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CARDIOLOGIA > TAQUIARRITIMIAS > Flashcards

TAQUIARRITIMIAS Flashcards

1
Q

Fale de maneira superficial sobre:
1.Taquicardia sinusal
2.Taquicardia atrial (2)
3.Flutter atrial
4.Extra-sistoles (2)
5.Taquicardia supraventricuar
6.Fibrilacao ventrcular

A

IMAGEM

5.Taquicardia supra ventricular (devido ao fato de aparecer e desaparecer ele ppode ser chamada de taquicardia supraventicular/paroxistica0 tem o QRS estreito sem onda P ou F e RR reguar

6.Fibrilacao ventricular:vem do ventriculo mas parece que o QS derreteu, representa total desorgaanizacao do coracao ā€“>ritmo sem pulso.

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2
Q

Qual e o fluxograma e as perguntas parra diagnosticar uma taquiarritmia?

A

IMAGEM.

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3
Q

Quais sao os dois mecanismos fisiopatologicos da taquicardia supra-ventricular (TSV)?

A

1.Circuito de reentrada no no Atrio ventricular (reentrada nodal) (70%)

2.circuito de Reentrada por Via Acessoria (30%)

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4
Q

Fale sobre a Taquicardia Supra-ventricular por reentrada nodal ou da dupla via nodal.
-onde esta a via acessoria
-quem sao mais acometidos
-gatilhos para esta arriimia
-fisiopatologia
-padrao do eletrocardiograma

A

-Esta arritmia se forma um circuito de reentrada no no atrio-ventricular (via alfa e via Beta)

-Mais tipica de mulheres jovens, sendo desencadeado por fatores estressantes (stress, medo e ansiedade).

-Em geral bate em um ritmo de 160-170 podendo ate mesmo chegar em 200.

-Fisiopatologia: No Noatrio-ventricular tem uma vai ALFA (CONDUZ LENTO E REPOLARIZA RAPIDO) (via lenta) e uma via BETA (CONDUZ RAPIDO E REPOLARIZA LENTO) (via rapida) (geralmente e a via rapida que conduz). Aqui se por algum acaso descr um estimulo ectopico, do atrio, para o no AV (vai pegar as duas vias desprevinida) sendo que como nao e do no sinusal a via Beta provavelmente vai estar repolarizando (pois ela e a via que foi usada no ultimo batimento noral) .Entao o estimulo vai descer pela via lenta/Alfa. No entanto quando a via Beta ficar apta para outro estimulo o estimulo que estava andando pela via alfa, vai vagarosamente subir para a via Beta e descer para o VEntriculo ao mesmo tempo. Fazendo entao um ciclo de reentrada nodal
eletrocardiograma

-Normalmente nao encontra onda P pois Fica em cima do QRS, tem QRS estreito podendo ter um pā€™ (p APOS qrs E NEGATIVA) (ate lembra uma mini S em parede inferior ou pseudo R em v1)

INTERVALO PR: <70 milisegundos

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5
Q

Fale sobre a Taquicardia Supra-ventricular por Via acessoria.
-em quem e mais comumm
-fisiopatolofia
eletrocardiograma

A
  • normalmente e mais comum das criancas

-fisiopatologia: Paciente nasce por algum motivo com uma Via acessoria = FEIXE DE KENTE (em allgum lugar do trigono fibroso tem um lugar nao fechado, em geral nas laterais). A VIA ACESSORA = PRE-EXCITACAO. A VIA ACESSORIA CONDUZ RAPIDO E REPOLARIZA LENTO.
Aqui caso algum foco ectopicoaconteca vai pegar a via acessoria desprevinida e nao vai descer por ela pois vai etar repolarizando, sendo assim vai descer pelo NO AV e subir pela via acessoria (Ortodromica)

-CAso a Via acessoria = pre-exitacao faca uma taquicardia por via acessoria vamos ter a SINDROME DE WOLF PARKISON WHITE.

ECG:intervalo PR curto + onda delta na via acessoria

e

QRS estreito com intervalo PR >70ms (pois tem a via acessoria)

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6
Q

Qual a conduta da Taquicardia supra ventricular?

Qual a profilaxia?

A

1)intavel = CArdioversao 50-100 J (em criancas 0,5-1 j/kg)

2)Estavel =
A)manobra de vagal (toque retal, compressao ocular, seio carotideo, valsalva -> sucesso 1/4 das vezes

B)Adenosina (6-12 mg) (bloqueia a reentrada e tem tempo de acao curto)

Profilaxia: Ablacao de via acessoria por estudo elletrofisiologico (podemos usar betabloqueador ou bloqueador do canal de calcio nao di-hidropiridinico, propafenona e sotalol em caso de paciente nao querer fazer a abalacao ou ate faazer)

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7
Q

O que e o ritmo idioventricular acelerado?

A

Ritmo idioventricular acelerado ou RIVA e quando o ventriculo passa a comandar o ritmo (IDIO = escape) em geral entre 60-120 e e um ritmo de reperfusao cardiaca, sendo a conduta expectante

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8
Q

Qual a conduta perante um paciente co Extrassistoles ou TV nao sustentada?

A

Nao e necessariamente uma cardipatia grave, paciente pode ter somente uma pre-disposicao.
Caso paciente sem cardiopatia pode ser expectante ou uso de betabloqueador.
caso paciente cardiopata tem que fazer um holter de 24 horas, e algumas vezes estudos eletrofisiologicos onde o cardiologista da um choque no coracao para ver se faz arritmia grave, tudo isso para ver se esse paciente nao faz TV devido a cardiopatia, sendo os tratamentos diversos

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9
Q

Qual o tratamento da TV sustentada

A

parado = desfibrilacao

vivo instavel = cardioversao 100 j

vivo estavel = procainamida, amiodarona (150mg IV em 10 min) ou Sotalol

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10
Q

Sobre a sindrome do QT longo:
-causas
-complicaces
-tratamento

A

IMAGEM

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11
Q

Quais as causas e fatores de riscco para Fibrilacao atrial?

A

1)Causas estruturais:Has, Estenose mitral, insuficiencia cardiaca, IAM e estenose mitral

2)Reversiveis: tireotoxicose, pos-op cardiaco, bebida alcolica

outros: DM, obesidade, apneia obstrutiva do sono, exercicio fisico, historia familia, e fator genetico

obs: FA isolada e aquela sem causa apparente

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12
Q

Como e feito o diagnostico de FA?

A

1.Historia: palpitacao, sincope, dispneia, TEP, descompensacao IC (lembrar que idosos podem ser oligossintomaticos)

2.Exame fisico: Bulhas arritmicas, ausencia de B$ (que e a contracao atrial), ausencia de onda A (pulso venoso secundario a contracao atrial) e anisocardioesfigmia presente (dissociacao entre bulhas cardiacas e pulso)

3.ELETROCARDIOGRAMA

4.RX (devido ligacao com problemas estruturais)

5.Ecocardiograma (problemas de valvulas estruturais, ex!)

6.Exame de sangue (ver funcao tiroideana, eletrolitos, HB, funcao hepatica e renal etcā€¦)

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13
Q

Quais sao as classificacoes de Fibrilacao atrial?

A
  • 1 episodio x recorrente
  • Duracao:
    FA paroxistica (dura menos que 7 dias)
    FA persistente (dura mais que 7 dias)
    FA persistente de longa duracao: >7 dias e >1 ano
    FA permanente: quando cardioversao falhou ou optou-se por nao reverter (quando mais demora pra reverter menor chance de sucesso)

-Fa de alta resposta x FA de baixa resposta (quantos estimulos chegam do atrio para o coracao) (na de alta resposta dificullta o enchimento do atrio podendo fazer edema agudo de pulmao e choque cardiogenico)

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14
Q

Quais as 3 principais consequencias da FA?

A

1.Diminuicao do debito cardiaco (diminuicao da contracao atrial + aumento de frequencia cardiaca)

2.Eventos tromboembolicos (estase atrial + lesao endotelia).

3.Taquicardiomiopatia

As outras taquicardias sao mais famosas por causas alteracao hemodinamica, ja a FA e mais famosa por causas eventos tromboembolicos. cardiaca e FEVE)

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15
Q

O que e uma FA valvar?

A

FA com estenose mitral moderada a grave ou protese mecanica (NENHUM OUTRO E CONSIDERADO)

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16
Q

Quando anticoagular e nao anticoagular uma FA?

A

IMAGEM

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17
Q

Fale o fluxograma/ Protocolo de anticoagulante x CArdioversao na FA? quando podemos cardioverter direto ou quando temos que usar anticoagulante previamente.

A

IMAGEM.

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18
Q

Qual o tratamento da Fibrilacao atrial intavel?

A

CARDIOVERSAO ELETRICA = CHOQUE SINCRONIZADO ā€“>120-200 J

(nao ressincroniza, pois podemos acabar fazendo choque sobre T e fazer Taqui pior.

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19
Q

Qual o tratamento da Fibrilacao atrial estavel?
(nao cite neste momento a terapia anticoagulante)

A

1 passo: PARA TODOS = CONTROLE DE FREQUENCIA (vamos bloquear No AV para nao passar todos os estimmulos para o ventriculo) (podemos usar Betabloqueeadore ou Bloqueadores canais de calcio nao di-hidropiridinicos, e em ICFER podemos usar Digitais. Por ultimo entra a amiodarona para controle de frequencia

2 passo: Analisar necessidade de CONTROLE DE RITMO: E opcional e nao muda mortalidade (aqueles mais policomorbe sabemos que respondem mal, mas via de regra sempre vamos tentar pelo menos uma vez:

  • Choque (e o melhor metodo, mas pesar os riscos, as vezes precisa intubar o paciente)(vantagemā€“> choque sensibiliza e aumenta a chance de sucesso da amiodarona apos)

-Propafenona: SUERIOR a amiodarona mas nao podemos usar em cardiopatia estrutural e aumento do intervalo QT

-Amiodarona: e o mais utilizado por questao de comodidade

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20
Q

Controle de ritmo muda mortalidade na FA?

A

NAO

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21
Q

Quais sao as opcoes profilaticas para Fibrilacao atrial (apos a reversao),e quando usamos?

A

usamos para aqueles que tem alto rico de voltar a FA, deixamos uma medicacao profilatica apos a reversao.

1.Propafenona e Sotalol: em geral e 1 opcao, no entanto nao pode em doenca estrutural ou intervalo QT aumentado

2.Amidarona (mais usado) (varias toxicidades)

3.Ablacao (no entanto e dificil pois FA em geral tem varios focos)

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22
Q

FAle como e o manejo do Flutter.

A

1 PASSO: controle de frequencia (em geral atrio bate a 3000 e ventriculo a 150)

2 PASSO: SEMPRE CARDIOVERTE (instavel ou estavel)
-choque 50-100 J
-Drogas (Ibutilida tem sucesso de 60% mas nao tem no brasil)

3 PASSO: PROFILAXIA (PREFERENCIA POR ABLACAO pois em geral so tem 1 foco) (excessao e o uso de drogas)

4 PASSO: estudar sobre anticoagulacao

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23
Q

FAle a fisiopatologia da Holiday Heart Syndrome

A

IMAGEM

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24
Q

Fale sobre a epidemiologia da FA

A

esta relacionado com o aumento da IDADE e com problemas estruturais cardiacos , sendo a arritmia cardiaca sustentada mais comum na pratica clinica, nao tendo sistole atiral

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25
Quais efeitos colaterais mais comuns da propafenona?
1. gosto metalico 2. visao borrada 3. nausea 4. constipacao 5. tontura 6. depressao moderada da contratilidade cardiaca 7. Agranulocitose
26
Quais efeitos colaterais mais comuns da sotolol?
1. Torsades 2.bradicardia 3. fadiga 4. astenia 5. dispneia 6.tontura
26
Quais efeitos colaterais mais comuns da BETABLOQ?
2.Efeitos adversos = IMPOTENCIA, BAVS e bradicardia, exacerba asma, exacerba DPOC, mascara hipoglicemia, retarda glicogenolise, insonia, pesadelo, hiperglicemia e dislipdemia, demartite ocre e hipertrofia gengival
27
Quais efeitos colaterais mais comuns da AMIODARONA?
1. Pneumonite (1-23%) 2.hipo ou hipertiroidismo (1-14%) 3.Depositar em corneas (1-13%) 4.Fotossensibilidade (90%) 5.Tremor, insonia, ataxia, IC, Bradicardia, altera triglicerideos 6.Pele azulada 7.Hepatotoxicidade.
28
Qual a alteracao de V1 que e comum no mecanismo de reentrada nodal?
rr' em V1 e deformacao de ST
29
Qual contraindicacao de fazeer ablacao na FA?
pacientes que nao podem ser tratados com anticoagulante antes e apos o procedimento nao podem fazer. (pois devido processo inflamatorio apos ablacao posso ter arritmias, entao devo usar ACO por mais tempo)
30
Fale sobre todos os novos anticoagulantes
IMAGEM
31
Quando usar AAS e clopidogrel na FA?
IMAGEM 1 IMAGEM 2
32
Como proceder com a anticoagulacao com pacientes que fizera Intervencao coronaria e tem FA?
IMAGEM 1 IMAGEM 2
33
Qual a definicao de alto risco isquemico?
IMAGEM
34
Em paciente oncologico e com trombocitopenia e que possuem FA, quando devemos associar o AAS aos ACO?
nivel IA de evidencia: 1.EM DAC 2.SCA de alto risco ou ICP (usamos junto o clopidogrel)
35
Quais os 3 mecanismos fisiopatologicos das taquiarritmias?
Automotismo (e a capacidade que so temos nas celulas do sistema de consucao do coracao de fazer um ritmo de marca passo) esse automotismo pode estar anormal em uma sepse, tireotoxicose, Intoxicacao por cocaina Atividade deflagrada, e um problema na fase da diastole (alteracao canal de ions), podendo ser as arritmias relacionadas ao aumento do intervalo QT e intoxicacao por digoxina
36
Qual a consuta frente a uma taquicardia sinusal?
identificar e tratar causa base.
37
Quais sao os tipos de taquicardia supraventriculares, cite
38
Qual o tratamento ambulatorial de taquisupra por reentrada nodal?
Ablacao de via acessoria por estudo elletrofisiologico (podemos usar betabloqueador ou bloqueador do canal de calcio nao di-hidropiridinico, propafenona e sotalol em caso de paciente nao querer fazer a aabalacao ou ate faazer)
39
Quais os sinais de instabilidade de uma arritmia?
5D's dispneia (sintoma de IC) desmaio dor toracica diminuicao da PA diminuicao do nivel de consciencia
40
Fale o manejo de uma TRN em uma sala de emergencia
Manobras vagais possiveis: toque retal, compressao ocular, massagem seio carotideo, manobra de valsalva classica (Assoprar a mao), molhar o rosto co agua gelada Caso valsalva nao de certo podemos fazer a valsalva modificada, onde pedimmos ppara paciente assoprar uma seringa por 15 segundo e depois abaixamos a cabeca dele e elevamos a perna quase 90 graus por 15 segundos (tem sucesso 3-4x maior que outras manobras vagais) Essas manobras vagais fazem com que aumente o periodo refratario do no AV, por aumento do tonus parrassimpatico. Podendo liberar entao via de conducao rapida Caso nao de certo/refratrario ou nao tenha cognitivo para essas manobras podemos realizar a adenosina que bloqueia o no atrioventricular, mas nao o no sinusal. Ela e degradada pelo endotelio, entao sua meia vida e muito rapida e tempo de acao efemero entao lembrar de fazer em flush e fazer logo apos a salina e levantar o braco da pessoa (caso em ACV nao levantar a pessoa) Dose: Acesso venoso periferico: 6mg e se nao der certo fazer 12 mg Acesso central: 3mg e se nao der certo 6mg. Se nao der certo vamos usar betabloqueadores e bloqueadores de canal de calcio com o unico objetivo de contralar a frequencia Caso nenhuma dessas tecnicas der certo vamos partir para amiodarona ou cardioversao eletrica
41
Qual a dose de adenosina que realizamos em uma taqui supra.
Dose: Acesso venoso periferico: 6mg e se nao der certo fazer 12 mg Acesso central: 3mg e se nao der certo 6mg.
42
Qual a contra-indicacao de adenosina?
1.ADENOSINA CONTRAINDICADA EM BRONCOESPASMO ATIVO. (pois a reducao de AMPc faz piora do broncoespasmo) 2.wolf via antidromica
43
Qual o outro nome de taquicardia por via acessoria
taquicardia por reentrada atrio ventricular
44
Quais os sentidos que pode ter uma macrorrentrada?
Reentrada atrio ventricular pode ser somente anterograda (estimulo so desce), somente retrograda (so sobre), e bidirecional.
45
Qual a diferenca de uma taquicardia ortodrommica e antidromica?
Ortodromica e o ccertinnho: desce pelo sistema de conducao normal, mas sobre pelo feixe de kant (sentindo retrogado), ao chegar no atrio ja estimula novamente o sistema de conducao, fazendo uma grande reentrada (macroreentrada) TAV antidromica (QRS ALARGADO), estimulo desce pelo feixe de Kente e sobre pelo no AV, esta e a que mata, pois se fizer fibrilacao atrial o ventriculo vai fibrilar (se fosse ortodromica o no AV nao ia conduzir o estimulo)
46
Tanto na TR quanto no mecanismo de Taquicardia por pre-excitacao temos uma onda P negtiva apos o QRS, por que uma e mais longe e outra mais proxima ao QRS?
A onda P fica mais afastada do QRS pois na ortodromica ela tem que andar todo o ventriculo para depois subir pelo feixe de kent e despolarizar o atrio, sendo assim nao tem distancia curtinha do qrs igua a TRN que e uma microreentrada de no AV que despolariza os 2 ao mesmo tempo. Sendo assim como e de cima para baixo tem uma onde P negativa e afastada apos QRS >70mms.
47
Em qual arritmia e contra-indicado fazer adenosina
Na taquicardia antidromica. AQUI E CONTRA-INDICADO FAZER ADENOSINA --> voce bloqueia o no AV e toda conducao fica somente com a via anomola.
48
que arritmia e essta?
taquicardia por reentrada atrioventricular ortodromica.
49
Quando vamos fazeer a ablacao de uma via acessoria?
-se paciente sintomatico = ablacao Se paciente assintomatico, tem que estratificar com holter e ergometrico para ver se precisa ablar ou nao.
50
fale 2 caracteristicas da sindrome PRKG2
Sidrome PRKG2: hipertrofica + wolf
51
Qual drogas buscamos evitar em paciente com macroreentradas atrioventriculares?
Drogas que blloqueiam o AV (que faram com que o estimulo seja conduzido pela reentrada (bloqeuadores de cacio nao di-hidropirdinicos, Betabloq, adenosina, amiodarona)
52
que arritmia e muito associada ao DPOC?
Taquicardia atrial multifocal.
53
qual a arritmia
taquicardia Atrial
54
As taquicardias atriais respondem a adenosina?
Nao, pois a adenosina age no NO AV, e as atrias tem conducao normal do AV< mas pode ajudar pois deixa paciente bradicardico e abre mais o eletro para conseguirmos ver melhor.
55
Quantas extrassistoles precisamos ter para considerar taquicardia, e quando definimos como sustendada?
3 ou mais extra-sistoles = taquicardia 30 segundos ou mais ou intabilidade hemodinamica = sustendada
56
qual principal lugar onde tem focos ectopicos da FA?
Perto das desembocaduras das veias pulmonares no atrio esquerdo
57
qual o local de formacao mais comum de trombo no atrio?
apendice atrial esquerdo
58
O que e um looper?
um dispositivo implantavel no paciente que monitora o ritmo cardiaco por ate 5 anos
59
O que e FA de alta e baixa resposta?
baixa resposta FC<60 Ata resposta acima de 100-110 (na pratica consideramos quando acima de 130)
60
Cite duas causas de FA de baixa resposta
hipoterma digoxina
61
O que foi evidenciado no AFFIRM TRIAL
pacientes com controle de ritmo ou frequencia na FA nao tem diferenca de mortalidade entre si.
62
Qual e o pre-requisito para fazer controle de ritmo em um paicente que esta em FA?
reverter ele para sinusal, e ai sim fazer controle de ritmo apos. (pois se estiver em FA nao e controle de ritmo)
63
Quando devemos fazer a ablacao para FA, e o que fazer para ter uma ablacao segura?
Preferimos fazer quando paciente apresenta insuficiencia cardiaca, pois diminui morbidade e hospitalizacao, o paciente deve estar anticoagulado para fazer.
64
quando usar a estrategia Pill on the pocket.
A estrategia Pill in the pocket e para aquele paciente que tem pouquissimos episodios de FA no ano e que conseguimos caracterizar bem quando comeca, neles vamos usar a PROPAFENONA. MAs a primeira vez vamos fazer em ambiente hospitalar, dar um betabloqueadoor antes, para evitar que paciente saia de FA para flutter 1x1. Caso der certo no hospital podemos comecar a realizar for a do ambiiente hospitalar. Lembrar que propafenona nao podemos usar em cardiopatia estrutural - 600 mg (se mais que 70 kg) - 450 mg (se menor que 70 kg)
65
Quando SEMPRE vamos anticoagular uma FA?
66
Fale o score de CHA2DS2VASc
ICFER no estudo original
67
Fale qual e o HASBLED, e se ele contraaindica anticoagulacao?
Nao contra-indica anticoagulacao, ele serve apenas para vermos qual o risco de snagramento e naqueles de alto risco mitigar medidas para que isso nao aconteca. veja que alteracao renal pontua 1 e se tiver alteracao hepatica pontua outro.
68
Qual anticoagulante preferir em cada situacao que temos FA?
Apixabana vem ganhando muita forca para os renais cronicos
69
Quais as vantagens e desvantagens dos DOacs perante a warfarina?
70
Em quanto tempo a propafenona reverte a FA?
90-120min
71
qual a arritmia?
flutter atrial
72
Qual a fisiopatologia do flutter?
mecanismo de macrorrentrada sendo mais comum se formar no istimo cavo-tricuspideo
73
quais as caracteristicas eletrocardiograficas do flutter?
74
Flutter responde melhora reversao medicamentosa ou eletrica
eletrica
75
Quem responde melhora a abalacao FA ou Flutter?
flutter
76
quais sao os INR alvos da FA?
77
Quais a FC alvo na FA para controle de frequencia?
<110 paciente assintomatico <80 paciente sintomatico (ou o necessario para deixa-lo assintomatico)
78
Todas as taquicardias com QRS largo sao de origem ventricular?
Nao, apesar de 80% serem de origem ventricular, temos 20% de origem supra ventricular: Causas supra ventriculares que podem causar QRS largo: paciente comBloqueio de ramo de base, Taquicardia atrioventricular antidromica e Taquicardia supraventricular com conducao aberrante. (20% das taquicardias de QRS largo)
79
Qual o criterio de Santos e para que ele serve?
diferenciar uma taquisupra com aberrancia e uma taquiventricular (no contexto de uma taqui com QRS largo)
80
Qual o criterio de Verekei e para que serve?
diferenciar uma taquisupra com aberrancia e uma taquiventricular (no contexto de uma taqui com QRS largo)
81
Qual o criterio de brugada e para que serve?
diferenciar uma taquisupra com aberrancia e uma taquiventricular (no contexto de uma taqui com QRS largo)
82
Qual o tratamento de uma taquicardia ventricular monomorfica?
Podemos tambem usar lidocaina.
83
Qual o tratamento de uma taquicardia ventricular polimorfica
dificilmente estara estavel
84
qual o tratamento de Torsades de poits?
Podemos passar marca-passo pois ai dimminui o QT Em geral deixamos potassio acima de 4 e magnesio acima de 2 Se paciente estavel fazer sulfato de magnesio (mas nunca esta estavel)
85
Qual a dose habitual de apixabana, e quando devemos corrigi-la?
dose habitual 5mg 2x ao dia podemos fazeer 2,5mg 2x ao dia quando: >80 anos <60kg cr>1,5
86
O que e batimento de fusao?
quando uma camara cardiaca e despolarizada por duas frentes diferentes de onda, tal acontecimento pode ser encontrado em diferentes cenarios como ectopias ventriculares ou SD PPRE-EXCITACAO
87
Oq e arritmia sinusal e qual seu outro nome.
arritmia respiratoria
88
FA paroxistica tem risco de fazer trombos? e no que isso implica.
Sim, o risco e menor quee na persistente, mas devemos anticoagular tambem.
88
Quando iniciamos ACO na FA qual medicacoes costumamos tirar
AAS ou clopidogrel (exceto em situacoes especiais de ICP nos ultimos 12 meses, que ai vamos individualizar)
89
cite diferencas eletrocardiograficas da TAquicardias supra ventricular.
90
Em caso de Wolf quando pensar em tratamento farmacologico? e quais usar?
quando a abalacao nao e possivel pela localizacao da via, ou quando o paciente recusa. Sendo assim podemos usar betabloqueador, propafenona ou amiodarona (sendo PROPAFENONA SUPERIOR)

CARDIOLOGIA (9 decks)

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