Surrénales #1 Flashcards
1
Q
- D’où provient les surrénales
- Décrire le développement foetale des surrénales (à quel moment les cellules endocrines prennent naissance, à quel moment la synthèse des hormones surrénaliennes débute).
A
- Cortex = mésoderme, médulla = ectoderme.
- Cellules endocrines = 5e semaine, stéroïdogenèse = 6e semaine.
2
Q
- Quel est le poids des deux surrénales?
- Quels sont les deux composantes et leur %
- Où sont-elles situées?
- Qui vascularise les surrénales? (2)
- Comment se fait le drainage du sang?
- Où se jette les veines? (lequel représente un défi technique en radiologie –> + difficile de l’atteindre avec cathétérisme)
A
- 8 à 10 g.
- Cortex (90%), médulla = 10%.
- Sur le pôle supérieur de chaque rein.
- Artères rénales, artère phrénique inférieure.
- Via la veine surrénale D, veine surrénale G.
- Droite = VCI (*), Gauche = v. rénale puis VCI.
3
Q
- Nommez les 3 zones histologiques
- Qu’est-ce qui est spécifique à chaque zone
- Nommez la localisation 3 zones (extérieur vers l’intérieur)
A
- Zone glomérulaire, zone réticulaire, zone fasciculaire.
- Chaque zone produit une catégorie d’hormone spécifique.
- Ext = glomérulaire, milieu = fasciulaire, int = réticulaire (acronyme = GFR).
4
Q
Quelles hormones sont produites par les zones histologiques?
- Glomérulaire
- Fasciculaire
- Réticulaire
A
- Salty (aldostérone - minéralocorticoïde)
- Sweety (cortisol - glucocorticoïdes).
- Sexy (androgènes, cortisol).
5
Q
Qui régule :
- la production d’aldostérone (salty)
- la production de cortisol (sweety)
- la production de cortisol et d’androgènes (sexy)
A
- SRAA, potassium.
- ACTH.
- ACTH.
6
Q
Axe hypothalmo-hypophysaire-surrénalien
- hypothalamus / hypophyse / glande cible.
- qui stimule la CRH?
- qui stimule l’ACTH?
- qui inhibe la CRH et ACTH?
A
- CRH / ACTH / surrénales (cortisol).
- Cycle circadien, stress.
- CRH, +/- ADH.
- Cortisol.
7
Q
ACTH
- qu’est-ce que c’est?
- qui la sécrète?
- qui est son précurseur (prohormone)
- en quoi le précurseur est clivé
A
- Hormone polypeptique.
- Cellules corticotropes de l’adénohypophyse.
- POMC.
- ACTH, endorphines, MSH.
8
Q
Cycle circardien du cortisol :
- comment est la sécrétion de cortisol?
- quel est le maximum?
- quel est le nadir?
A
- Pulsatile.
- 4 à 8 AM
- Minuit.
9
Q
Stéroïdogenèse
- matrice commune.
- enzyme qui permet l’entrée du cholestérol dans les mitochondries.
- qui fait les modifications enzymatiques.
- quelle est l’étape limitante.
- qui est l’androgène le + actif.
- pourquoi est-ce que la forme sulfaté (DHEA-S) est dosé plutôt que le DHEA.
- quel précurseur des glucocorticoïdes et androgènes joue un rôle dans la physiologie de certaines pathologies.
A
- Cholestérol.
- StAR.
- Enzymes de la famille P450 oxygénase (CYP).
- Conversion du cholestérol en pegnenolone par l’enzyme p450scc.
- Testostérone.
- Car le DHEA-S est + stable.
- 17-OH-progestérone.
10
Q
- Nommez 3 conditions qui augmentent le CBG
- Nommez 3 conditions qui diminuent le CBG
- Quel % du cortisol est libre, lié
A
- Estrogènes / CO, grossesse, hyperthyroïdie.
- Insuffisance hépatique, syndrome néphrotique, hypothyroïdie.
- 90% = lié, 10% = libre.
11
Q
- Quel cortisol sont non affecté par le taux de CBG? (2)
- Quel cortisol est utilisé pour évaluer l’hypercortisme (2)
- Quel cortisol est utilisé pour dépister l’insuffisance surrénalienne.
A
- Cortisol libre = cortisol urinaire, cortisol salivaire.
- Cortisol urinaire, cortisol salivaire SI il est élevé à minuit.
- Cortisol sérique (total) SI il est bas en AM
12
Q
Test de suppression du cortisol :
- à quoi sert ce test
- molécule utilisée.
- pourquoi cette molécule?
- quel cortisol sera mesuré au dosage sanguin
- quel est la réponse attendue
A
- Dépistage de l’hypercortisme.
- Dexaméthasone à 23h la veille du test.
- Molécule qui n’est pas dosée dans la cortisolémie.
- Cortisol endogène.
- Cortisol < 50 à 8am
13
Q
Test de stimulation du cortisol
- à quoi sert ce test
- quel est la réponse attendue
- quel sont les tests possibles
- que vérifie chaque test
- quel test est le + utile
A
- Confirmer une insuffisance de l’axe corticotrope.
- Cortisol > 500
- Hypoglycémie induite à l’insuline (glycémie visée < 2.2), injection de CRH, injection de cortrosyn (ACTH synthétique).
- Hypo = axe au niveau tertiaire et secondaire, CRH = axe au niveau secondaire, cortrosyn = axe au niveau primaire.
- Stimulation au cortrosyn.
14
Q
Récepteur glucocorticoïde (GR)
- type de récepteur.
- dans quel cellule le retrouve-t-on?
- est-il responsable de la minorité ou majorité des effets du cortisol
- que fait le récepteur?
A
- Récepteur stéroïdien.
- Dans tous les types des cellules.
- Responsable de la majorité des effets du cortisol.
- Liaison des hormones à des transporteurs dans le cytoplasme.
15
Q
Récepteur minéralocorticoïdes (MR)
- type de récepteur.
- qui lie-t-il? (2)
- quelles ses principales actions?
A
- Récepteur stéroïdien.
- Aldostérone, DOC.
- Principalement rénale (rétention hydrosodée, excrétion du K+).
16
Q
- Qu’est-ce que le shunt cortisol-cortisone ?
- À quoi sert ce shunt?
- Est-ce que ce mécanisme est saturable?
A
- Conversion du cortisol actif en cortisone inactive par l’enzyme 11B-HSD dans le rein pour protéger les MR rénaux.
- Action de l’aldostérone indépendante du cortisol.
- Oui –> possiblement saturable en situation pathologique.
17
Q
Quels sont les conditions de stress qui stimule la sécrétion de cortisone? (5)
A
1- Maladie 2- Hypoglycémie 3- Jeune et épargne énergétique 4- Hypovolémie 5- Trauma
18
Q
Hypercortisolémie :
- Nommez les 4 effets généraux
- Nommez les 2 effets sur les glucides
- Nommez les 2 effets sur les lipides
- Nommez les 3 effets cardiaques
- Nommez les 3 effets rénaux
À long-terme, que donnera l’hypercorticosolémie?
A
- Catabolisme, anti-inflammatoire, immunosuppresion, HTA (via MR)
- ++ de néoglucogenèse, ++ de résistance à l’insuline (foie, muscle, adipocytes).
- ++ de lipolyse, ++ d’adipogenèse viscérale –> gain de poids, résistance à l’insuline.
- ++ débit cardiaque, ++ de résistance périphérique, ++ activité des récepteurs adrénergiques.
- Rétention de Na, rétention d’eau, hypoK+
HVG
19
Q
Hypercortisolémie :
- quels sont les 3 effets cataboliques cutanées
- quels sont les 4 conséquences cliniques cutanées
- quels sont les 5 effets osseux
- quels sont les 4 conséquences cliniques osseuses
- quels sont les 3 conséquences hématologiques
A
- Moins d’activité des fibroblastes, moins de collagène, moins de tissu conjonctif.
- Peau mince, ecchymoses, diminution de la cicatrisation/guérison, vergetures pourpres (vs vergetures de grossesse = blanches).
- Diminution de l’absorption intestinale de Ca, diminution de la réabsorption rénale de Ca, augmentation de PTH, augmentation des ostéoclastes, diminution des ostéoblastes.
- Résorption osseuse, modification de la micro-architecture ossseuse, ostéoporose, fx pathologiques
- Augmentation de l’hématopoïèse, augmentation des leucocytes surtout (PMC), diminution des monocytes/lymphocytes/éosinophiles.
20
Q
Hypercortisolémie :
- quel axe sont affectés (3)
- quels sera l’effet sur les hormones des axes
- quels seront les 3 conséquences cliniques
A
- Somatrope, gonodatrope, thyréotrope.
- S : moins de GHRH / moins de GH / moins d’IFG-1, G : moins de GnRH / moins de FSH-LH / moins de testostérone + oestrogène, T : moins de TRH / TSH / T4 + T3 (hypoT4 = biochimique slm)
- Diminution de la croissance, obésité tronculaire, hypogonadisme.
21
Q
Hypercortisolémie :
- quels sont les 7 effets sur le SNC/psy
- quels sont les 3 effets optalmologiques
A
- Anxiété, insomnie, labilité émotionnelle, dépression, euphorie, psychose, diminution des fonctions cognitives.
- Cataractes, pression intra-occulaire + élevée, choriorétinopathie.
22
Q
Physiologie des androgènes surrénaliens :
- qui produisent les androgènes? (2)
- qui régule la sécrétion des androgènes
- qui synthétise les androgènes dans les surrénales
- quels sont les androgènes surrénaliens (3)
- comment circulent les androgènes?
- que permet le dosage des androgènes totaux (2)
- qu’est-ce qui peut fausser la mesure du taux d’androgènes (2)
A
- Organes reproductifs, glandes surrénales (faible qté).
- ACTH.
- Zone réticulaire.
- DHEA-S, androstènedione, 17-OH-progestérone
- 98% lié (60 SHBG, 38 albumine), <2% libre.
- mesurer la qté de testostérone, mesurer la qté d’androgène lié à la SHBG.
- L’heure du dose (dosage doit être fait entre 7 et 10AM), phase ovulatoire chez la femme (pic durant la phase folliculaire, doit être dosé dans le début du cycle menstruel).
23
Q
Effets biologiques des androgènes surrénaliens
- contribution chez l’homme / femme
- effets secondaires si excès d’androgènes surrénaliens (H = 1 / F = 3)
A
- H : < 5% des effets androgéniques // F : contribution importante aux effets androgéniques (70% phase folliculaire, 40% phase ovulatoire).
- H : puberté précoce chez l’enfant / F : acné, hirsutisme, virilisation.
24
Q
Physiologie de l’aldostérone
- qui la synthétise?
- qui fait la régulation de l’aldostérone? (3)
- que fera la glande surrénale post-stimulation par hypotension et/ou hyperK+ (2)
- grâce à qui se font les deux adaptations de la question #3
- comment circule l’aldoestérone?
- quelle est sa demi-vie?
- comment l’aldostérone et ses métabolites sont éliminés
- qui a une affinité au MR qui est similaire à l’affinité MR-aldostérone
A
- Zone glomérulaire.
- Principale = Angiotensine II et K+, secondaire = ACTH
- Augmentation de la réabsorption de Na et H20, diminution de la réabsorption de K+
- Récepteur MR des tubules distaux rénaux
- Forme libre (30-50%), faiblement lié au CBG.
- 15 à 20 minutes
- Via les urines
- DOC –>11-deoxycorticosterone.
25
Quel Rx interfèrent avec le dosage de l'aldostérone (3) ?
1- IECA
2- ARA
3- IR (inhibiteurs directs de la rénine)
26
Aldostérone :
- comment la doser?
- comment faire un test de suppression? (2)
- que permet le cathétérisme des veines surrénaliennes?
- Collecte urinaire de 24h, aldostérone sérique (il faut aussi doser la rénine et faire un ratio aldo/rénine).
- (1) Surcharge en sel qui supprime l'aldostérone urinaire et/ou sérique (2) Captopril qui diminue l'aldostérone.
- Évaluer la latéralisation de la sécrétion d'aldostérone.
27
Catécholamines :
- quel zone des surrénales est à l'origine des catécholamines?
- qui est le précurseur commune?
- qui est le principal régulateur?
- à quoi sert l'enzyme PNMT?
- Est-ce que la PNMT est présence dans les cellules extra-surénaliennes?
- où sont stockées les cathécholamines?
- qu'est-ce qui déclenche leur libération?
- comment circule-t-elle dans le sang?
- quel est leur demi-vie en circulation?
- comment les catécholamines et métabolites sont éliminées?
- comment doser les catéchoamines?
- Cortex
- Tyrosine.
- SNS
- Conversion de la noradrénaline en adrénaline.
- Non.
- Dans des granules (chromogranines).
- Stress.
- Faiblement liée à l'albumine.
- Très courte.
- Via l'urine.
- Collecte urinaire de 24h.
28
- Comment se fait es effets des catécholamines?
- Quel est la principale fonction des catécholamines?
- Nommez 3 rôles important dans la contre-régulation des hypoglycémies.
- Nommez 8 organes sur lesquels les catécholamines ont des effets tissulaires
- Via les récepteurs adrénergiques
- Régulation de la TA
- Glycogénolyse, néoglucogenèse, lipolyse.
- Coeur, poumons, vaisseaux sanguins, muscle squelettique, reins, GI, pancréas, utérus.
29
Insuffisance surrénalienne :
- présentation clinique 2e cause mixte (4)
- présentation clinique 2e déficit en glucocorticoïdes (1)
- présentation clinique 2e déficit en minéralocorticoïdes (2)
- présentation clinique 2e déficit en androgènes chez la femme (2)
- Fatigue/faiblesse, N/V, dlr abdo, anorexie.
- Hypoglycémie.
- Hypotension/HTO, salt craving.
- Diminution de la pilosité pubienne/axillaire, diminution de libido.
30
Nommez les 4 signes de l'insuffisance surrénalienne
- Anorexie (perte de poids).
- Tachycardie.
- Hypotension/HTO.
- Hyperpigmentation cutanée (plis palmaires, ongles, gencives, cicatrices).
31
Étiologies de l'insuffisance surrénalienne primaire
- nommez les 2 grandes catégories d'étiologie
- donnez des exemples (4,3)
- Destructive, trouble de synthèse.
- Destructive : auto-immune (Addison), syndrome polyglandulaire auto-immun (APS), adrénoleucodystrophie, autres causes + rares (hémorragique, infectieuse, thromboembolique).
- Trouble de synthèse : hyperplasie congénitales des surrénales, Rx, autres causes + rares (résistance au cortisol, déficience familiale en glucocorticoïdes, hypoplasie congénitales
32
Insuffisance surrénalienne - évaluation biochimique initiale :
- quels sont les 5 éléments à doser?
- lequel doit être prélève sur glace et analysé rapidement?
- quel test permet de distinguer l'IS primaire de l'IS centrale?
```
1- Cortisol sérique (N > 200-250 à 8AM)
2- ACTH (sur glace)
3- Anticoprs --> anti-21-hydroxylase
4- Ions (K+, Na+)
5- Gaz artériel (chercher l'acidose métabolique)
```
ACTH
33
Insuffisance surrénalienne :
- quel est la majeure différence entre l'IS primaire et l'IS central au dosage?
- est-ce que le pt avec IS secondaire auront de l'hyperpigmentation?
- nommez 4 indices de déficit en MR
- Primaire = ACTH augmenté, central = ACTH diminué.
- Non.
- HyperK, hypoNa, rénine augmenté, acidose métabolique.
34
insuffisance surrénalienne :
- Quel sont les deux dynamiques de confirmation? (2)
- Lequel est le gold standard?
- Lequel est le + pratique?
- Test au cortrosyn 250 mcg IV, hypoglycémie induite par insuline.
- Hypoglycémie induite par insuline.
- Cortosyn 250 mg IV
35
Insuffisance surrénalienne :
- test au cortrosyn 250 mcg IV : qu'est-ce qui est mesuré? à quelle intervalle? quelle valeur indique une atteinte primaire? peut-on ABSOLUMENT exclure une cause centrale?
- test à l'hypoglycémie : que vérifie-t-il? qu'est-ce qui indique une atteinte de l'axe? quels sont les risques (3)
- Cortisol sérique à 0,30, 60 mins / Cortisol < 500 / Non si les surrénales sont encore intactes OU déficit partiel récent en ACTH.
- L'axe au complet / Cortisol N < 500 / convulsions, MCAS, MVAS.
36
insuffisance surrénalienne primaire - Maladie d'Addison :
- qu'est-ce que c'est?
- qui est atteint?
- cause-t-elle souvent une IS?
- quelle hormone sera en déficit en 1e?
Expliquez la physiologie en 2 étapes.
- Maladie auto-immune.
- 2 femmes pour 1 homme, pic = 30-50 ans.
- Oui première cause d'IS primaire (80%).
- Glucocorticoïdes (1e), minérallocorticoïdes (2)
1- Destruction du cortex surrénalien par les Ac anti-21 hydroxylase.
2- Apparition des sx quand plus de 90% du cortex est détruit.
37
insuffisance surrénalienne primaire - APS :
- qu'est-ce que c'est?
- quelles seront les manifestations cliniques?
- quand surviendront les différentes atteintes?
- Association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes.
- Manifestations auto-immunes non endocrinennes.
- Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années.
38
insuffisance surrénalienne primaire - APS 1 (APECED)
- Pathophysiologie
- Triade classique
- 3 principales autres atteintes enodocriniennes
- 3 principales autres atteintes auto-immunes
- Mutation dans le gène récessif AIRE.
- Dans 75% des cas, les patients auront : candidase mucocutanée chronique, hypoparathyroïdie, maladie d'Addison.
- Insuffisance ovarienne (50%), hypothyroïdie (<10%), DbT1 (< 5%)
- Alopécie, vitiligo, anémie pernicieuse.
39
insuffisance surrénalienne primaire - APS 2 (syndrome de Shmidt)
- Pathophysiologie
- Fréquence
- Triade classique
- La principales autre atteinte enodocrinienne
- 1 atteinte auto-immune
- Étiologie polygénique (HLA), femmes + que les hommes, dx à l'adolescence ou âge adulte.
- Type d'APS le + fréquent.
- DbT1, hypothyroïdie, maladie d'Addison.
- Insuffisance ovarienne
- Vitiligo.
40
insuffisance surrénalienne primaire -adrénoleucodystrophie :
- qu'est-ce que c'est?
- fréquence
- physiopathologie
- spectre
- association avec atteinte surénnalienne.
- dépistage
- Maladie dégénérative de la substance blanche (démyélinisation) 2e mutation liée à l'X.
- 2e cause d'IS primaire chez l'homme.
- Béta oxydation déficiente --> accumulation des AGLC toxiques dans les organes (dont les surrénales).
- Très variable : asymptomatique, Addison seul, adrénomyéloneuropathie : trouble d'équilibre, déclin cognitif, forme infantile sévère (paraplégie, cécité, surdité).
- 30% des gens avec cette pathologie ont une atteinte surrénalienne avant l'apparition des sx neuros.
- Dépistage génétique chez tous les jeunes hommes avec IS primaire.
41
insuffisance surrénalienne primaire - autres causes destructives
- quel infection peuvent causer une IS? (5)
- quel sont les causes infiltratives (3) ?
- TB, CMV, VIH, histoplasmose, coccidioimycose.
| - Amyloïdose, hémochromatose, sarcoïdose.
42
insuffisance surrénalienne primaire - hyperplasie congénitales des surrénales (CAH)
- qu'est-ce que c'est?
- Physiopathologie
- 3 formes (+ détails)
- Maladie génétique automosale récessive --> mutation qui inactive la 21-hydroxylase.
- Moins de synthèse de cortisol et d'aldostérone --> + de synthèse des androgènes --> ++ d'ACTH --> hyperplasie des surrénales.
- Classique « salt wasting » = 80% (apparait à la naissance / crise surrénalienne / hypoNa, hyperK+, acidose, déshydratation / ambiguité sexuelle chez la F)
- Classique « simple virilisante = 20% (apparait à l'enfance / pas de crise surrénalienne / virilisation / possible ambiguité sexuelle chez la F)
- Non-classique (apparaît à l'adolescence et l'âge adulte chez les F / oligoaménorrhée / hirsutisme / infertilité).
43
Insuffisance surrénalienne primaire - hyperplasie congénitales des surrénales (CAH) :
- 4 principales manifestations cliniques.
- effets sur les laboratoires (4)
- effet sur l'imagerie
- quel est le tx?
- Ambiguité sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutisme.
- 17OH-progestérone élevée, cortisol bas / cortrosyn sous-optimal / dosage du DHEA-S et androsténedione / dosage de la rénine et de l'aldostérone.
- Hyperplasie des surrénales (++ grosses).
- Glucocorticoïdes (diminue ACTH), minéralocorticoïdes.
44
insuffisance surrénalienne primaire - autres causes (troubles de synthèse) :
- Quel médicaments nuisent à la synthèse des hormones surrénaliennes?
- comment la résistance au corticosol peut causer une insuffisance surrénalienne ?
- Antifongique « -azole », etomidate.
- Résistance a/n du récepteur cortisol.
- Résistance a/n du récepteur de l'ACTH --> hypocortisme primaire, déficit en minéralocorticoïdes = rare.
45
Donnez les 10 causes d'IS centrale (et quelques exemples).
1. Corticothérapie (1e cause)
2. Tumeurs du SNC (macroadénome hypophysaire, craniopharyngiome).
3. Radiothérapie
4. Infiltration hypophysaire (ex : sarcoïdose, hémochromatose, histiocytose).
5. Inflammation
6. Cause vasculaire / hémorragique (apoplexie, AVC)
7. Trauma
8. Fx du plancher sphénoïde
9. Cause infectieuse (ex : TB)
10. Cause congénitale
46
Corticothérapie chronique
- rappel de l'axe corticotrope
- 3 étapes au niveau de la physiopathologie
- combien de temps ça prend pour causer un IS central?
- effets secondaires de la cortisone (5)
CRH --> ACTH --> Cortisol
1- Rétroaction nég au niveau central
2- Perte de sensibilité au CRH et ACTH
3- Atrophie surrénalienne
* > 3 mois (mais possiblement dès > 3 semaines)
* Ostéoporose, dyspepsie, ulcères, gain de pois, dysglycémie
47
IS central :
- Portrait clinique d'un IS central
- Dosage à faire
- Imagerie à faire
- Déficit en glucocorticoïdes isolé, minéralocorticoïdes N (car SRAA fonctionnel), pas d'hyperpigmentation.
- Cortisol N à bas, ACTH bas, pas de réponse au test de stimulation avec hypoglycémie, Cortrosyn N ou anormal.
- IRM hypophyse, TDM (si IRM contrindiqué).
48
Comment traiter l'insuffisance surrénalienne chronique ? (4)
- Remplacement en glucocorticoïdes (cortef)
- Remplacement en minéralocorticoïdes PRN (florinef)
- Porter un bracelet médic alert.
- Enseignement (auto-augmentation des doses de Rx si fièvre ou maladie grave x 24-48h)
49
Qu'est-ce que le choc surrénalien?
Urgence médical.
50
- Quel est le Tx (4) ?
| - Quand est-ce que peut se faire la transition vers une un traitement chronique?
1- Remplacement en glucocorticoïdes (solucortef IV)
2- Réplétion volémique (NaCl 0.9%)
3- Correction de l'hypoglycémie (D5% PRN)
4- Identifier et traitement le facteur précipitant.
Quand la situation aiguë est stabilisée.
