TECNICAS NEUROAXIALES Flashcards
Como estan distribuidas las 33 vértebras
7 cervicales -
2 torácicas
5 lumbares
5 sacras fusionadas
4 coccígeas fusionadas
Hasta donde llega la medula en adultos
L1-L2 adultos
L3 niños
Cuales son los ligamentos de la columna
Longitudinal anterior
Longitudinal posterior
Ligamento supraespinoso
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo: Aumento de la resistencia evidente.
Cuales son las meninges
Epidural
Duramadre
subdural
Aracnoides
sub aracnoideo
Piamadre
Espacio epidural
Espacio real en el canal vertebral.
Encontramos tejido conjuntivo laxo, grasa peridural y el plexo venoso vertebral interno
Duramadre
Es la más gruesa y exterior.
Poca celularidad, pero mucha vascularización.
En la parte superior se termina uniendo al periostio del cráneo.
En la parte inferior, terminan en S2 donde se une al filum terminale
Espacio subdural
Espacio virtual. Potencial.
Se hace real cuando hay una colección sanguínea o purulenta en contexto de trauma
Aracnoides
Delgadas capas de células aplanadas rodeadas de tejido conectivo entre capa y capa.
Avascular. Totalmente pegada a la dura. Principal barrera paso medicamentos.
Las uniones celulares son estrechas y especializadas, y esta, es la principal barrera anatómica para medicamentos del espacio epidural a la espinal (raquídea).
Espacio subaracnoideo
Va de la aracnoides a la piamadre y contiene el LCR que sirve como ruta para llevar medicamentos a la médula.
Pia madre
Pegada al cerebro
Delgada capa celular de colágeno que envuelve el cordón espinal.
Llega para formar parte del filum terminal que ancla a la médula al sacro.
Cuando se a traviesa la dura madre (espacio subaracnoideo) hablamos de una anestesia de tipo
Espinal o raquidea
Cuando no atraviesa la duramandre pero si el ligamento amarillo hablamos de una anestesia tipo
Epidural
Volumen de LCR y velocidad de producción en adultos
Volumen es de 100 a 160 ml. Se produce a una velocidad de 20-25 ml/h.
Cada cuanto se reemplaza el volumen de LCR
Cada 6 horas
Rango vertebral de seguridad para hacer la punción lumbar
L3-L4, pero lo ideal es L4-L5. L5-S1
Cómo nos ubicamos anatómicamente para hacer la punción de manera correcta
Siempre ubicar la línea de Touffier que nos orienta a L4 y se proyecta desde ambas crestas ilíacas posterosuperiores al identificarlas.
Ventajas de las técnicas neuroaxiales
Bloqueo de la respuesta al estrés quirúrgico: Al combinarla con anestesia general hay menos requerimiento de anestesia general.
Disminución de las pérdidas sanguíneas: producen mucha vasodilatación, por lo que hay mayor reserva sanguínea y menor retorno sanguíneo a los tejidos friables.
Disminución de la incidencia de eventos tromboembólicos: Si el dolor está controlado, los pacientes se movilizan con más facilidad en lugar de quedar en cama.
Disminución de la morbimortalidad en los pacientes de alto riesgo.
Permiten adecuada analgesia en el POP.
Disminuyen neumonía y complicaciones pulmonares luego de cirugías torácicas y de abdomen superior:
Con el dolor los pacientes hacen patrones restrictivos y esto lleva a las atelectasias e infección.
Contraindicaciones absolutas de hacer punción lumbar
Rechazo del paciente
Infección en el sitio de punción
Coagulopatía, anticoagulantes INR prolongados.
Plaquetas < 100.000 (preocuparse)-75.000
(definitivamente no se le puede hacer la punción) Contraindicado en <75,000 (pregunta examen).
Hipovolemia grave: con estas técnicas se bloquea el simpático (luego sensitivo y por último motor) y se quita el mecanismo de defensa del organismo frente a choques graves (me la churreteo).
Reflejo de Benzold Jarisch: triada hipotensión, bradicardia y apnea.
Elevación de PIC: no puncionar hasta tener neuroimagen. Herniación
Estenosis aortica grave: por la parte simpática
Estenosis mitral grave: por la parte simpática
Contraindicaciones relativas de hacer punción lumbar
Sepsis: se podría realizar si se alcanza a poner antibiótico una hora antes de puncionar
Paciente no cooperador: maternas
Síntomas neurológicos preexistentes:
parestesia, pie caído. Realmente no contraindica, solo que se debe documentar muy bien el déficit neurológico antes de abordar el eje
Estenosis valvulares: si son moderadas
Deformidades de columna: no siempre limita su realización, pero hace el procedimiento más difícil.
Malformaciones en médula espinal: usualmente
se tiene que pedir una imagen antes de intervenir.
Que anestesico se usa en la anestesia espinal
Se puede utilizar bupivacaina pesada (hiperbárica), viene con dextrosa.
0.5 bupi + DAD 8%
Como se hace la anestesia espinal o raquidea
Inyección de anestésico en el espacio subaracnoidea. Al llegar a este espacio sale LCR y se siente la pérdida de la resistencia a la tensión. Recibe pequeños volúmenes (Aproximadamente unos 3 cm).
Tejidos que atraviesa la aguja en la punción espinal
Piel, TCS, ligamento supra espinoso, ligamento Inter espinoso, ligamento amarillo, espacio peridural, duramadre, aracnoides pegada a la duramadre, espacio subaracnoideo.
Como se hace la anestesia epidural
inyección de anestésico en el espacio epidural. Recibe grandes
volúmenes (hasta 20 cm) para que asciendan por ese espacio. Hay
muchos vasos sanguíneos en esta capa, por lo que siempre se debe
aspirar por alto riesgo de poner el anestésico en el torrente sanguíneo y esto generar toxicidad por medicamentos.
Si encontré el catéter epidural a 4 cm (pérdida resistencia), sumo 4-5 cm para dejar el catéter
Que anestesico se puede usar en la anestesia epidural
Se puede utilizar bupivacaína ligera (hipobárica), viene con lidocaína. Aguja calibre 17-18
Como se hace la anestesia caudal
en población pediátrica (+ común, se pone en el hiato sacro) para el manejo de la analgesia POP y en adultos con condiciones específicas (antecedente de columna instrumentada).
Cuando se pone anestesia cual es el orden de pérdida de las funciones
lo primero que se va a perder será lo autonómico (caída PA), luego lo sensitivo (calor o frío) y finalmente lo motor.
Cuando se pasa el efecto de la anestesia cual es el orden de recuperación de las funciones
primero se recupera lo motor, luego lo sensitivo y finalmente lo autonómico.
Cual es el mejor antiseptico para el abordaje del neuroeje
Clorhexidina
Pero después de hacer los lavados se deben de retirar los residuos porque es neurotóxico
Tiempo para suspender el ASA para el abordaje del eje neuroaxial
No requiere suspención
pero si es un pte que no tiene indicación para tomarla, se debe suspender 7 días antes.
Tiempo para suspender la warfarina antes de abordar el eje neuroaxial
5 dias y normalización del INR
Tiempo para suspender HNF subcutanea antes de el abordaje del eje neuroaxial
10 horas
Tiempo para suspender infusión HNF antes de el abordaje del eje neuroaxial
4-6 horas
Tiempo para suspender HBPM en dosis de profilaxis antes del abordaje del eje neuroaxial
12 horas
Tiempo para suspender HBPM en dosis de anticoagulación antes del abordaje del eje neuroaxial
24 horas
Tiempo para reiniciar el ASA para el abordaje del eje neuroaxial
24 horas
Tiempo para reiniciar la warfarina para abordar el eje neuroaxial
24 horas
Tiempo para reiniciar HNF subcutánea después del abordaje del eje neuroaxial
2 horas
Tiempo para reiniciar infusión HNF después de el abordaje del eje neuroaxial
2 horas
Tiempo para reiniciar HBPM en dosis de profilaxis después del abordaje del eje neuroaxial
12 horas
Tiempo para reiniciar HBPM en dosis de anticoagulación después del abordaje del eje neuroaxial
24 horas
Tiempo para suspender el apixaban y ribaroxaban para el abordaje del eje neuroaxial
3 dias
Tecnica de la punción espinal o raquídea
Se busca la salida de LCR
si se dibuja una línea imaginaria entre los puntos más altos de las crestas iliacas (línea de Tuffier) por lo general atraviesa el cuerpo de L4 o es espacio intervertebral L4-L5.
Se debe hacer el abordaje idealmente en L4-L5, si no es posible L3-L4
El abordaje se hace por el borde superior de la vértebra inferior.
Cuales son las agujas de punción espinal
Traumáticas (Quincke): cortante, hueco en la punta
Atraumáticas (Whitacre ): punta de lápiz, hueco lateral, esta genera menos cefalea post punción
Técnica de la punción epidural
Se busca la pérdida de resistencia
Se utiliza la aguja Tuohey que en total mide 8 cm, en estas agujas la primera línea está a 3 cm (lo que nos de en la aguja le sumamos 5 para el paso del catéter)
**Bisel de al aguja siempre arriba para que cuando pasemos el catéter este suba
Tecnica de punción caudal
En niños y se usa para analgesia postoperatorio.
1. Se busca el hiato sacro, se forma por la falta de fusión del quinto arco vertebral sacro, cuyo remanente está representado dos prominencias óseas, astas del sacro, que constituyen la referencia anatómica más importante en este bloqueo.
2. Luego de buscar el hiato sacro marcó el triángulo.
3. Cojo un jelco y lo introduzco hasta chocar con el huesito
4. Retiro un poco el jelco y lo introduzco más cefalizado
Complicaciones de la anestesia espinal (menores)
Nauseas y vomito
Hipotensión
Temblores
Prurito
Retención urinaria
Factores que me van a inducir en los bloqueos
Baricidad del anestésico local: Cuando un anestésico local tiene dextrosa, hace que el anestésico sea pesado entonces el bloqueo va a subir más
Posición del paciente: si se le da trendelemburg, el bloqueo va a subir más
Dosis del fármaco
Volumen del LCR: viejitos y embarazadas tienen menos, entonces los 10mg de bupivacaina va a
producir más bloqueo el volumen normal de LCR es entre 100-160 cc
Velocidad de inyección: si se hace muy rápido, se sube más
Anatomía.
Complicaciones de la anestesia espinal (moderadas )
Columna vertebral fallida
Cefalea post punción
Complicaciones de la anestesia espinal (mayores)
Trauma directo
Infecciones
Hematoma
Isquemia
Sin cola de caballo
Arcnoiditis
Lesión de nervio periferico
Colapso
Muerte
Complicaciones relacionadas con el bloqueo
Bloqueo alto: si se pone la dosis de epidural y se pone raquídea, se va a bloquear hasta las pestañas
Paro cardiaco: más cuando se pone la morfina
Retención urinaria.
Complicaciones relacionadas con la punción
Anestesia o analgesia fallida
Cefalea post punción: da más la cortante
Lesión neurológica: si el pte se queja de parestesias, se retira de una, no colocar anestesia porque estamos sobre la raíz.
Hematoma medular o epidural: verificar los anticoagulantes. Hay 6 hrs para descomprimir una médula
Meningitis o aracnoiditis: importante la técnica aséptica, retirar jabón y talco de guantes, no chuzar sobre tatuajes.
Absceso epidural
Complicaciones relacionadas con los anestesicos locales
- Inyección intravenosa o
absorción
Neurotóxico, cardiotóxico Convulsionan,
sabor metálico en la boca - Síntomas neurológicos transitorios
- Neurotoxicidad
Cuanto tiempo tengo para descomprimir una columna (hematoma epidural)
6 horas
Signos de toxicidad de un anestesico local
innitus, agitación, sabor metálico, disartria, adormecimiento perioral, confusión, obnubilación, mareo, convulsiones, depresión de SNC, paro respiratorio, coma, hipotensión, paro cardíaco. Antídoto infusión de lípidos intravenosos.
Fisiopatología de la cefalea post punción
pérdida de LCR por el huequito, tracciona las meninges y genera vasodilatación cerebral.
Característica más específica de la cefalea post punción
Es posicional, mejora cuando los pacientes se acuestan
Cefalea frontal occipital, irradiada a hombros y cuello.
24-48 horas post punción
Factores de riesgo no modificables de la cefalea post punción
- Mujer
- Joven hasta los 40 años
- Embarazo
- Bajo IMC: <25
- Cefalea previa
- Antecedente de cefalea pos punción lumbar.
Trayamiento de la cefalea post punción
Hidratación: volumen LCR se renueva cada 6 hrs, entonces se hidrata bien para que se renueve
Reposo en cama sin almohada
Analgesia multimodal
Cafeína: la más importante. Produce vasoconstricción, disminuye la vasodilatación refleja 300-500 mg/día dosis diaria o Acetaminofén + cafeína (dolex fortex 500mg/65mg ) se podría dar 2 tabletas cada 8 horas o Mandar al paciente tomar un tinto bien cargado
o Mandar al paciente a tomar algún energizante (redbull)
Analgesia: Acetaminofen, AINES, opioides (pero es la última opción)
Esteroides.
Parche hemático: es como si se le fuera a poner una epidural. Se inyecta sangre para tapar el
huequito; es controvertido. Es el tratamiento definitivo pero este es otro procedimiento que no
está exento de riesgo.
Técnica regionales
Bloqueo esfenopalatino.
Que riesgo tiene medir la resistencia en las tecnicas neuroaxiales con aire
Neumoencefalo
En qué pacientes se hace un abordaje paramediano en las técnicas neuroaxiales
Adultos mayores, por las calcificaciones de los espacios intervertebrales
1cm afuera y 1cm abajo
**Ligamento amarillo es la primera resistencia encontrada
