T22. Tumores de orofaringe y cavidad oral, tumores de la rinofaringe Flashcards
Cáncer de cavidad oral tiene asociación con
- el virus del papiloma humano
- factores de riesgo (alcohol,tabaco…)
Cáncer asociado a VPH, no tiene igual pronóstico que el
cáncer asociado a tabaco y alcohol.
Tumores benignos más frecuentes de cavidad oral y orofaringe
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa y el papiloma (son lesiones producidas por el VPH pero serotipos NO ONCOGÉNICOS)
Serotipos oncogénicos del VPH
16, 18 y 31
En la cavidad oral podemos encontrar tumores como
- Ránula
- Mucocele
- Torus palatino(benigna)
- Torus mandibular (benigna)
TUMORES MALIGNOS DE CAVIDAD ORAL
-Más frecuente en HOMBRES (3-4:1)
Pq suelen consumir más alcohol y tabaco
-Es el 30% de CCC
-En India es del 50% por la masticación de una nuez rara
-Índice de supervivencia es bajo, pq tienden a metastatizar
-Hay riesgo de 2º tumor primario
-Implicaciones en fonación, deglución y respiración
-Importantes defectos estéticos
ETIOLOGÍA DE LOS TUMORES MALIGNOS DE CAVIDAD ORAL
- Tabaco y alcohol
- dieta y nutrición
- alteraciones genéticas (Sx Plummer-Vinson)
- Viral ( VPH, sobre todo 16, 18 y 31)
- Exposición solar
- Lavados frecuentes de boca con soluciones alcohólicas
- Mala higiene oral
El cáncer relacionado con VPHno es frecuente en la cavidad oral pero sí en
OROFARINGE (el 80% relacionados con VPH)
La CAVIDAD ORAL está constituida por
-Labio superior Labio inferior -2/3 anteriores de la lengua -suelo de la boca -encía -mucosa bucal (yugal o de los carrillos) -trígono retromolar -paladar duro
La OROFARINGE está constituida por
- Paladar blando
- Úvula
- Base de la lengua
- Amígdala
- Pared faríngea
Lesiones premalignas
Son fáciles de ver gracias a la accesibilidad de la cavidad oral, usamos depresor y linterna, si las detectamos a tiempo, estamos diagnósticando un cáncer precozmente.
Lesiones premalignas CAVIDAD ORAL
Leucoplasia, Eritroplasia, Liquen plano…
Lesiones premalignas CAVIDAD ORAL
LEUCOPLASIA
- el 8% evoluciona a carcinoma invasivo
- placas blancas por hiper producción de queratina
Lesiones premalignas CAVIDAD ORAL
ERITROPLASIA
-el 90% presentan displasia grave o carcinoma in situ , son placas rojas.
Lesiones premalignas CAVIDAD ORAL
LIQUEN PLANO
el 4% evoluciona a carcinoma , es una combinación de leucoplasia y eritroplasia, acompañadas de descamación de epitelio.
Aparecen en labios o mucosa yugal.
TIPOS DE DISPLASIA HISTOLÓGICA
- Leve
- Moderada
- Grave o carcinoma in situ
Displasia leve
Está afectada la parte externa
Displasia grave
Están afectados los tercios externos y medios
Displasia grave o carcinoma in situ
Está afectado todo el epitelio
Si hay rotura de membrana basal tenemos un
Carcinoma infiltrante
Tipos de tumores malignos de cavidad oral y orofaringe.
- Carcinoma epidermoide (queratinizante o no queratinizante)
- Carcinoma adenoide quístico
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma de MALT
-Carcinoma epidermoide (queratinizante) CAVIDAD ORAL
son el 90% , derivan del epitelio de la mucosa oral , están relacionados con alcohol y tabaco
-Carcinoma epidermoide (no queratinizante) CAVIDAD ORAL
relacionado con VPH , no se ven placas blancas , ya que no hay queratina en exceso
-Carcinoma adenoide quístico
CAVIDAD ORAL
Deriva del epitelio de las glándulas salivares (menores) , son tumores de crecimeitno lento pero suelen dar metástasis a distancia
-Sarcoma de Kaposi
CAVIDAD ORAL
Relacionado con VIH , cada vez es menos frecuente, porque los pacientes están controlados.
-Linfoma de MALT
CAVIDAD ORAL
Asociado a mucosas, si hay asimetría de amigdalas, está indicada la amigdalectomía.
Clínica de los tumores de CAVIDAD ORAL es bastante inespecífica
Dolor en boca y región orofaríngea
- Dolor en oído ipsilateral
- Odinofagia y disfagia
- Úlcera/lesión dolorosa de bordes mal definidos
- Pérdida de dientes y halitosis
- Trismus
- Pérdida de peso
Diagnóstico de los tumores de CAVIDAD ORAL
Examen completo de cabeza y cuello Exploración ORL completa PAAF en caso de adenopatía Análisis del tipo de cáncer (VPH +/-) -Pruebas de imagen (TAC , RM, PET/TAC)
Estadificación de los tumores de cavidad oral
En 4 estadíos ( de menos a más: I, II, III, IV)
TUMOR DE CABEZA Y CUELLO ASOCIADO A P16-
T1: Tumor mide 2cm aprox o menos.No está creciendo en tejidos cercanos
N0: No se ha propagado a los ganglios linfáticos
M0: No se ha propagado a sitios distantes
TUMOR DE CABEZA Y CUELLO ASOCIADO A P16+
T0, T1 , T2: Tumor no mide más 4 cm
N0,N1: No se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes o se a 1 o más ganglios del mismo lado que el tumor primario.
M0: No se ha propagado a sitios distantes
TIPOS DE ESTADIFICACIÓN
E. Clinica: establece el tipo de tratamiento, y con menos fiabilidad el pronóstico.
E. Patólogica: establece mucho mejor el pronóstico.
Factores que pueden influir en la clasificación:
- El grado de diferenciación
- El tipo de células
- Localización
CLASIFICACIÓN POR REGIONES TUMORES DE CAVIDAD ORAL
- CÁNCER DE SUELO DE BOCA
- CÁNCER DE MUCOSA BUCAL O YUGAL
- CÁNCER DE TRÍGONO MOLAR
- CÁNCER DE ENCÍA
- CÁNCER DE LENGUA
-CÁNCER DE SUELO DE BOCA
-10-15% de los cánceres de cavidad oral
-En el 20% de los casos se trata de un segundo tumor (múltiples localizaciones), suele asociarse a cáncer de esófago
-50% metástasis uni y bilaterales
Tto: cirugía y radioterapia
-CÁNCER DE MUCOSA BUCAL O YUGAL
- Suele ser queratinizante por alcohol y tabaco
- 5% de los cánceres de cavidad oral
- Suele ocurrir en la mucosa adyacente al 3 molar
- se asocia con mala higiene oral
- 50% metástasis cervicales
- si hay M , la supervivencia es del 25%
-CÁNCER DE TRÍGONO MOLAR
- lo más frec son lesiones ulceradas
- 10% de los cánceres de cavidad oral
- Síntomas frec: trismus y otalgia
- 40% metástasis
-CÁNCER DE ENCÍA
- 10 % de los cánceres de cavidad oral
- suele asociarse a pérdidas dentarias
- más frec en maxilar superior
- 30% metástisis
- supervivencia del 65% a los 5 años , si hay M baja al 35%
-CÁNCER DE LENGUA
- 30-50% de los cánceres de cavidad oral, es el más frecuente
- producen pocos síntomas
- aparecen sobre todo en el borde lateral de la lengua
- 30% metástasis , si llegan a la línea media pueden dar M bilaterales
TUMORES DE OROFARINGE
Se clasifican fundamentalmente en función de su tamaño , aunque la presencia de adenopatías es el factor pronóstico más importante:
T1 : < 2 cm
T2 : > 2 cm y < 4 cm
T3 : > 4 cm
T4 : tumor que invade estructuras adyacentes
(miriam: LO UNICO IMPORTANTE de TNM: SABER que la clasificación TNM no es útil cuando la causa es HPV, solo si es causada por tabaco y alcohol )
CLASIFICACIÓN POR REGIONES TUMORES OROFARINGE
- CÁNCER DE PALADAR BLANDO
- CÁNCER DE VALLÉCULA
- CÁNCER DE AMÍGDALA
-CÁNCER DE PALADAR BLANDO
Orofaringe
- 2% de los CCC
- En personas mayores con prótesis y mala higiene dental.
- el 15% se descubre accidentalmente
- el 20-45% cursa con metástasis
- Tto cirugía
-CÁNCER DE VALLÉCULA
Orofaringe
- poco sintomáticos : disfagia, odinofagia, otalgia
- diagnóstico tardío
- frec adenopatías aparentemente de origen desconocido (ej paciente con adenopatía cervical)
-CÁNCER DE AMÍGDALA
Orofaringe
- es el más frecuente (75% de los tumores de orofaringe)
- se relaciona mucho con VPH (el 80-90%)
- poca clínica al inicio: odinofagia, disfagia
- 60-70 % metástasis , la progresión a través de los linfáticos es muy rápida
- 40-80% invaden la base de la lengua
Tratamiento del cáncer de cavidad oral y de orofaringe
Es QUIRÚRGICO
Es necesario establecer un equilibrio entre la extirpación y la morbilidad
se realiza CIRUGÍA RADICAL + VACIAMIENTO
OBJETIVO del tratamiento del cáncer de cavidad oral y de orofaringe
- Resecar el tumor con buenos márgenes
- Facilitar la deglución
- Prevenir la aspiración
- Preservar la comunicación oral satisfactoria
- Minimizar las secuelas estéticas
TÉCNICAS DE EXTIRPACIÓN HABITUALES del cáncer de cavidad oral y de orofaringe
Resecciones intraorales, glosectomía, mandibulectomía, maxilectomía, laringuectomía, disección cervical
TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN del cáncer de cavidad oral y de orofaringe
Con colgajos libres, colgajos libres vascularizados , colgajos pediculados.
NUEVAS TÉCNICAS para el cáncer de cavidad oral y de orofaringe
Láser TOLS ( Transoral laser surgery)
TORS (el Da Vinci es el más popular)
TOUS ( bisturí que corta y coagula a la vez)
Virus relacionados con los tumores de cuello y cabeza
- EBV y carcinoma de cavum
- VPH y cáncer orofaríngeo y de cavidad oral
- VHS y carcinoma laríngeo y de cavidad oral
- VIH y carcinoma de cabeza y cuello (sarcoma de Kaposi)
El VIH causa
inmunodepresión en el sujeto
El EBV causa
modificaciones del genoma
El VIH causa
alteraciones en las proteínas del huésped
El VPH es una infección de transmisión sexual que se asocia
CONDILOMAS, LESIONES INTRAEPITELIALES Y CÁNCER
VPH en MUJERES causa
Cáncer de cuello uterino
VPH en HOMBRES Y MUJERES causa
Cáncer de orofaringe, en mujeres es más frec que el de útero, en parte gracias a vacunación.
Vía de transmisión del VPH
Sexo oral
MECANISMO DE INFECCION DEL VPH
Las criptas amigdalares tienen un epitelio especialmente desarrollado para producir respuestas inmunes, así que el acceso de los virus a capas profundas es más fácil.
Período de latencia del VPH
Puede ser de 10 años
el 80% de los tumores de orofaringe y cavidad oral están relacionados con
VPH
El índice de contacto con VPH y con un VPH de alto riesgo es mayor en
Hombres por tener mayor número de parejas sexuales, vaia guarris
EPIDEMIOLOGÍA DEL VPH
- Varones jóvenes
- Alto nivel social
- no fuman ni beben
- comportamientos sexuales de alto riesgo
- presentan un tumor con diferente respuesta al tto que el cáncer de orofaringe no VPH
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS MÁS COMUNES EN EL CÁNCER VPH
LUGAR: Amígdalas palatinas TIPO: Carcinoma epidermoide DIFERENCIACIÓN: Pobremente diferenciado MACROSCOPÍA: tumor sin queratinización INMUNOHISTOQUÍMICA: P16+ T: baja (I y II) N alta (2a, 2b, 2c, 3) P53 ausente Tipos serológicos 16 , 18
PATOGENIA DEL VPH
Las oncoproteínas E6 y E7 del VPH se unen y degradan las proteínas superiores p53 y pRB , regulación anormal del ciclo celular.
PATOGENIA DEL VPH (P53)
Hay ausencia de la proteína p53 y las céls crecen sin control, de forma aberrante y la apoptosis inhibida.
Tratamiento y evolución de los TUMORES VPH +
Responde mejor a quimio y radioterapia
Tienen mejor pronóstico que los asociados a alcohol
TUMORES DE RINOFARINGE O CAVUM
Debido a su situación anatómica y comunicación con fosas nasales, orofaringe y trompa de Eustaquio, cualquier patología aquí da síntomas en nariz, oído y endocráneo.
TUMORES DE RINOFARINGE O CAVUM
Tipos
Benignos : angiofibroma juvenil Malignos : I carcinoma epidermoide: EBV - II carcinoma no queratinizante o transicional: EBV + III carcinoma indiferenciado: EBV +
TUMORES DE RINOFARINGE O CAVUM
Angiofibroma juvenil
Es un tumor vascular que crece fundamentalmente en los vasos que dependen de la ARTERIA ESFENOPALATINA
Afecta a varones en edad puberal
Es agresivo localmente pero no metastatiza
TUMORES DE RINOFARINGE O CAVUM
I carcinoma epidermoide
25%
muy malas cifras de superviviencia
es el único que NO se relaciona con EBV
TUMORES DE RINOFARINGE O CAVUM
II carcinoma no queratinizante o transicional
12% EBV positivo
TUMORES DE RINOFARINGE O CAVUM
III carcinoma indiferenciado
63% es el más frecuente
tiene un 50% de supervivencia
EBV positivo
TUMORES DE RINOFARINGE O CAVUM
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Aparece durante las 2º -3º y 4º-6º década de la vida
Muy frecuente en China debido a su relación con cocinas de leña, productos ahumados, y predisposición genética
TUMORES DE RINOFARINGE O CAVUM
CLÍNICA
Tiene varias formas de comienzo :
- Ganglionar (más habitual)
- Otológica
- Hemorrágica
- Neurológica
- Respiratoria
TUMORES DE RINOFARINGE O CAVUM
Diagnóstico
Fundamentalmente por biopsia
TAC para ver la extensión
Presencia de determinantes antigénicos
TUMORES DE RINOFARINGE O CAVUM
Tratamiento
Radioterapia y quimioterapia , el acceso quirúrgico es muy complicado y se reserva para tumores indiferenciados o resistentes a la quimio
