Suppléance rénale Flashcards
Méthodes de suppléance rénale nécessitant une anti coagulation
- Hémodialyse et hémo(dia)filtration
❌pas dialyse péritonéale
si FR de risque de saignement, méthode sans anticoagulation possible:
- Rinçages répétés de salin durant l’hémodialyse (ex:100-
200ml NaCl 0,9% q15-60 minutes)
- Filtre exposé à de l’héparine (Néphral)
Options d’anticoagulation en HD
- HFBM
- Action plus rapide
- Moins d’activation plaquettaire et leucocytaire
- Moins de déposition de fibrine sur filtres
- de + en + de données favorables récentes
* Éliminé a/n rénal
(en pratique on donne encore HNF à l’HDQ, mais s’enligne vers HFBM)
⭐️Suivi antiXa (surtout si obèse) - Héparine non fractionnée
- via bolus, puis perfusion
- cesser 30 min avant la fin pour limiter saignement/temps compression chez pt avec FAV
⭐️Suivre TCA en début Tx et lors Δ dose et et suivi plaquettes - Citrate (non systémique, action régionale)
Chélate le calcium sanguin = hypocalcémie qui diminue la coagulation.
Perfusion de citrate de sodium IV pré-filtre avec perfusion de calcium chlorure IV post- filtre
❗️Risque d’hypocalcémie (ajustement perfusion citrate et perfusion calcium) et d’alcalose métabolique
*Argatroban (si HITT actif car aucun risque de réaction croisée avec héparine)
⭐️Suivi TCA DIE❗️
donc pas en ambulatoire
Danaparoïde
- si TIH objectivée par la présence d’anticorps (IgG) anti-héparine (Réaction croisée possible avec héparine)
Effet prolongé/résiduel post-HD : très longue t1/2 (25 heures)
⭐️Suivi antiXa perHD (efficacité) et pré-HD (pour surveiller accumulation)
Différence durée HD vs DP
HD = 3 x 4h/semaine
DP = 4 échanges/jour
mais cycle nocturne possible
Différence sur l’impact au quotidien HD vs DP
HD = plus restrictif
Fluctuation volémique
importance respect diète
DP
Stabilité volémique, diète moins restrictive
car die
Différences symptômes HD vs DP
HD
- hypoTA, crampes
DP
- Sx GI/RGO
- Déplacement/dlr 2aire cathéter
Impact du Vd sur l’hémodialyse et hémofiltration
Un grand volume de distribution indique que le médicament est peu disponible dans le sang (liaison tissulaire) , donc peu affecté par hémodialyse.
Si valeur 0.7-0.8L/kg = sera pas beaucoup affecté
ex. : amiodarone
lorsque pt USI, généralement VD ↑ (surcharge)
Impact de la liaison protéique sur l’hémodialyse et hémofiltration
Molécule sera peu affectée par hémofiltration si
liaison protéique > 80%
(car seulement la fraction libre est disponible pour élimination)
Liaison peut être affecté par:
- pH sanguin
si acidose (fréquent en IRC) = plus de fraction libre
- Hyperbilirubinémie
-Concentration acides gras libres
- Concentration relative de protéines et de médicament
- Urémie
urée déplace les médicaments = plus de fraction libre
Complication fréquente de la dialyse péritonéale et son traitement
Péritonite
possibilité d’administrer ATB dans la cavité péritonéale durant échange
- Permet concentration élevée de médicament au site d’action (Administration IP supérieure à IV)
- *administration IP risque d’être insuffisante pour traiter septicémie = Combinaison IP et IV possible…
Tx empirique
HDQ: Cefazoline IP + ciprofloxacine PO
Alternative : Vanco IP + aminoside IP
*si IV : viser dose supérieure pour pénétration/diffusion
sang → cavité péritonéale
ex : ciprofloxacine 500 mg BID
Différence fluctuation volumique HD vs DP
DP = contrôle plus constant de la volémie, avec stabilité tensionnelle
Complication la plus fréquente en HD
Hypotension
Causes de l’hypotension 2e à l’HD
Causes communes Volume - Gain poids inter HD important, HD courte (Quf élevé) - Contenu Nadialysat - Poids sec
Vasodilatation
- AntiHTA
- Alimentation per HD (éviter + possible pré-per)
- Cardiaque (↓ pré-charge)
Tx de l’hypotension 2e à l’HD
Tx : Arrêt d’ultrafiltration, bolus NaCl 0,9% 100ml
Limiter gain de poids (apport sodique, diurétique)
Ajustement Nadialysat
Moment antiHTA post-HD
Éviter alimentation pré/per HD
Agoniste alpha-adrénergique (midodrine) pré-HD
Augmenter durée HD
Traitement d’une infection de la FAV
Considéré comme endocardite subaiguë
- Tx antibiotique 6 semaines (KDOQI)
- Empirique: vanco + aminoside
- Chirurgie si embole septique
Traitement infection de la voie d’accès HD
Causé majoritairement par gram (+) - Staphylocoque
Mais couverture empirique Gram (+) et Gram (-)
- Gram (+): vancomycine si SARM connu dans population
- Gram (-): aminoside
1 dose ATB permet » couverture ad prochaine HD, soit ad résultat hémoculture
Traitement infection de la voie d’accès DP (tunnelite)
- si Érythème : soins avec NaCl
- si purulence :
Tx empirique avec couverture S. aureus puis selon antibiogramme
X 2 semaines (3 si pseudo)
+ Couverture prophylactique antifongique❗️
(Nystatin oral pendant durée tx ATB) pour prévenir péritonite à candida
Quel vaccin devrait-on s’assurer qu’un patient reçoit en pré-dialyse?
Hépatite B
HD : transfusion/circulation extra-corporelle
DP : risque moindre, transmission via dialysat possible u
= Vaccination pour tous les pts hémodialysés
PIQ 2019
Privilégier début vaccination en pré-dialyse
Vacciner personnes HD, DP ou en IRCT
→ Personnes HD répondent moins bien au vaccin (dose ↑)
Engerix-B 20mcg/ml 2ml ou Recombivax 40mcg IM 3 doses (ou plus)
Principal avantage de la TRRC vs hémodialyse intermittente
Stabilité hémodynamique
• Meilleur ctrl de balance liquidienne
• ↓syndromes de déséquilibre associés à correction brusque de l’osmolarité et des électrolytes (ex : œdème cérébral, arythmies)
PAR CONTRE:
• Mobilité réduite
• Besoin d’anticoagulation en continu
• Coûts ↑↑ (et en personnel inf/MD)
Les indications pour débuter une suppléance rénale sont
- Volémie ne répondant pas aux diurétiques
- Désordres électrolytiques réfractaires (ex. Hyperkaliémie réfractaire)
- Acidose métabolique réfractaire
- Symptômes urémiques GI (nausées)
- Atteintes urémiques (saignement/péricardite/encéphalopathie)
- Intoxication
= AEIOU Acido-basique (désordre) Électrolytes (désordres) Intoxications Overload (surcharge) Urée (↑)
*selon KDIGO faut 1 signe suivant : • Sx associé à IR (acidose/ions/prurit) • Volémie • Dénutrition • Atteinte cognitive
Mécanisme du citrate comme anticoagulant
Chélate le calcium sanguin = hypocalcémie qui diminue la coagulation.
Suivi de l’anticoagulation régionale à base de citrate de sodium⭐️
Efficacité
- Perméabilité du circuit
- Ca ionisé post-filtre
Toxicité
- Ca ionisé systémique
- Monitoring cardiaque continu: ECG (intervalle QT) et TA
- FSC
- Saignements
*signes hypocalcémie (paresthésies etc)
Options thérapeutiques d’anticoagulation RÉGIONALES en TRRC
Favoriser anticogulation régionale.
Perfusion continue dans le circuit de TRRC
- Citrate de sodium
avec une perfusion systémique de calcium post-filtre
⭐️meilleure perméabilité et risque moindre de saignement
❗️CI si IH ou cirrhose sévère, alcalose métabolique possible - Héparine non fractionnée (de moins en moins utilisée)
Options thérapeutiques d’anticoagulation systémique en TRRC
- HNF
Perfusion IV continue directement dans le circuit de TRRC ou via une autre voie IV
+ : peut être renversé par protamine
- : HIT, sgt (chez pts d’USI… !), effets pro-infl et possibilité de résistance à l’héparine
2. Inhibiteurs directs de la thrombine Agents: argatroban, bivalirudine ⭐️Si HIT à l’héparine \+ : - de sgt - : ↓durée de vie du filtre ❗️ combinaison régionale + systémique REQUISE (car risque thrombose élevé lors de HIT)
- Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
usage limité
*selon son cours mais :Recently, low molecular weight heparins (LMWHs) have been shown to be safe and effective drugs for anticoagulation of CRRT circuit. These agents have higher anti-Xa/anti-IIa activity than UFH, less protein binding, more predictable
pharmacokinetics, and lesser incidence of HIT.
Caractéristiques physicochimiques et pharmacocinétiques du médicament ayant un impact sur la clairance par la TRRC
- Poids moléculaire
(+ éliminés si poids ↓ < 2000 Da) - si 2000-15000 Da :
hémofiltration (convection) la majorité passe = favorise clairance Rx de haut et faible PM
Dialyse (diffusion) passe si débit lent, surtout les petites = favorise clairance Rx de faible PM
❗️Toutes les membranes utilisées maintenant pour la TRCC sont à flux élevé = Permettent le passage de médicaments à PM plus élevés - Liaison aux protéines plasmatiques
(+ éliminés si liaison ↓) - Volume de distribution
(+ éliminés si Vd ↓) - Élimination rénale
(+ éliminés si élimination rénale ↑)
Signes cliniques que poids inférieur au poids sec
hypoTA, HTO, crampes
