Problèmes périnataux Flashcards
Prématuré si avant X semaines de gestation
bébé né avant d’avoir fait 36 6/7 semaines de gestation.
Âge post-menstruel (post-conceptionnel) :
Âge gestationnel + âge post-natal
Absorption des bases faibles est-elle augmentée ou diminuée chez le nouveau-né?
Augmentée (faible acidité)
Absorption des médicaments sensibles à l’acidité (ex. : ampicilline, érythromycine) est-elle augmentée ou diminuée chez le nouveau-né ?
Augmentée (faible acidité)
Absorption des médicaments acides (ex. : phénobarbital, phénytoïne) est-elle augmentée ou diminuée chez le nouveau-né?
Diminuée
Absorption intramusculaire chez le prématuré
absorption ralentie ou diminuée
car
- faible débit sanguin musculaire aggravé par conditions médicales (ex. : sepsis, SDR, CA, ↓ TA );
- faible masse musculaire (fonction de l’âge gestationnel);
- faibles contractions musculaires.
Absorption percutanée chez le prématuré
Absorption augmentée des Rx chez le nouveau-né, surtout le prématuré → surdosage et toxicité possibles
car
- Couche cornée pratiquement absente avant 34 semaines de gestation; (perte liquidienne et de chaleur importante)
- apparaît après 2 à 3 semaines post-natales chez le prématuré;
- se développe complètement ad l’âge de 4 mois (BB à terme).
Distribution des médicaments hydrosolubles chez le nouveau né?
Volume de distribution plus grand donc il faut avoir des doses plus élevées pour une même concentration
exemples de médicaments : gentamicine, tobramycine
Ajustement de doses de médicaments hydrosolubles chez le prématuré
Doses plus ÉLEVÉES! (car Vd plus grand)
exemples de médicaments : gentamicine, tobramycine
Ajustement de doses de médicaments liposolubles chez le prématuré
Doses plus FAIBLES (car masse adipeuse moindre)
Liaison protéique des médicaments chez le prématuré
Diminution de la liaison aux protéines en période néonatale (moins de protéines circulantes, albumine foetale lie moins les médicaments) ad l’âge 10-12 mois.
= fraction libre des médicaments liés aux protéines plus importante (↑ effet thérapeutique et toxique);
ex accumulation phénobarbital (viser concentrations inférieures)
Métabolisme hépatique chez le nouveau-né
Métabolisme hépatique ralenti (CYP fonctionnent moins bien) mais
- sulphatation et méthylation sont fonctionnelles chez le nouveau-né;
- induction médicamenteuse de l’hydroxylation et de la glucuronoconjugaison (plus efficaces)
Élimination des médicaments par sécrétion tubulaire proximale chez le nouveau-né (et exemples de Rx à ajuster)
- sécrétion tubulaire de 20 à 30 % de la valeur adulte à la naissance
(normale vers 30-40 sem post naissance)
= ↓ clairance des médicaments éliminés par sécrétion tubulaire proximale (ex. : furosémide, pénicillines, thiazides, atropine, morphine)
Pourquoi ictère néonatale plus fréquent chez prématurés?
enzyme glycuronyl-transférase immature
= ↓ excrétion de bilirubine = ↑ biliribine → ictère nucléaire (dépôt de bilirubine au SNC)
Conséquences de l’ictère nucléaire :
- hypertonie musculaire;
- arriération psychomotrice, choréo-athétose, surdité.
Traitement de l’ictère nucléaire
- Photothérapie (permet transformation de la bilirubine en un composé non-toxique);
- transfusion sanguine (incompatibilité Rh ou ABO);
- phénobarbital (inducteur enzymatique : donc induit l’activité de l’enzyme glycuronyl-transférase qui augmente excrétion bilirubine)
Physiopatho de l’aspiration méconiale
stress utérin → relâchement méconium dans liquide amniotique → aspiration par le fœtus in utero ou lors du travail → obstruction voies aériennes, réaction inflammatoire → détresse respiratoire
❗️Plus fréquent chez les bébés à terme ou post-terme (8-20%)
*méconium = Première expulsion intestinale du nouveau-né composée de cellules épithéliales, bile et cheveux. (Visqueux et irritant)
Traitement de l’aspiration méconiale
-Nettoyage pulmonaire
aspirer (surfactant possible dans les cas sévères)
- Support respiratoire
adapté selon résultat des gaz respiratoires
- Monitorage de l’O2
saturation transcutanée
(risque Détresse respiratoire, pneumonite chimique, Asphyxie)
- RX pulmonaire
suivre l’évolution (risque pneumothorax)
- Antibiothérapie à large spectre (risque d’infection)
Pathogènes infections néonatales précoces
- Streptocoque du groupe B (50%);
- E. coli (20%) ;
- Listeria monocytogenes;
- Entérocoque;
- Bacilles gram négatif (H. influenzae, K. pneumoniae).
Signes et symptômes suspectant une septicémie néonatale
*Léthargie* perte d’appétit thermorégulation instable apnée Hypo/hyperglycémie, tachycardie, détresse respiratoire, dyspnée ou cyanose, tachypnée, diarrhée, vomissement, intolérance alimentaire, ballonnement abdominal, acidose métabolique, valeur de GB anormale
- vérifier FSC, PCR…
(ex : bouge et ou mange moins que la veille, pauses respiratoires etc)
Antibiotiques utilisés en cas d’infections néonatales précoces
Viser large spectre couvrant SGB et E. coli
Ampicilline + Gentamicine ou Tobramycine
*ajustement des aminosides si :
IR, indométhacine, vancomycine, asphyxie, problèmes cardiaques, etc.
Antibiotiques utilisés en cas d’infections néonatales tardives
Tardif donc :
Mêmes bactéries qu’infections précoces (flore vaginale mère Strep B et E Coli) +
- pathogènes nosocomiaux (S. epidermidis, S. aureus);
- famille de Pseudomonas;
- bactéries anaérobies;
- famille du Candida (champignon).
• VANCOmycine ou CLOXAcilline
+ GENTAmicine ou TOBRAmycine
• si méningite : Ampicilline + gentamicine ou tobramycine
(céfotaxime selon connaissance du germe ou IR)
Selon cours méningite Tx empirique
≤ 12 sem : Ampi + Céfotaxime
> 12 sem : Vanco + Ceftriaxone ou céfotaxime
mais : ampicilline + gentamicine dans le
traitement de la méningite à SGB « tolérant » chez le nouveau-né.
Durée de traitement méningite nouveau-né
14 jours après LCR stérile!!
(donc peut être long, ad plusieurs sem)
• gram + : environ 14 jours
• gram – : environ 21 jours
selon cours méningite :
14 à 21 jours dans le cas de la méningite à
SGB du nouveau-né.
- durée habituellement 7 à 10 jours pour la plupart des méningites non compliquées de l’enfant après l’âge de trois mois (sept jours d’antibiotiques IV sont cependant
habituellement suffisants dans le cas de méningite non compliquée à Hib, pneumocoque ou
méningocoque chez l’enfant de plus de 3 mois ).
*durée recommandée de trois semaines suivant la négativation des cultures bactériennes du LCR pour la méningite à bacilles Gram-négatifs
Valeur de fréquence respiratoire considérée signe de tachypnée transitoire du nouveau né
- Tachypnée (> 65 à 80 resp/min);
alors que chez l’adulte fréquence respiratoire anormale lorsque supérieure à 20 par minute
2 facteurs protecteurs du SDR chez le nouveau-né et moyens de prévention
1) Cortico
2) Stress intra-utérin 👍🏻
via Maturation accélérée des pneumocytes
Prévention :
• retarder l’accouchement le plus possible
• administrer un corticostéroïde à la mère si
l’accouchement est imminent
• administration de surfactant avant première
respiration du bébé ou avant ventilation en pression
positive
EI de l’usage de surfactant❗️
- Bradycardie, désaturation et hypotension transitoire lors de l’administration;
- formation d’un bouchon muqueux;
- changement de la tension artérielle (hypoTA)
- hémorragie pulmonaire (nécessaire de ↓ pressions de ventilation);
- apnée;
- pneumothorax.
Paramètres de suivi lors d’utilisation d’un surfactant en SDR chez le nouveau-né
FiO2, pressions de ventilation
Visons FiO2 < 30%, ↓ pressions à l’inspiration et expiration
Traitement du Canal artériel persistant
IBUPROFÈNE IV (indométhacine en 2e ligne)
furosémide IV
- restriction liquidienne (80% des apports recommandés);
- correction de l’anémie si présente
- traiter l’hypoxie (améliorer la ventilation);
- traiter l’acidose.
❗️important de faire perfusion IV lente d’ibuprofène ou indométhacine en 20 à 30 minutes pour ↓ vasoconstriction artères rénales, mésentériques et cérébrales
et arrêt (réduction) de l’alimentation pendant le Tx
Indication et Poso de l’acétaminophène en traitement du Canal artériel persistant
Si contre-indications AINS : • Saignements actifs (HIV) • Thrombocytopénie • Fonction rénale diminuée • ECN
*seulement si prématuré de 24 semaines et plus
15 mg/kg po aux 6 heures X 3 jours (ad 7 jours)
Cause la plus commune de convulsions néonatales
- Encéphalopathie ischémique hypoxique secondaire à asphyxie
Traitement de convulsions néonatales
- Phénobarbital
- viser concentration sérique inférieure chez le nouveau-né (max 129 μmol/L) vs pédiatrie (max 172 μmol/L), soit 75% moindre - Phénytoïne
- on l’ajoute (combinaison mécanisme complémentaire : bloqueur calcique)
- viser concentration sérique inférieure chez le nouveau-né (max 30-60 μmol/L) vs pédiatrie (max 40-80 μmol/L), soit 75% moindre
*pour phénobarbital et phénytoïne : administrer lentement (1 mg/kg/min)
- Lorazépam
- Lévétiracétam
- Midazolam
- Pyridoxine
Complications d’une administration trop rapide de phénytoïne
→ arythmies cardiaques, bradycardie, hypotension
(à surveiller)
*Surveiller TA, RC, ECG
Complications d’une administration trop rapide de phénobarbital
→ dépression respiratoire, apnée, hypotension
à surveiller
Causes de pré-maturité
- Malformation utérine, incompétence du col
- Rupture prématurée des membranes (RPM)
- Infection chez la mère (svt urinaire-gynéco)
- Grossesse multiple
- Mère diabétique
- Pré-éclampsie, éclampsie, etc.
Vidange gastrique chez le nouveau né et impact sur les médicaments
↑ du temps de vidange gastrique
= retarde abs Rx (↑Tmax, ↓Cmax)
Facteurs qui prolongent vidange gastrique : prématurité, SDR, mx cardiaques congénitales, consommation acides gras à longue chaîne ou lait maternel, alimentation hypocalorique
Élimination des médicaments par filtration glomérulaire chez le nouveau-né (et exemples de Rx à ajuster)
Bébé à terme :
2-4ml/min à la naissance (2,5% adulte)
normale atteinte vers 3-5 mois
Prématuré :
0,7-0,8ml/min à la naissance (0,5% adulte)
normale atteinte ad 1 à 2 ans d’âge post-natal
=Clairance rénale + lente.
→ ajustement des doses de médicaments selon âge post-conceptionnel et post-natal
(ex. : aminosides, vancomycine et digoxine)
But de l’application de l’onguent ophtalmique d’érythromycine dès la naissance chez tous les bébés?
Prévenir la conjonctivite ou l’ulcération de la cornée causées par C. trachomatis ou N. gonorrhea.
But de l’injection IM de vitamine K dès la naissance chez tous les bébés?
Prévenir le syndrome hémorragique du nouveau-né :
Trouble de saignement survenant au cours des premiers jours de vie extra-utérine
causé par une carence en vitamine K et caractérisé par de faibles taux de facteurs liés à la vitamine K, en particulier les facteurs II, VII, IX et X.
Facteurs de risque (incidence : 1 : 200 à 1 : 1200) :
- Allaitement maternel (faible teneur en vit K);
- épilepsie maternelle traitée au phénobarbital, carbamazépine ou phénytoïne;
- anticoagulants oraux chez la mère.
Poids normal d’un bébé à la naissance
entre 2,5 et 4 kg
Extrême petit poids : <1kg
Très petit poids : <1.5kg
Petit poids : <2.5kg
Macrosome : >4kg
Médicaments à utiliser avec précaution en raison du risque d’hyperbilirubinémie chez les nouveau-né et nourrissons
Certains médicaments occupent les sites de liaison de la bilirubine sur l’albumine et augmentent la quantité de bilirubine indirecte :
- Céphalosporines
❗️ceftriaxone contre-indiquée jusqu’à 1 mois (44 semaines AG) car risque d’hyperbilirubinémie - Sulfamidés (éviter au dernier trimestre de la grossesse et ad 2 mois après la naissance)
❗️TMP-SMX contre-indiqué jusqu’à 1 mois car risque de d’hyperbilirubinémie (pas de rapports de cas contrairement à la ceftriaxone) - Aspirine
- Acides gras
- Furosémide
- Pénicillines
Pathogènes infections néonatales tardives (> 72 heures post-natales)
Pathogènes inf précoces :
- Streptocoque du groupe B (50%);
- E. coli (20%) ;
- Listeria monocytogenes;
- Entérocoque;
- Bacilles gram négatif (H. influenzae, K. pneumoniae)
\+ Pathogènes nosocomiaux (S. epidermidis et aureus) Pseudo Anaérobes Candida
Pourquoi le SDR est plus fréquent chez les prématurés?
La production et la sécrétion de surfactant n’est stimulée que vers la 30ième à 32ième semaine (qté suffisante vers 34ième -36ième semaine).
= Insuffisance de surfactant pulmonaire = collapsus des alvéoles pulmonaires
Facteurs favorisant la persistance du canal artériel ou sa réouverture
- prématurité (↑ PGE2, ↓ réponse O2);
- SDR;
- petit poids à la naissance (< 1750 g = 45 %, < 1200 g = 80 %);
- apport liquidien trop important;
- hypoxie;
- anémie;
- malformations cardiaques.
Risque de persistance du canal est inversement proportionnel à l’âge gestationnel
Fermeture du canal artériel influencée (favorisée) par :
- ↑ de la concentration en oxygène dans le sang
- ↓ abrupte du taux de PG circulantes
- ↓ de la résistance pulmonaire.
Fermeture spontanée après 4 jours chez bébé à terme
Fermeture anatomique 2 à 3 semaines post naissance.
Traitement de l’apnée du prématuré
Méthylxanthine : Caféine base❗️
Dose de charge : 10 mg/kg IV ou PO
Dose d’entretien : 2,5 à 3 mg/kg/jour (ad 5 mg/kg) IV ou PO die
Durée du traitement : ad ~ 7 jours sans apnée et bradycardie
*Lorsque Pause respiratoire > 15 sec ou < 15 sec accompagnée d’une bradycardie (< 100 bpm), d’une hypoxémie significative ou de cyanose.
ET que Ventilation mécanique, stimulation tactile, 02 et contrôle Temp. environnante sont insuffisants
