e warfarina (dose ajustada para manter o international normalized rate (RNI) entre 2 e 3 - suspendo a heparina após atingir essa faixa

ou

(2) utilizar os novos anticoagulantes orais.

41
Q

Qual a vantagem dos novos anticoagulantes orais?

A

Não necessitam avaliação de RNI e PTTa e não necessitam de heparina no início do tratamento, porque seu efeito anticoagulante é imediato. Estudos mostram que essas drogas são até melhores que a varfarina, exceto em pacientes com estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar mecânica (em qualquer topografia): nestes só podemos utilizar warfarina, pois os novos anticoagulantes orais se mostraram menos eficazes.

42
Q
A
43
Q

Os problemas em outras valvas além da mitral também contraindicam os novos anticoagulantes?

A

Não

44
Q

1- Qual medicação tem mais risco de hemorragia intracranina? varfarina ou novos anticoagulantes orais?

2- Qual medicação tem mais risco de hemorragia digestiva? varfarina ou novos anticoagulantes orais?

3- Paciente com RNI controlado em uso de varfarina: trocar por novos? Não

4- Paciente com RNI de controle dificil com varfarina, INR lábil, paraefeitos significativos e recorrentes) : a troca é recomendada?

A

1- Varfarina

2- Novos

3- Não troca

4- Sim, por novos

45
Q

Existe antidoto para os novos?

A

Sim, para a Dabigatrana (se chama idarucizumab) e para os inibidores de fator Xa existe o adexanet. Se precisar parar anticoagulação por sangramento pequeno basta interromper os novos, eles tem vida curta. Se precisar parar grandes sangramentos, fazer complexo protrombinico.

O dabigatran pode também ser removido por hemodiálise, mas os inibidores de fator X não

46
Q

Qual a melhor opção no paciente estável, fazer cardioversão ou mantém bloqueio AV para reduzir FC?

A

Não tem diferença - o que se sabe é que é mais facil controlar a frequência do que o ritmo - ainda mais que a maioria dos pacientes com cardioversão bem sucedida irá ter recidiva da FA.

47
Q

Quando se deve tentar o controle do ritmo (cardioversão) inicialmente?

A

Quando for o primeiro episódio de FA ou persistência dos sintomas após controle da frequencia cardiaca ou aqueles que não conseguem atingir FC alvo

48
Q

Qual é um sério problema que nos deparamos quando pretendemos fazer cardioversão em pacientes com FA de duração > 48h?

A

Esses pacientes podem fazer trombo após a volta do ritmo sinusal (acidente cardioembólico) 6% de risco em média.

Isso acontece porque FA de longa duração muito aumenta a probabilidade de formar trombo no apêndice atrial esquerdo (auriculeta) - com a volta do ritmo ele se desprende e vira êmbolo.

49
Q

Qual propedêutica fazer ao se pensar em cardioverter paciente com FA > 48 h?

A

Investigar trombo com ECO transesofâgico (mais sensível para ver trombo que o transtorácico).

Se tiver trombo anticoagular por 3-4 semanas e depois cardioverter. Se não tiver trombo cardioverter de imediato. Se não puder fazer o ECO TE anticoagular 3-4 semanas empírico e depois cardioverte.

50
Q

Pós cardioversão de FA > 48hras: o paciente deverá permanecer anticoagulado?

A

Sim, se for baixo risco no chadsvasc fazer anticoagulação por quatro semanas (4 sem)

se o risco for alto deve ser mantida indefinidamente

51
Q

Por que manter anticogulação por 4 semanas em paciente baixo risco após cardioversão de FA > 48h?

A

Porque depois que se faz cardioversão há o efeito de atordoamento do miocárdio, podendo fazer trombo, porque ele forma bolsões de estase sanguinea,

52
Q

E se pudermos garantir que o inicio da FA foi ha menos de 48h?

A

Se a opção for por cardioversão, faz cardioversão imediata , só pensa em anticoagular se preencher critério (cha2ds2vasc)

53
Q

Qual caso não precisa classicamente ser anticoagulado?

A

Paciente com FA paroxistica isolada, geralmente < 65 anos, sem chadsvasc e que usou substancia (álcool)

54
Q

Quais os tipos possíveis de cardioversão?

Qual cardioversão é mais eficaz?

A

Química (farmacologica) ou elétrica ou combinação de ambas

A elétrica é mais eficaz.

55
Q

Quais as drogas podem ser usadas na cardioversão química?

A

ibutilida, amiodarona, dofetilida, propafenona, flecainida e sotalol. Todas existem na versão oral (menos a ibutilida, que é so EV).

56
Q

Existe a profilaxia da FA e a reversão: o que é a proxilaxia?

A

Profilaxia é quando já ouve FA e a pessoa quer evitar as recidivas. Pode ser feito uso oral crônico (dronedarona amiodarona, etc) e todas as outras menos a ibutilida que é EV

57
Q

Qual a droga mais eficaz para cardioversão?

A

É a Ibutilida (1 mg EV em 10 min, podendo repetir até 1x se precisar).

Porém como é cara usamos uma menos eficiente : amiodarona

58
Q

A amiodarona interage com quais medicamentos?

A

warfarina e digoxina. Tem que checar RNI e dosagem sérica de digoxina antes de administrar

59
Q

Sabemos que grande parte dos pacientes com FA revertida irão recidivar, o que fazer?

A

Amiodarona profilática. outras drogas são pro-arritmicas se usadas cronicamente. Estatinas e IECA tambem diminuem a recidiva

60
Q

O que define uma FA refratária?

A

Quando todas as tentativas de controle do ritmo falharam, ou quando cardioverte porém se mantem sintomático.

61
Q

O que fazer nos casos refratarios?

A

Terapia intervencionista: radio ablação, modificação do NAV , cirurgia para FA

62
Q

O que pensar quando o paciente apresenta entre os episódios de FA uma taquiarritmia atrial, bradicardia sinusal importante ou períodos de pausa sinusal?

A

Pensar em doença nodular senil (DNS) que além de atacar o NS pode pegar miocardio atrial

63
Q

O que a DNS causa?

A

Quando a DNS afeta o miocárdio atrial ela causa taquiarritmias atriais paroxisticas como FA, flutter e taquicardia atrial (Síndrome Bradi-Taqui)

64
Q

Quando o paciente apresentar FA com baixa resposta ventricular (FC<80) na ausência de inibidores do NAV, o que pensar?

A

Comum em idosos e cardiopatas , sugere doença do NAV

65
Q

O que fazer na vigencia de doença do nódulo AV?

A

Em geral, apenas anticoagulação crônica. Os antiarrítmicos devem ser evitados ou administrados com muito cuidado. Se a doença AV for grave e a resposta ventricular for abaixo de 40 bpm, está indicado o implante de um MP definitivo (VVIR).

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