Symptômes respiratoires et neurologiques en soins palliatifs Flashcards
Les problèmes respiratoires en soins palliatifs constituent des symptômes ___________________ avec une cause souvent ____________________
Fréquents
Multifactorielle
Les symptômes respiratoires en soins palliatifs s’aggravent en _______________________ (2)
Fin de vie
Progression de la maladie
Les symptômes respiratoires en soins palliatifs amènent souvent une détérioration ___________________ et une augmentation de l’_________________
Qualité de vie
Angoisse
Qu’est-ce que le PPS
Échelle qui représente l’état fonctionnel du patient en soins palliatifs
Indique les généralités d’un PPS de 70, 60, 50 et 40
70 : Ne peut plus travailler normalement mais effectue AVQ
60 : Quelques fois par semaine a besoin d’aide pour AVQ
50 : Assis/Couché majorité du temps avec besoin constant pour AVQ
40 : Au lit la majorité du temps
IMPORTANT : Définis ce qu’est la dyspnée
Expérience SUBJECTIVE d’inconfort respiratoire ressentie par le patient (seul le patient le sait). C’est souvent associé à une anxiété importante et exerçant un impact majeur sur le bien-être
PAR CONTRE, la dyspnée n’est pas forcément corrélée aux signes objectifs cliniques
Environ ________% des malades souffrent de dyspnée dans les 6 dernières semaines de leur vie et celle-ci représente la _____e cause d’admission aux urgences pour les patients en soins palliatifs
50-70%
4e
Nomme les principaux aspects qui devraient faire partis de l’anamnèse de la dyspnée (5)
Rythme respiratoire
Vitesse d’apparition (progressive/rapide/paroxystique)
Temporalité (depuis quand)
Facteurs qui soulagent/précipitent
Symptômes associés
Nomme les principaux symptômes associés à question chez un patient qui se plaint de dyspnée (4)
Toux / Crachat
Encombrement
Fièvre
Douleur thoracique (ou autre douleur)
On devrait toujours évaluer l’angoisse et la peur du patient qui se plaint de dyspnée mais aussi celle ______________________
Des proches et de l’équipe traitante
Est-ce que la saturation en oxygène est une investigation nécessaire chez un patient qui se plaint de dyspnée
Dépend de chaque patient, mais habituellement intérêt limité (surtout dans les derniers jours de vie). Si on décide de le faire on devrait toujours rapporter à la normale DU PATIENT en dehors des crises
Nomme des signes d’hypercapnie et de lutte respiratoire souvent présents en dyspnée
Hypercapnie : Sueurs / Cyanose / HyperTA
Lutte : Tirage intercostal / Battement du nez / Rythme abdominal
En quoi consiste le tirage intercostal
Mouvement de dépression au niveau des espaces intercostaux
IMPORTANT : Nomme et décris brièvement une échelle utilisée pour évaluer la dyspnée
Edmonton symptom assesment system (ESAS) : Échelle d’AUTO-évaluation qui se fait idéalement une fois par jour pendant trois jours, puis une fois par semaine
Quel est le message clé quant aux recommandations de la prise en charge de la dyspnée
Pas assez d’études de qualités afin d’emettre des recommendations
Nomme les trois grands types de prise en charge de la dyspnée
Identification et traitement d’une cause sous-jacente
Mesures non pharmacologiques
Mesures pharmacologiques
Dans un contexte de patient cancéreux, décris une cause sous-jacente fréquente de dyspnée
Masse tumorale présente au niveau pulmonaire et/ou régions adjacentes qui limite la capacité respiratoire. Dans ce cas on favorise la chirurgie et l’optimisation des traitements anticancéreux afin de réduire la taille de la tumeur
Nomme des mesures non pharmacologiques GÉNÉRALES de la dyspnée plus faciles à adopter (5)
Proposer au patient d’adapter ses activités quotidiennes
Assurer le confort vestimentaire
Proposer des soins de bouche
Rafraîchir le visage et le corps, aérer la pièce
Répartir les soins sur la journée de façon équilibrée
Décris ce que les professionnels de la santé peuvent faire pour limiter la dyspnée des patients lors de leurs intervention
Veiller à sa propre attitude lors des soins (ex : voix calme et posée, éviter les imprévus)
Nomme des mesures non pharmacologiques SPÉCIFIQUES de la dyspnée et applicable plus dans un contexte hospitalier (5)
Ventilation mécanique et/ou non invasive
Techniques respiratoires et postures respiratoires (semi-assie)
Physiothérapie et kinésithérapie respiratoire
Éducation et autogestion
Oxygénothérapie
IMPORTANT : Nomme les principales options de traitement en dyspnée (6)
Opioïdes
Benzodiazépines (surtout : lorazépam, clonazépam, midazolam)
Corticostéroïdes
Bronchodilatateurs
Methotrimeprazine
Furosémide
Mis à part les options principales de traitement de la dyspnée, les _____________________ peuvent aussi être utilisés en cas de sécrétions dérangeantes
Anticholinergiques (glycopyrrolate)
Nomme les différents mécanismes des opioïdes responsables de la diminution de la dyspnée (3)
Diminution de la perception de la dyspnée
Diminution de la sensibilité des centres respiratoires à l’hypercapnie et à l’hypoxémie
Diminution de la ventilation et de la consommation en oxygène
Les opioïdes diminuent _________________ par leur effet sédatif et améliorent la fonction ___________________, ce qui peut être utile en dyspnée
Anxiété
Cardiaque
Comment devrait être initié un traitement de la dyspnée à base d’opioïdes selon si le patient en prend déjà ou non
Non traité : Aucune prise en charge particulière mais on devrait commencer par des plus faibles doses et titrer lentement
Déjà traité : On devrait augmenter la posologie d’environ 20-30%
Selon les méta-analyses, les opioïdes ont-il démontrés leur efficacité en dyspnée
OUI, par contre il manque des études pour émettre des recommandations claires
Nomme les différents mécanismes des benzodiazépines responsables de la diminution de la dyspnée (3)
Diminution de la perception de la dyspnée avec ou sans une diminution de la ventilation
Effet de réduction de la sensation de respiration
Diminution de l’anxiété
Le lorazépam et clonazépam sont souvent privilégiés comme benzodiazépines en dyspnée, nomme un cas dans lequel on peut privilégier le midazolam
Cas de crise de dyspnée réfractaire en fin de vie
Selon les méta-analyses, les benzodiazépines ont-il démontrés leur efficacité en dyspnée
NON, selon les évidences trouvées
Décris l’utilité des bronchodilatateurs en dyspnée
L’effet bénéfique est surtout important en présence d’un bronchospasme et la nébulisation est souvent préférée à l’aérosol
Décris l’administration des corticostéroïdes
On utilise la dexaméthasone ou la prednisone par voie PO de préférence (SC/IV alternatives) pendant une COURTE PÉRIODE. Une fois les symptômes améliorés on diminuer progressivement jusqu’à la dose minimale efficace
Nomme des indications fréquentes des corticostéroïdes en soins palliatifs (5)
Obstruction des voies respiratoires (asthme-MPOC)
Tumeur trachéale obstructive
Syndrome de la veine cave supérieure
Lymphangite carcinomateuse
Pneumonite (ex : sous immunothérapie)
Décris le défi principal de la prise en charge de la dyspnée
C’est un processus complexe à gérer car il est multifactoriel et le patient ne possède souvent pas assez d’informations
Qu’est-ce qu’un protocole de détresse et décris son utilité en dyspnée
C’est un protocole permettant l’adminstration d’une combinaison de médicaments ayant pour but l’endormissement temporaire du patient par exemple en présence de dégradation importante.
En dyspnée, on l’utilise en dernier recours lorsque les options pharmacologiques habituelles ont été insuffisantes
Décris l’utilité des molécules citées dans le protocole de détresse de l’INESSS
Benzodiazépines : Utiles pour leur effet sédatif puissant et rapide en plus de leur effet amnésiant et myorelaxant
Opioïdes (morphine, hydromorphone, fentanyl) : Utiles pour leur effet direct sur la dyspnée et le rythme respiratoire en plus de leur effet sédatif ajouté aux autres médicaments
Anticholinergiques (scopolamine) : Utiles pour leur action au niveau des glandes exocrines (diminution sécrétions), leur effet sédatif et leur effet amnésiant
Décris ce qu’est le râle
Bruit à l’inspiration et l’expiration causé notamment par des sécrétions dans le tractus respiratoire. C’est un symptôme associé à la dyspnée et à la détresse respiratoire qui donne l’impression d’une respiration laborieuse, voire souffrante
Est-ce que le râle est dangereux
C’est peu dangereux en soi, mais c’est une cause fréquente de détresse pour la famille et les soignants
De plus avec un râle de 60 fois/minute, ça devient insupportable au bout de quelques heures
Tout comme la dyspnée, le râle est prédominant en _________________
Fin de vie
Nomme des facteurs de risque du râle (3)
Cancer poumon
Cancer cerveau
Phase terminale prolongée
Nomme des conséquences possibles du râle (6)
Incapacité à tousser
Dysphagie (processus inflammatoire et sécrétions)
Production accrue de mucus
Dysfonction cardiaque gauche
Apport excessif de liquide (par voie IV)
Constriction bronchique
Nomme les principales molécules utilisées en râle
Scopolamine
Glycopyrrolate
Atropine (peu utilisée)
Décris la durée d’action des molécules utilisées en râle
Elles ont toutes une durée d’action d’environ 4 heures (mais glycopyrrolate peut être jusqu’à 8 heures)
Pour chaque molécule utilisée en râle, décris son métabolisme et son effet sédatif
Scopolamine : Elle a un métabolisme hépatique ET urinaire en plus de passer la BHE, elle est donc sédative et amnésiante
Glycopyrrolate : Il n’est PAS métabolisé et ne traverse pas la BHE
Atropine : Elle n’est PAS métabolisée et elle passe la BHE mais est moins sédative que la scopolamine
Quelle molécule utilisée dans le râle peut-on donner si le patient est inconscient
Scopolamine
Définis les termes myoclonies, convulsions et épilepsie
Myoclonies : Secousses musculaires brèves, soudaines et involontaires impliquant une partie/groupe ou muscle entier, pouvant survenir de façon spontanée au repos ou en réponse à un stimulus. Elles se répètent à des intervalles variables.
Convulsions : Contractions musculaires involontaires qui se
manifestent par des mouvements localisés à un ou plusieurs muscles ou généralisés à tout le corps (unique épisode)
Épilepsie : Condition caractérisée par des crises récurrentes de convulsions, souvent associées à des perturbations de la conscience et du comportement (récidives)
L’épilepsie entraîne une _________________ significative pour le patient et ses proches en plus d’augmenter le risque de __________________
Détresses
Blessures physiques/psychologiques
En quoi consiste une crise d’épilepsie au niveau physiopathologique
Décharge paroxystique d’un ensemble de neurones qui s’activent spontanément et avec une synchronie anormale, ce qui cause l’apparition d’une crise brutale.
Il y a manifestation anormale et excessive de l’activiténeuronale de la substance grise du cortex cérébral
_________% des patients chez qui se développe une activité épileptique ont des métastases au cerveau
Jusqu’à 50%
Nomme des manifestations cliniques des atteintes cérébrales comme une tumeur ou des métastases (5)
Céphalées
Vomissements
Troubles de conscience
Signes neurologiques
Convulsions
Nomme des causes de l’épilepsie reliées à des dommages structuraux au cerveau (5)
Tumeurs primaires et métastases
Encéphalite paranéoplasique
Traumatisme crânien
Infection
Nécrose par radioexposition
Nomme des causes systématiques de l’épilepsie (7)
Hypoxie
Hyponatrémie (SIADH)
Hypercalcémie
Hypoglycémie ET Hyperglycémie
Insuffisance rénale/hépatique
Arrêt brusque de médicaments
Médicaments abaissant le seuil convulsif
Nomme les deux grandes classes de crises épileptiques et les manifestations possibles
Crises PARTIELLES : Manifestations motrices, sensorielles, végétatives et affectives
Crises GÉNÉRALISÉES : Manifestations cloniques et/ou toniques, atoniques et myocloniques
Définis les termes clonique, tonique et atonique
Clonique : Contraction des membres supérieurs, du cou et visage
Tonique : Rigidité généralisée menant aux chutes
Atonique : Perte soudaine du tonus musculaire
Devrait-on offrir une prophylaxie anticonvulsive chez les patients en soins palliatifs
Non pas d’emblé, même si le patient est à risque élevé (métastases cérébrales) on devrait toujours attendre au moins une crise. Les médicaments utilisés ont beaucoup d’effets indésirables et beaucoup d’interactions
Nomme quatre facteurs qui font faire influencer le choix d’anticonvulsifiant
Type de crises et fréquence/durée des évènements
Présence ou non d’une cause réversible
Effets secondaires et Interactions médicamenteuses
Préférences du patient (ex : choix de la voie d’administration)
Quelles sont les voies d’administration d’anticonvulsifiants à favoriser dans un contexte de soins palliatifs (4)
Sublinguale
Intra-rectale
Sous-cutanée
Intra-nasale
Nomme les anticonvulsifiants de premier choix pour une crise partielle simple, complexe et secondairement généralisée
Simple : Carbamazépine
Complexe : Phénytoïne
Secondairement généralisée : Valproate / Oxcarbazépine
Nomme les anticonvulsifiants de premier choix pour une crise généralisée d’absence, myoclonique et tonico-clonique
Absence : Valproate / Éthosuximide
Myoclonique : Valproate / Clonazépam
Tonico-clonique : Valproate / Carbamazépine / Phénytoïne
Définis le cas particulier du status epilepticus
C’est une séquence progressive de crises qui surviennent
successivement sans temps de récupération entre elles ou
lorsqu’une crise dure plus de 30 minutes.
Il y a échec des mécanismes inhibiteurs endogènes et habituellement pas d’arrêt spontané. Il y a altération de l’état de conscience et du comportement mais pas nécessairement des convulsions
Le status epilepticus est un tableau clinique fréquent _____________________
En fin de vie
Décris la prise en charge initiale du status epilepticus
La première étape devrait toujours être la sécurisation des voies respiratoires en positionnant le patient en position latérale de sécurité.
Ensuite l’agent de choix est le diazépam IV. Si la voie IV n’est pas possible on va se tourner vers diazépam intra-rectal ou midazolam par voie IM/SC/PO/Intranasale
En présence d’un status epilepticus réfractaire, quelle sera la prise en charge
En cas d’échec aux premières lignes, le but sera simplement d’endormir le patient de manière temporaire en utilisant entre autre le midazolam IV, du propofol ou des barbituriques
Quel autre benzodiazépine est parfois utilisé en status epilepticus mis à part le diazépam et midazolam en décrivant son avantage
Le lorazépam IV est parfois utilisé car il est très rapide (3-5 minutes) et dure longtemps (jusqu’à 24 heures). De plus il est facile à administrer
