Symptômes de la peau en soins palliatifs Flashcards
Définis ce qu’est une plaie de pression
Région localisée de nécrose tissulaire qui se développe quand les tissus mous sont comprimés entre une proéminence osseuse et une surface externe, pour une période prolongée (au moins 2h de façon répétée)
Les plaies de pression affectent __________% des patients en phase terminale et apparaissent généralement après _________________
20%
2-3 semaines
Nomme des complications fréquentes des plaies de pression (4)
Infections
Ostéomyélite
Septicémie
Fistules
Nomme des facteurs de risque intrinsèques des plaies de pression qui sont habituellement non modifiables (8)
Âge avancé
Malnutrition
Problèmes circulatoires
État conscience altéré
Immobilité
Immunosuppression
Incontinence
Médicaments (ex : anticoagulants, sédatifs, AINS)
Nomme des facteurs de risque extrinsèques des plaies de pression sur lesquels on peut agir
Friction (surface)
Cisaillement (profondeur)
Macération
Pression
Nomme les régions les plus fréquemment atteintes de plaies de pression
Sacrum (le plus fréquent)
Talons
Coudes
Malléoles externes (cheville)
Grand trochanter (bassin)
Décris la physiopathologie des plaies de pression
D’abord il y a hypoperfusion tissulaire et bris capillaire ce qui mène à l’hypoxie et éventuellement à l’acidose. Ensuite l’hémorragie interstitielle secondaire rend propice l’accumulation intracellulaire de substances toxiques ce qui mène à la mort et la nécrose cellulaire/tissulaire
Qu’est-ce que l’échelle de Braden
C’est une échelle qui mesure le risque d’avoir une plaie de pression selon 6 critères qui sont : perception sensorielle du patient, humidité, activité, mobilité, nutrition et friction
Plus le score obtenu est élevé MOINS que le risque de plaie de pression est élevé
IMPORTANT : Décris une plaie de pression de stade I
Plaie avec peau intacte (ex : pas d’ampoule) sans perte de substance et avec les sensations préservées (peut être douloureux). Elle peut être à température chaude ou froide.
On voit un érythème qui ne blanchit pas à la pression et qui demeure après 30 minutes sans pression
Une plaie de pression de stade I peut atteindre les __________________ mais pas _________________
Tissus sous-cutanés
Os
IMPORTANT : Décris une plaie de pression de stade II
Plaie avec atteinte partielle de la peau qui est superficielle SANS traverser le derme.
Elle se présente sous forme d’abrasion, de phlyctène ou de cratère peu profond
IMPORTANT : Décris une plaie de pression de stade III
Plaie avec atteinte cutanée totale avec destruction de l’épiderme ET du derme
Elle se présente sous forme de lésion ou nécrose des tissus sous-cutanés qui forme un cratère profond MAIS qui n’expose pas l’os, le tendon ou le muscle
IMPORTANT : Décris une plaie de pression de stade IV
Plaie avec atteinte cutanée totale profonde avec nécrose tissulaire ou atteinte de l’os/muscle/tendon. Il peut parfois s’ajouter à ça des fistules
Qu’est-ce qu’une plaie de stade X
Présence abondante de tissu nécrosé qui ne permet pas l’identification du stade de la plaie de pression
Le meilleur moyen de gérer les plaies de pression est par la ____________________
Prévention active (95% des plaies peuvent être prévenues)
Pour chaque facteur de risque extrinsèque, nomme des moyens de prévention des plaies de pression
Friction : Faire des techniques de déplacement adéquates afin d’éviter de traîner le patient
Cisaillement : Stabiliser la position avec un appui (ex : coussins) et éviter de surélever la tête de lit à 30 degrés
Macération : Avoir une bonne hygiène en protégeant la peau des selles et urines tout en asséchant délicatement (éponger)
Pression : -Changements fréquents de position (aux 2 heures, même la nuit) et avoir positionnement adéquat (matelas spéciaux)
Décris en quoi la plaie néoplasique est différente de la plaie de pression
La plaie néoplasique a comme origine le site tumoral et donc son développement est anarchique et imprévisible. Il est rare d’avoir une perte de substance, c’est plutôt un envahissement néoplasique au niveau de la peau
La plaie néoplasique affecte _______% des cancéreux et est plus fréquente chez les ____________________
5-10%
Femmes
Nomme les principales origines de la plaie néoplasique (2)
Tumeur primaire (ex : mélanome)
Métastases cutanées
En quoi la guérison de la plaie néoplasique est plus compliquée
L’envahissement par des cellules cancéreuses entraîne une altération de la circulation et éventuellement de l’hypoxie
Quels sont les principaux types de plaie néoplasique (4)
Nodules fermés
Nodules ouverts
Fongoïdes
Cratères
Nomme des complications fréquemment associées aux plaies néoplasiques (6)
Odeurs
Infections
Exsudat
Douleur
Prurit
Saignements
Décris la prise en charge générale des plaies de pression et néoplasiques
D’abord on doit évaluer la plaie et ensuite on élimine la pression en plus de nettoyer et dérider la région.
Ensuite on doit favoriser l’humidité tout en évitant les facteurs de risque extrinsèques. On finit souvent par ajouter un pansement afin entre autre de diminuer le risque d’infection
Décris l’objectif de traitement des plaies de pression et néoplasiques
Il va dépendre beaucoup de l’espérence de vie, dans un contexte de soins palliatifs, on veut éviter la détérioration ou l’apparition de douleur en plus de prévenir les infections et les odeurs
Comment devrait se faire le nettoyage des plaies de pression et néoplasiques
On utilise souvent souvent des seringues de NaCl 0,9% comme désinfectant. Dans un contexte ambulatoire on devrait éviter les autres antiseptiques et produits nettoyants
Nomme et décris les différents types de débridement (4)
Mécanique : Consiste à irriguer la plaie en appliquant par la suite un pansement humide, peut être traumatisant et douloureux pour le patient
Chirurgical : À l’aide d’un scalpel, action très rapide mais très traumatisante
Enzymatique : Utilisation de produits de collagénase
Autolytique : Utilisation d’un pansement occlusif humide qui favorise la liquéfaction des tissus morts par les propres enzymes du patient, c’est plus lent mais peu traumatique
Décris les caractéristiques d’un pansement parfait (8)
Conserve l’environnement humide en protégeant la plaie
Prévient infection (imperméable aux bactéries, pas aux gaz)
Évite/réduit pression
Promeut la granulation
Stimule ré-épithélialisation
Absorbe excès d’exsudat
Enlève tissu nécrotique (et espaces morts)
Confortable et s’enlève sans traumatiser
Décris les pansements qui sont des films adhésifs et/ou semi-perméables en nommant des exemples
Ces pansements, dont le Tegaderm et le Op-site sont composés de membranes de polyuréthane. Celles-ci sont perméables aux gaz MAIS pas aux bactéries, ce qui aide à prévenir les infections. Ils ne sont par contre pas absorbants.
Ces pansements peuvent être laissés en place pour un total de 7 jours et permettent d’évaluer la plaie sans enlever le pansement et tout en gardant le milieu humide
Nomme les indications principales des pansements qui sont des films adhésifs et/ou semi-perméable
Ils peuvent être utilisés en prévention, entre autres afin de diminuer la friction et le cisaillement, tout comme en traitement d’une plaie superficielle (stade I et II)
Décris les pansements hydrocolloïdes en nommant des exemples
Ces pansements, dont le Duoderm et Tegasorb sont à base de carboxyméthylcellulose. Ils sont semi-occlusif donc laissent passer l’oxygène (SAUF Duoderm). Ceux-ci absorbent un exsudat qui est léger en formant un gel qui garde à la fois le milieu humide.
Ces pansements peuvent être laissés en place pour un total de 7 jours
Nomme un désavantage des pansements hydrocolloïdes
Ils ont une odeur nauséabonde
Nomme les indications principales des pansements hydrocolloïdes
Ils peuvent être utilisés en prévention, car ils réduisent la friction et la douleur. De plus ils peuvent utilisés en traitement des plaies de stade I et II en plus de pansement secondaire en plaies de stade III et IV
En général, les pansements hydrofibres (ex : Aquacel) ressemblent beaucoup aux ____________________ mais ____________________
Hydrocolloïdes
Meilleur protection des tissus avoisinant
Nomme les indications principales des pansements hydrofibres
Ils sont principalement utilisés dans des plaies superficielles ou profondes afin d’absorber l’exsudat moyen à abondant. Par contre ces pansements ont de la misère à coller donc on utilise un pansement secondaire (ex : Tegaderm)
Mis à part les hydrofibres, nomme d’autres pansements qui sont considérés des absorbants et à quelle fréquence on doit les changer (4)
Hypertoniques : 1-2 jours (24h si aucune saturation)
Composites : 2 jours
Alginates : 3-5 jours
Mousses de polyuréthane : 7 jours
IMPORTANT : Nomme la principale utilité des pansements alginates
Pour les plaies qui saignent
Décris les pansements hydratants en nommant un exemple
Ces pansements, dont le Intra-Site forment un gel aqueux qui favorise le maintien de l’humidité tout en étant non occlusif, ces pansements sont donc aussi non traumatiques. De plus ils liquéfient le tissu nécrotique (débridement)
Ces pansements peuvent être laissé en place pour 2 jours au gros maximum (on les change parfois 1-2 fois par jour)
Nomme les indications principales des pansements hydratants
C’est principalement utilisé pour débrider des lésions sèches, nécrotiques et/ou profondes
Mis à part les hydratants à base de gel aqueux, nomme d’autres hydratants et décris les brièvement
Gels de NaCl : Utilisés pour une nécrose sèche de stade X
Gel hypertonique : Hydrater une plaie SEULEMENT sur la nécrose
Qu’est-ce qu’un interface et décris son utilité en plaies
C’est un tapis à base de silicone qui protège entre autre contre l’adhésion des autres pansements.
Ils peuvent être laissés en place jusqu’à 7 jours et peuvent être rincés et réutilisés par la suite
Décris comment utiliser un pansement à base de charbon
Ces pansements doivent demeurer secs pour êtres efficaces donc il est nécessaire de mettre un pansement primaire afin de créer un scellé autour du pansement. De plus on ne peut pas les couper
IMPORTANT : Décris l’utilité principale des pansements à base de charbon
Ils emprisonnent les molécules malodorantes et les spores bactériennes donc c’est bon pour le contrôle des ODEURS
IMPORTANT : Décris l’utilité principale des pansements à base d’argent
Ils sont principalement utilisés pour leur effet bactériostatique et anti-SARM (aide aussi à diminuer les odeurs)
Nomme une considération importante avec les pansements à base d’argent
On devrait les éviter en présence d’allergie aux sulfa
Nomme les propriétés des pansements à base de miel (4)
Destruction bactérienne par osmose (hypersaturé en glucose)
Favorise le débridement autolytique
Prévient l’adhérence du pansement sur la plaie
Effet anti-odeurs
Nomme un désavantage des pansements à base de miel
Picotement ou sensation de brûlure possible lors de l’application (mais qui disparait rapidement)
L’iode en combinaison avec les pansements peut être utilisé comme _________________ mais on devrait l’éviter en présence _________________
Antiseptique
Allergie
Plusieurs pansements imprégnés existent, dont à base de __________________ (3)
Gelée de pétrole
Chlorhexidine
Sulfate de framycétine
Nomme des causes possibles d’une plaie qui saigne (4)
Cause tumorale (bris de la circulation)
Thrombocytopénie
Infection
Nécrose
Mis à part les alginates nomme et décris d’autres options de pansement dans les plaies qui saigne
Des pansements à base de collagène ou de gélatine peuvent être utilisés afin de produire une mousse qui va former un caillot artificiel
Nomme des agents pharmacologiques qui sont parfois utilisés en plaies qui saigne (3)
Épinéphrine topique
Acide tranexamique topique (attention thrombose)
Sucralfate
Quels sont les pathogènes les plus fréquemment responsables de l’infection des plaies (6)
E. coli
B. fragilis
Pseudomonas
Enterococcus
Peptostreptoccus
P. Mirabilis
Selon l’infection de la plaie, quel traitement devrait-on favoriser
Plaie superficielle : En présence d’une cellulite légère, on utilise une céphalosporine de première génération pendant 10-14 jours
Plaie profonde : En présence d’une cellulite plus sévère on va utiliser des antibiotiques IV en ÉVITANT les pansements occlusifs
Est-ce que les antibiotiques topiques (ex : mupirocin) peuvent être tentés pour une plaie infectée
Parfois lorsque l’infection est très légère ils peuvent être tentés mais c’est très controversé
Le soulagement des plaies de pression et néoplasiques est habituellement complexe mais on peut utiliser ________________________ (2)
AINS
Vaporisation de morphine topique
Décris comment devrait se faire le changement de pansement
On devrait d’abord mouiller le pansement qui a adhéré (30 min avant) ou synchroniser avec le bain/douche
On doit prévoir une analgésie de courte durée comme le fentanyl et le sufentanyl qui agissent très rapidement par voie SC ou sublinguale
Les odeurs désagréables sont présentes dans environ _______% des cancers
10%
À quoi est du principalement la présence d’odeurs désagréables
Principalement à cause de 2 diamines (putrescine et cadavérine), les anaérobies comme le Bacteroides sont aussi impliqués
La présence d’odeur signifie-t-elle une plaie mal traitée
Non pas nécessairement
Mis à part l’hygiène rigoureuse et les pansements à base de charbon, que peut-on utiliser comme traitement local contre les odeurs
On peut utiliser le métronidazole topique (gel/crème/poudre) jusqu’à la résolution ou le décès. Si la plaie est exsudative on devrait favoriser la poudre
En odeur désagréable, l’utilisation d’huiles ____________________ est raisonnable
Essentielles
Nomme des traitements systémiques parfois utilisés en présence d’odeurs désagréables
On peut utiliser le métronidazole et la clindamycine sur une période de 7-14 jours avec possibilité de retraité. Ce ne sont pas des traitements qui devraient être poursuivis à long terme (risque de neuropathie)
Définis ce qu’est le prurit
Sensation cutanée désagréable qui provoque un désir irrésistible de se gratter
Décris la physiopathologie du prurit
Une peau trop sèche ou trop humide met le derme à nu, ce qui augmente l’inflammation et donc la sensation de prurit. En grattant, cette inflammation augmente encore plus, créant donc un cercle vicieux
Décris l’activation exogène du prurit
C’est une activation par divers stimuli (ex : thermique, chimique, électrique, mécanique) qui partagent les mêmes récepteurs et les mêmes voies que la douleur
Nomme des médiateurs exogènes du prurit
Histamine
Prostaglandines
Interleukines / Bradykinine
Sérotonine (5-HT)
Neuropeptides (ex : substance P)
Protéases
L’activation exogène du prurit est entre autres dû à une hyperactivité des récepteurs _________________ et une diminution de l’activité des récepteurs ___________________
Mu
Kappa
Nomme les différents systèmes impliqués dans l’activation endogène du prurit (4)
Opioïdergique et sérotoninergique (médié par récepteurs centraux)
Urémique (insuffisance rénale)
Cholestatique (insuffisance hépatique)
Syndromes néoplasiques (ex : lymphome)
Décris le prurit secondaire aux opioïdes et les mécanismes impliqués
C’est un prurit généralisé qui varie selon la voie d’administration
Le mécanisme principalement responsable est opioïdergique central (activation des récepteurs mu2) mais il y a aussi un dysfonctionnement du système sérotoninergique
Décris le prurit urémique et les mécanismes impliqués
C’est un prurit généralisé OU localisé au niveau du dos et/ou des avant-bras
L’augmentation des concentrations d’urée est le mécanisme responsable
Décris le prurit cholestatique et les mécanismes impliqués
C’est un prurit localisé initialement aux mains et aux pieds qui devient plus généralisé et qui est plus intense la nuit
Il y a accumulation d’acides biliaires, ce qui interagit avec les terminaisons nerveuses cutanées. De plus le système opioïdergique et l’histamine joueraient un rôle plus mineur
Décris le prurit néoplasique et les mécanismes impliqués
Les présentations de ce type de prurit sont très variables
La cause est soit directement locale comme un lymphome de Hodgkin ou par une infiltration cutanée secondaire au cancer
Nomme des mesures non pharmacologiques contre le prurit (6)
Bon degré d’hydratation de la peau
Garder les ongles courts / porter des gants
Bains tièdes puis éponger
Crème émolliente après bain si peau sèche
Crème barrière dans les plis si peau humide
Vêtements amples, non irritants
Nomme deux principaux traitements locaux à essayer contre le prurit
Menthol
Camphre
Décris l’utilité des antihistaminiques en prurit
Généralement ils sont peu utiles, car l’histamine est rarement impliquée en prurit non allergique. Ils restent utiles par contre en urticaire. Si on en utilise on devrait utiliser les plus sédatifs
Décris l’utilité des corticostéroïdes en prurit
Des molécules comme la dexaméthasone et la prednisone peuvent être bénéfiques chez plusieurs patients surtout si la peau est inflammée suite au grattage
Nomme trois antidépresseurs pouvant être utilisés en prurit et décris leur utilité
Doxépine : Par une action principalement antihistaminique et antimuscarinique, cette molécule peut être utile en prurit avec une sensation de BRÛLURE
Paroxétine : Par réduction la quantité de sérotonine libérée, cette molécule peut être utile en prurit secondaire aux opioïdes
Mirtazapine : Possède un mécanisme COMPLET contre le prurit donc pourrait être utilisé dans plusieurs situations
Décris les délais d’actions de la paroxétine et de la mirtazapine
Paroxétine : Débute généralement après 2-3 jours (et l’effet dure pendant quelques mois)
Mirtazapine : Débute entre 24 heures et 7 jours
Décris l’utilité des résines en prurit
La cholestyramine et le colestipol peuvent être utiles en prurit CHOLESTATIQUE et efficace chez jusqu’à 85% de ces patients
Nomme deux désavantages de l’utilisation des résines en prurit
Début d’action lent (2 semaines)
Interactions multiples (chélateurs)
Décris l’utilité de l’ondansétron en prurit
L’ondansétron pourrait moduler la neurotransmission opioïdergique et/ou sérotoninergique donc possède une utilité dans le prurit opioïdes NEURAXIAUX (et potentiellement cholestatique/urémique)
Nomme un désavantage de l’ondansétron en prurit
Médicament à coût élevé
Décris l’utilité des antagonistes opioïdes en prurit
La naloxone et naltrexone sont parfois utilisées en prurit secondaire aux opioïdes MAIS on devrait faire attention au risque de sevrage et ne pas les utiliser si une douleur est soulagée par un opioïde
Décris l’utilité de la rifampicine en prurit
La rifampicine compétitionne avec les sels biliaires pour être capté par le foie ce qui augmente la glucuronidation de ces dernières, donc elle pourrait être utilisé en prurit CHOLESTATIQUE
Nomme deux désavantages de la rifampicine en prurit
Effets indésirables sévères (ex : anémie hémolytique)
Interactions multiples
Décris l’utilité des androgènes en prurit
Ils seraient très efficaces en prurit CHOLESTATIQUE avec un début d’action en moins d’une semaine, par contre on ne sait pas trop si on devrait le donner aux femmes
Décris l’utilité du gabapentin et du pregabalin en prurit
Ces molécules seraient très efficaces en prurit URÉMIQUE avec un début d’action en moins d’une semaine et qui persiste dans le temps
Décris l’utilité de l’aprepitant en prurit
Cet antagoniste NK-1 diminue la substance P, un médiateur présent en prurit chronique, ce médicament est d’exception et pas beaucoup d’études ont été effectuées
Décris le principal défi pour le traitement du prurit
Il n’y a pas d’études comparant les différentes options, c’est donc souvent du essai/erreur en dehors des indications officielles
Définis ce qu’est le lymphœdème
Accumulation de liquide lymphatique dans les tissus mous en conséquence d’une altération du drainage lymphatique à causes congénitales, infections ou acquises. C’est à distinguer de l’oedème
Nomme les différences entre le lymphœdème et l’oedème (4)
Élévation soulage l’oedème (pas le lymphœdème)
Diurétiques soulagement l’oedème (pas le lymphœdème)
La peau du lymphœdème est hyperkératosée (peau d’orange)
Lymphœdème est souvent bilatéral (oedème souvent unilatéral)
Nomme la principale cause du lymphœdème dans le contexte de soins palliatifs
La dissection axillaire et la radiothérapie sont des facteurs importants qui combinés augmentent encore plus le risque
Décris la physiopathologie responsable du lymphœdème pour la dissection axillaire et la radiothérapie
Dissection axillaire : Diminution de la régénération des vaisseauxlymphatiques
Radiothérapie : Induit une fibrose dans les ganglions qui obstrue l’écoulement. À long terme le drainage diminue et les vaisseaux restants deviennent engorgés
Nomme des complications possibles du lymphœdème (7)
Diminution de la guérison des tissus cutanés
Altération de l’immunité locale
Cellulite récurrente
Problèmes psychologiques
Envahissement local de tumeur primaire
Douleur
Diminution de la mobilité
À mesure que le lymphœdème progresse, le ________________ disparait
Godet (propice à la chronicité)
Quels sont les quatre grands principes de traitement du lymphœdème
Soins de la peau
Support externe/compression
Mouvement/exercice
Massage
Décris en quoi consiste les soins de la peau en lymphœdème
D’abord il faut bien nettoyer et assécher la peau en appliquant une crème hydratante mais en évitant la macération. On devrait aussi éviter les prises de sang dans le membre touché
Décris en quoi consiste le support externe/compression en lymphœdème
C’est la pierre angulaire du traitement et consiste à contenir/soutenir le membre afin d’éviter la réaccumulation ou réduire l’œdème (et la grosseur du membre)
On utilise des bandages ou des vêtements sur mesures et on va mesurer la compression effectuée en mmHg
Peut-on compresser en tout temps le lymphœdème
Si c’est efficace on devrait le faire le plus possible
Décris en quoi consiste le mouvement/exercice en lymphœdème
On ne devrait pas immobiliser le membre en favorisant tout mouvement résiduel afin de favoriser le drainage et minimiser la raideur articulaire. PAR CONTRE les études ne sont pas concluantes quant à l’exercice
Décris en quoi consiste le massage en lymphœdème
On devrait faire des mouvements légers pour stimuler le mouvement de liquide lymphatique juste assez pour bouger peau et tissus sous-cutanés, par contre la peau ne doit pas rougir
Devrait-on utiliser des traitements pharmacologiques en lymphœdème
Les diurétiques sont très peu efficace et cause plutôt une hypotension et des débalancements électrolytiques
Les corticostéroïdes peuvent réduire la masse de manière temporaire mais ne sont pas très efficace et ne devraient pas être utilisés à long terme
Bref, le traitement pharmacologique n’est plus recommandé
Qu’est-ce que la lymphorrhée secondaire au lymphœdème
C’est un écoulement de liquide à travers la peau lésée, par suintement ou suite à un traumatisme. Il y a risque rapide et important de macération et d’infection donc il faut appliquer des bandages avec pression constante
Nomme une solution de dernière ligne en lymphœdème
Une approche chirurgicale demeure disponible pour certains patients sélectionnés, principalement par liposuction pour retirer l’accumulation des adipocytes
