Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Décris l’incidence de la polyarthrite
Elle touche environ 1% de la population et est deux fois plus fréquente chez la femme. Le pic est à 45 ans
Pourquoi on considère la polyarthrite une urgence médicale
On veut débuter un traitement modifiant le court de la maladie le plus rapidement après le diagnostic afin de limiter les dommages au cartilage qui sont irréversibles
Nomme les 3 caractéristiques clés de la polyarthrite
Inflammation
Destruction (cartilage)
Incapacités fonctionnelles (AVQ)
Comment peut-on identifier l’inflammation des jointures
En fermant le poignet, les jointures sont pleines et les creux peu détectables
Décris une douleur inflammatoire en la comparant à une douleur mécanique (8)
Pic le matin et/ou la nuit (vs en fin de journée)
Raideur matinale de plus de 60 minutes (vs moins de 30 minutes)
Mieux avec l’exercice (vs pire)
Re-raidit avec le repos (vs soulagement)
Éveil nocturne 2e moitié de la nuit (vs multiples)
Gonflement articulaire (vs peu ou pas)
Érythème (absence)
Fatigue et asthénie (absence)
Décris les 3 grands types d’évolution de la polyarthrite
Maladie légère limitée avec rémission possible (10%)
Maladie polycyclique chronique d’évolution lente, entraînant une invalidité modérée (75%)
Maladie progressive, sévère et réfractaire, entraînant l’invalidité et/ou le décès prématuré (15%)
Décris la physiopathologie de la polyarthrite
Maladie auto-immune impliquant les TNF, les interleukines et le GM-CSF, ces substances causent de l’inflammation des synovites (causant de la destruction du cartilage) et de l’inflammation systémique
Quel est le facteur environnemental le plus important de la polyarthrite
Le tabac est un déclencheur et peut aggraver une maladie déjà présente. De plus, il peut diminuer l’efficacité des traitements (surtout MTX) donc on devrait proposer une cessation tabagique
Mis à part le tabac, nomme des facteurs prédisposant à la polyarthrite (4)
Susceptibilité génétique
Parodontite
Poussière de silice
Perte de tolérance des muqueuses (microbiote)
Quelle est l’utilité principale des scores d’activité de la polyarthrite
Avec des scores élevés dès le diagnostic, on va débuter un traitement à dose plus forte ou une combinaison d’emblée
Décris la destruction des cartilages dans les stades initiaux de la maladie
Durant les stades initiaux, il n’y a aucune anomalie à la radiographie donc il est important d’agir rapidement
Nomme les principales manifestations extra-arituclaires de la polyarthrite
Problèmes hépatiques
Ostéoporose
Insulinorésistance
Dépression/anxiété
Atteintes cardiovasculaires
La prévalence d’évènements cardiovasculaires est plus fréquente chez les patients atteints de polyarthrite que chez les _______________________
Diabétiques
Décris l’atteinte cardiovasculaire des patients atteints de polyarthrite
C’est la première cause de mortalité précoce (50%) chez cette population et c’est non-expliqué par les facteurs de risques traditionnels mais plutôt par l’inflammation systémique
Décris la particularité du bilan lipidique chez les patients atteints de polyarthrite
Il y a un paradoxe chez cette population, en effet l’inflammation est associée à une BAISSE des paramètres lipidiques.
Donc en débutant un traitement, l’inflammation diminue ce qui augmente les paramètres lipidiques. Il faut attendre avant de prendre en charge cette augmentation, car elle se stabilise souvent après 6 mois
Décris une particularité dans le calcul du risque cardiovasculaire chez les patients atteints de polyarthrite
Le risque est souvent sous-estimé il faut donc multiplier le score de Framingham par 1,5
Décris la présentation de la polyarthrite à révélation tardive
C’est une apparition à début brutal couplé à des signes généraux (fièvre, amaigrissement, asthénie) chez les plus de 70 ans. Elle atteint principalement les épaules et les poignets en étant plus actives (plus d’articulations gonflées et douloureuses). Elle est aussi accompagnée d’un dérouillage matinal plus long et la présence de comorbidités
Doit-on traiter la polyarthrite à révélation tardive
Il y a des imprécisions quant à l’usage de certains traitements mais le sous-traitement peut au contraire fragiliser davantage un patient dont la rémission sera remise à plus tard (on ne devrait pas avoir peur de traiter)
Nomme des facteurs de mauvais pronostic de la polyarthrite (6)
Atteinte polyarticulaire / extra-articulaires
Handicap fonctionnel initial
Présence du facteur rhumatoïde ou taux d’anti-CCP élevé
Vitesse de sédimentation et protéine C réactive élevées
Apparition précoce d’érosion (moins de 2 ans)
Facteurs sociodémographiques (faible revenu/éducation)
Nomme les 3 principaux objectifs thérapeutiques du traitement de la polyarthrite
Soulager l’inflammation et la douleur
Inhiber l’évolution des lésions articulaires
Améliorer le fonctionnement physique et la qualité de vie
Nomme des MNP de la polyarthrite
Repos et bonne qualité du sommeil
Exercice physique
Physiothérapie/Ergothérapie
Bonne nutrition, contrôle du poids et du tabac
Support psychologique
Orthèses / Attelles
Qu’est-ce qu’un ARMM
Antirhumatismal modificateur de la maladie (n’inclut pas les corticostéroïdes et les AINS)
Décris les recommandations de traitement de première intention en polyarthrite
La première option est le méthotrexate (le plus efficace), en présence de contre-indication on suggère l’hydroxychloroquine, le léflunomide ou la sulfasaline.
Dans tous les cas, il faut les combiner en début de traitement avec des corticostéroïdes temporaires (PO ou en infiltration) en attendant le délai de réponse
Quel devrait être le réflexe à la réception d’une prescription d’un ARMM suite à un nouveau diagnostic SANS corticostéroïdes
On devrait au moins s’assurer que le patient a reçu une infiltration et si c’est le cas la documenter au dossier
Utilise-t-on les corticostéroïdes en polyarthrite dans un autre contexte que pont thérapeutique
On peut les utiliser en exacerbation mais on évite le traitement à long terme et les doses élevées étant donné les effets indésirables importants. Entre autres, le risque d’infection est particulièrement important en polyarthrite.
Après combien de temps devrait-on évaluer si la première intention de traitement est efficace
On devrait avoir une amélioration en 3 mois et l’efficacité recherchée en 6 mois. Si ce n’est pas le cas on change le traitement, ajoute une molécule ou on se tourne vers des agents biologiques
Décris la couverture aux assurances des ARMM et les agents biologiques
On doit essayer le méthotrexate pour assurer la couverture des autres agents. De plus, deux agents doivent être tentés avant la couverture d’un agent biologique
Idéalement, on devrait débuter les ARMM __________________ après le diagnostic
Dans les 3-6 mois
Décris la posologie initial usuelle de méthotrexate
On utilise 15 mg PO UNE FOIS PAR SEMAINE ou 0,4 mL en injection SC (voie à favoriser car mieux tolérée / changer PO si mal toléré). On voit souvent un ajustement par paliers de 5 mg par semaine.
De plus, il doit toujours être combiné avec de l’acide folique à prendre aussi une fois par semaine (diminue les effets indésirables)
Nomme les principaux effets indésirables du méthotrexate
Nausées et symptômes pseudo-grippaux
Leucopénie (infections)
Ulcères buccaux / Alopécie
Hypoalbuminémie
Hépatotoxicité / Cirrhoses hépatiques (attention alcool)
Pneumopathies
Décris l’importance de l’hypoalbuminémie en utilisant le méthotrexate et quand devrait-on faire un suivi
Elle peut être signe de dénutrition (mais pas automatiquement) mais aussi elle augmente la toxicité, donc on la surveille aux 4-8 semaines
Dû à l’hépatoxicité du méthotrexate, il est rare qu’on va le combiner avec ____________________
Léflunomide (et autres médicaments hépatotoxiques)
Comment se présente une pneumopathie secondaire au méthotrexate et décris la prise en charge
Elle peut se présenter sous forme de toux sèche combinée à de la dyspnée et est une urgence médicale. On doit arrêter immédiatement le méthotrexate et offrir un traitement de support avec ou sans corticothérapie systémique
En pratique on ne réintroduit pas le méthotrexate par la suite car le risque de récidive est élevé (50%) et prudence avec les autres ARMM
Décris le début d’action du méthotrexate
Environ de 6-8 semaines (utilisation de corticostéroïdes)
Chez le patient âgé ou en IRC, quelle devrait être la posologie initiale du méthotrexate
Elle devrait être de 5-7,5 mg par semaine et devrait aussi être titrée plus lentement (par paliers de 2,5 mg par semaine)
Nomme les principales interactions du méthotrexate
AINS/AAS : Augmentation méthotrexate
Pénicillines : Augmentation méthotrexate
IPP : Augmentation méthotrexate
Phénytoïne : Diminution PHÉNYTOINE
TMP-SMX : Toxicité hématologique
Dans un contexte rhumatologique, décris l’importance des interactions entre le méthotrexate, les AINS, le TMP-SMX et les IPP
AINS : Majorité des AINS peuvent être utilisée de façon sécuritaire il faut juste assurer un meilleur suivi
TMP-SMX : DOIT ÊTRE ÉVITER
IPP : Peuvent être utilisés, il faut juste assurer un meilleur suivi
Décris la prise en charge générale des interactions temporaires avec le méthotrexate
Pour une même interaction, la prise en charge peut varier entre patient selon les comorbidités, mais souvent on va finir par omettre ou déplacer la dose de méthotrexate
Nomme des moyens de prévenir les erreurs avec le méthotrexate
Bien identifier dans le dossier la prise à la semaine
Avertir et informer les patients
Décider du jour précis et l’indiquer sur l’étiquette
Nomme 4 éléments importants à questionner chez le patient lors de l’initiation de méthotrexate
Poids/taille (ex : fonction rénale)
Antécédant d’hépatites
Souhait de grossesse
Alcool/Tabac
Nomme des examens à faire avant d’initier le méthotrexate (6)
FSC
Fonction hépatique/rénale
Albuminémie
Sérologies virales (hépatites B et C)
Sérologie du VIH
Imagerie (radiographie thoracique)
À un DFGE de _______________ le méthotrexate est contre-indiqué
20 ml/min
Décris les actions possibles en cas d’innefficacité du méthotrexate PO (2)
Diviser la dose hebdomadaire en 2 prises à 12h d’intervalle (TOUJOURS une seule journée), car peut augmenter biodisponibilité
Passer vers la voie SC
Nomme des facteurs de prédictions à l’échec thérapeutique du méthotrexate (4)
Score élevé de la maladie
Tabagisme actif
IMC supérieur à 30
Taux de folates érythrocytaires inférieur à 750
Décris les actions possibles en cas d’effets indésirables du méthotrexate PO (3)
Prendre la dose HS ou la diviser en 2-3 prises à intervalle de 12h
Valider la prise d’acide folique
Passer à la voie SC
Décris l’utilité de l’acide folique en prenant du méthotrexate
Méthotrexate peut induire une déplétion en acide folique donc en administrer prévient (ou diminue) les effets indésirables, l’anémie mégaloblastique et l’élévation des enzymes hépatiques
Décris la posologie d’acide folique en prenant du méthotrexate
La dose est de 5-10 mg et elle doit être minimalement espacer de 24h du méthotrexate (idéalement 48h PO). On espace la prise à cause de la diminution possible de biodisponibilité du méthotrexate (même transporteurs)
Décris l’interaction du méthotrexate avec le vaccin antigrippal
En espaçant la prise de méthotrexate et le vaccin antigrippal on augmente l’efficacité (plus d’anticorps) de ce dernier et on diminue l’incidence de grippe
L’élévation des enzymes hépatiques devrait être surveillée _____________________ avec le méthotrexate
Aux 4-8 semaines
Selon le résultat des enzymes hépatiques, décris la prise en charge et quoi faire avec le méthotrexate
Normal : On continue le traitement et reporte le suivi
Hausse (moins de 2X la normale) : On répète le dosage dans 2-4 semaines (considérant une baisse de la dose en attendant), en cas de résultat normal on continue en majorant si besoin l’acide folique. Sinon réévaluation indiquée
Anormal : Réévaluation et considérer investigation et/ou une cessation temporaire du méthotrexate
Nomme des facteurs de risque d’hépatotoxicité secondaire au méthotrexate
Prise concomitante d’alcool
Maladie hépatique préexistante
Insuffisance rénale
Supplémentation insuffisante en acide folique
Hyperlipémie non traitée
IMC élevé
Maintenant pour faire un contrôle de la fonction hépatique secondaire au méthotrexate, les professionnels responsables utilisent plutôt le _______________________
Élastographie transitoire (Fibroscan)
Selon les résultats de FSC anormaux, indique la prise en charge du méthotrexate
Leucopénie légère (3,5 et plus) : Ne requiert aucune modification du dosage du méthotrexate mais s’assurer que le patient subira contrôle de la FSC dans 6-8 semaines. Si le patient prend bien son acide folique on peut considérer une majoration des doses
Leucopénie modérée/sévère (moins de 3,0) OU neutropénie (moins de 1,0) OU thrombopénie (moins de 100 000) : Cesser temporairement le méthotrexate et contrôler la FSC d’ici 1-2 semaines. Si normalisation de la FSC, le méthotrexate peut être repris à plus faible dose
Décris le délai d’action et l’efficacité de l’hydroxychloroquine
C’est un agent de choix pour la polyarthrite légère qui agit en 6-12 semaines. Il y a un effet synergique lors de l’association avec le méthotrexate ou la sulfasaline
Nomme les effets indésirables de l’hydroxychloroquine
OCCULAIRES (opacité/rétinopathie/dégénérescence)
Ototoxicité
Coloration BRUNÂTRE de l’urine
Céphalées
Éruptions cutanées
Névrite périphérique
Neuromyopathie / Cardiomyopathie
Agranulocytose
Nomme des conseils importants à donner en initiant l’hydroxychloroquine
Il est mieux de le prendre en mangeant et de porter des lunettes fumées si besoin. En présence d’effets oculaires il faut consulter un médecin (ou optométrice)
IMPORTANT : Nomme des facteurs qui augmentent le risque de toxicité oculaire secondaire à l’hydroxychloroquine, qui méritent un suivi plus fréquent
Dose supérieure à 6,5 mg/kg/jour
Durée de traitement supérieure à 5 ans
Utilisation concomitante de tamoxifène
Décris le délai d’action et l’efficacité de la sulfasaline
Efficacité supérieure à l’hydroxychloroquine et agit plus rapidement (4-12 semaines). Elle a aussi un effet synergique avec le méthotrexate et l’hydroxychloroquine
Nomme la principale contre-indication de la sulfasaline
Allergie aux sulfas
Nomme les effets indésirables de la sulfasaline
PHOTOSENSIBILITÉ
Éruptions cutanées (Steven Johnson)
LEUCOPÉNIE (infections)
Coloration ORANGÉE de l’urine
Nausées et vomissements
Dyspepsie
Élévation enzymes hépatiques
Céphalées / Étourdissements
Nomme des conseils importants à donner en initiant la sulfasaline
Il est mieux de le prendre aux repas et il faut recommander une protection contre le soleil. De plus le patient devrait consulter le médecin à l’apprition de symptômes grippaux
Combien de fois par jour se donne la sulfasaline
BID et TID après 3-6 mois de traitement
Nomme les interactions de la sulfasaline
Acide folique : Déplétion (supplément si besoin)
Digoxine : Diminution digoxine
Warfarine : Augmente effet anticoagulant
Azathioprine / 6MP : Toxicité hématologique
Sulfonylurées : Augmente effet hypoglycémiant
Décris le délai d’action et l’efficacité du léflunomide
Il est efficace en polyarthrite modérée à sévère (autant que méthotrexate et sulfasaline) n’ayant pas répondu au méthotrexate et agit en 4 semaines
On peut l’associer avec le méthotrexate mais il faut faire preuve de prudence dû à l’hépatotoxicité
Nomme les effets indésirables du léflunomide
Nausées, vomissements et diarrhées
Céphalées / Étourdissements / Paresthésies
Rash / Alopécie
Exacerbation de HTA
Élévation du QT
Élévation des enzymes hépatiques
Mis à part les précaution en insuffisance hépatique et rénale, décris la principale contre-indication du léflunomide
C’est contre-indiqué en grossesse car c’est tératogène, si on désir concevoir il faut prendre cholestyramine 8g TID pendant 11 jours pour éliminer le médicament (HOMME OU FEMME)
De plus il est contre-indiqué en allaitement (tout comme le méthotrexate en grossesse/allaitement)
Nomme des conseils importants à donner en initiant le léflunomide
Il faut s’assurer d’avoir une contraception efficace et de consulter en cas de rash ou déshydratation. On devrait limiter/éviter la consommation d’alcool
Habituellement, est-ce qu’on continue les ARMM
La majorité du temps on va les garder dû à l’effet synergique sauf en cas de contre-indication mais on va toujours le poursuivre avec l’infliximab
De plus, l’utilisation concomitante réduit l’incidence d’immunogénicité (production d’anticorps)
Nomme les différents types d’agents biologiques disponibles
Anti-TNF (ex : Étanercept, Infliximab, Adalimumab)
Inhibiteur de la costimulation des cellules T (ex : Abatacept)
Anti-IL-6 (ex : Tocilizumab, Sarilumab)
Anti-CD20 (ex : Rituximab)
Anti- JAK (ex : Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib)
Nomme les vaccins recommandés chez un patient recevant un agent biologique
Rappel tétanos (PRN)
Pneumocoque
Hépatite A et B
Influenza (attention inhalé = vivant)/COVID-19
Immunité requise en voyage
Aucun vaccin ___________________ ne devrait être utilisé en utilisant un agent biologique
Vivant atténué (on doit interrompe agent biologique)
Nomme des vaccins vivant atténués qui sont recommandé chez les utilisateurs d’agent biologique
MMR/ROR (Rougeole - Oreillons – Rubéole)
Zona (Zostavax ou Shingrix = OK)
Fièvre jaune
Fièvre typhoïde (oral)
Tuberculose
Quel vaccin vivant est particulièrement encouragé en utilisant un anti-JAK
Zona
Pour limiter les complications, on devrait amorcer la vaccination ___________________ avant le début d’un agent biologique
2-4 semaines
Les agents biologiques ___________________ sont souvent la première lignes tandis que _____________________ est privilégié en gériatrie
Anti-TNF (le plus d’expérience)
Abatacept
Quels deux laboratoires devraient être surveillés sous agent biologique et à quelle fréquence
FSC aux mois
Bilan hépatique aux 3 mois
L’apparition de ______________________ sous agent biologique devrait être un drapeau rouge
Fièvre
Quelle est la différence entre un échec primaire et secondaire à un agent biologique
Échec primaire : Il y a absence de réponse initiale (arrive jusqu’à 15% des patients)
Échec secondaire : Réponse partielle mais qui peut diminuer avec le temps (par le développement d’anticorps)
En pratique selon un échec primaire ou secondaire à un anti-TNF, quelle est la prise en charge
Échec primaire : Changer de mécanisme d’action
Échec secondaire : Envisager un autre anti-TNF ou changer de mécanisme d’action
Nomme 3 manières d’optimiser un traitement biologique en cours
Réduire l’espacement entre les injections
Augmentation de la posologie
Association avec un agent systémique
Décris une particularité dans la couverture par les assurances des modifications posologiques des agents biologiques
Les assurances privées ne remboursent pas tout ajustement qui n’est pas indiqué dans les monographies (RAMQ oui)
Devrait-on cesser les agents biologiques avant une chirurgie
Risques minimes (ex : cataracte) : Poursuivre le traitement par le médicament biologique
Risque de septicémie : Arrêter le traitement par le médicament
biologique avant l’intervention chirurgicale en tenant compte de la demi-vie du médicament. Reprendre le traitement lorsque la cicatrisation est adéquate
S’il faut cesser un agent biologique avant une chirurgie c’est habituellement __________________ avant
2-5 semaines SAUF pour l’infliximab et l’abatacept qui ont un temps de demi-vie plus long il faut les arrêter 9 semaines avant
Devrait-on cesser les agents biologiques avant une procédure dentaire
Traitement parodontal de routine : Aucune précaution particulière jugée nécessaire
Procédures effractives (ex : extraction dentaire) : Une prophylaxie antibiotique peut être envisager et habituellement un déplace la dose de l’agent biologique après la procédure
Quel agent biologique et quel ARMM sont à favoriser en grossesse
Hydroxychloroquine
Certolizumab-pegol
Pour chaque anti-JAK, dis quels JAK sont inhibés, combien de fois par jour on doit les prendre et leur ajustement en insuffisance rénale
JAK inhibés
- Tofacitinib : JAK1/JAK3
- Baricitinib : JAK1/JAK2
- Upadacitinib : JAK1
Combien de fois par jour
- Tofacitinib : BID (ou DIE si XR)
- Baricitinib : DIE
- Upadacitinib : DIE
Insuffisance rénale
- Tofacitinib : Ajustement à moins de 60 ml/min
- Baricitinib : CONTRE-INDIQUÉ à moins de 60 ml/min
- Upadacitinib : AUCUN AJUSTEMENT
Les anti-JAK interagissent principalement avec le ________________
CYP3A4 car ils sont substrats (baricitinib moins intense)
Nomme les effets indésirables des anti-JAK
Gastro-intestinaux
Céphalées
Infections
ZONA
TVP / ÉVÈNEMENTS CARDIOVASCULAIRES
Quels sont les éléments de suivi avec les anti-JAK
FSC
Bilan hépatique et enzymes
Créatinine / CK
Bilan lipidique
Le risque de manifestations cardiovasculaires secondaires aux anti-JAK est augmenté chez _____________________ (3)
Patients âgés
Fumeurs ou anciens fumeurs
Présence de facteurs de risque cardiovasculaires
Décris l’importance des infections chez les patients atteints de polyarthrite
C’est responsable de 30% de la mortalité, donc il faut toujours rester vigilant, les patients peuvent avoir des infections AFÉBRILES
De plus, plus la maladie est active, plus ce risque d’infection est augmenté
Quel est le principal facteur de risque d’infection chez les patients atteints de polyarthrite
L’utilisation de corticostéroïdes à une dose de 15 mg et plus
Décris la prise en charge de l’ostéoporose chez les patients atteints de polyarthrite
Dépistage avec DMO dès 50 ans ou plus tôt si corticothérapie en utilisant le score FRAX pour voir si traitement nécessaire. Ils devraient aussi avoir un apport en vitamine D et calcium adéquat
L’indicence de lymphome est augmentée chez les patients atteints de polyarthrite mais _________________
Incidence semble diminuer avec les années car on traite plus agressivement
