Subiecte 121-158

Question 1

Modalitati practice de crestere a compliantei pac la schema de trat

Answer 1

• Informati pacientul asupra bolii si a complicatiilor acestora;
• Educatie specific ape factorii de risc;
• Pe cat posibil, initiate terapia cu medicamente in prize unica;
• Incurajati participarea pacientului la decizia privind schema terapeutica;
• Tineti cont de posibilitatile material ale pacientului cand formati prescriptia terapeutica;
• Verificati modul de intelegere a schemei terapeutice si corectitudinea respectarii ei;
• Incurajati automasusarea TA;
• Includeti si alti membrii ai familiei in programul de ingrijire

Question 2

Def astm bronsic

Answer 2

Boala cronica a cailor aeriene. Episoade recurente de: wheezing (respiratie suieratoare), dispnee, constrictive toracica, tuse-in special noaptea sau dimineata devreme.
Functional: obstructive a fluxului aerian, reversibila spontan sau sub tratament, hiperreactivitate a cailor aeriene.
Patogenetic: inflamatie cronica in care sunt implicate mai multe elemente celulare.

Question 3

Manif clinice astm - suspiciune de astm

Answer 3

• Wheezing recurrent, in special la copii;
• Tuse, care se inrautateste noaptea;
• Episoade intermitente de dispnee expiratorie;
• Compresiune toracica

Question 4

Dg astm

Answer 4

Spirometria - investigatie de elective
- Masurarea debitului expirator maxim - PEF;
- Variabilitatea functiei pulmonare

Question 5

Dg dif AB

Answer 5

• BPOC - principal afectiune cu care se face diagnosticul diferential;
• Refluxul gastro-esofagian;
• Obstructia de cai aeriene superioare si inhalarea de corpi straini;
• Disfunctie de corzi vocale;
• Boli pulmonare non-obstructive(pneumonie interstitial difuza);
• Insuficienta ventriculara stanga, mai ales la varstnici;
• Trombembolismul pulmonary;
• Sindromul de hiperventilatie si atacul de panica;

Question 6

Dg grad de severitate AB

Answer 6

Simptomatologie diurna Simptomatologie nocturna PEF sau VEMS
Variabilitate
PEF
Step 1
Intermitent <1 saptamana Intre crize asimptomatice cu PEF N 2 luna 80%
<20%
Step2
Persistent usor >1/saptamana dar mai <1/zi
Atacurile pot afecta
activitatea <2 luna 80%
20-30%
Step 3 Persistent moderat Zilnic
Atacurile afecteaza activitatea >1/saptamana 60-80%
>30%
Step 4
Persistent sever Continuu
Activitatea fizica e limitata Foarte frecvent 60%
>30%

Question 7

Clasif et AB

Answer 7

Astmul alergic (extrinsic)
1) apare la persoanele atopice
2) debutează de regulă în copilărie
3) cel mai uşor de recunoscut
4) se asociază frecvent cu rinita alergică
5) caracterizat prin identificarea unuia sau a mai multorfactori externi cu activitate dovedită în patogenia bolii.
2. Astmul bronşic non-alergic (intrinsic/idiopatic)
1) debut după 30-35 de ani
2) istoric fără elemente de alergie (astmul fără rinită e cel mai probabil non-alergic)
3) caracterizat prin imposibilitatea identificării unui factor extern alergic im-plicat în patologie
4) poate fi asociat cu intoleranţă la aspirină

Question 8

Astm alergic

Answer 8

Apare la persoanele atopice, debuteaza de regula in copilarie, cel mai usor de recunoscut, asociat frecvent cu rinita alergica, caracterizat prin identificarea unui sau a mai multor factori externi cu activitate dovedita in patogenia bolii.

Question 9

Astm intrinsec

Answer 9

Debut dupa 30-35 de ani, istoric fara elemente de alergie (astmul fara rinita e cel mai probabil non-alergic); caracterizat prin imposibilitatea identificarii unui factor extern allergic implicat in patologie; poate fi asociat cu intolerant la aspirina.

Question 10

Def control clinic AB

Answer 10

• Fara simptome diurne(≤2/saptaman);
• Fara limitari de activitati;
• Fara utilizarea medicatiei de criza; - Functia pulmonara normala; - Fara exacerbari.

Question 11

Care sunt factorii de risc care contribuie la reducere expunerii la AB ?

Answer 11

• Fumul de tigara;
• Praful de casa;
• Mucegai;
• Polen;
• Animale domestic;
• Medicamente;
• Alimente si aditivi alimentari; - Sensibilizatori profesionali.

Question 12

Ce este med de control a AB ?

Answer 12

Medicatia de control se administreaza cronic, zilnic; are drept scop obtinerea si mentinerea controlului bolii, prin tratarea inflamatiei cailor aeriene.
Pacientului trrebuie sa I se explice ca de multe ori tratamentul dureaza toata viata

Question 13

Care sunt med care sunt ut ca med de control in AB ?

Answer 13

• Corticosteroizi inhalatori (CSI) - prezinta cea mai eficienta medicatie de control in AB;
• Beta2-agonisti cu durata lunga de actiune - BADLA;
• Antagonisti de leucotriene;
• Metilxantinele cu eliberare prelungita - rol in terpie: bronhodilatator, antiinflamator modest.
  In Romania se fac frecvent 2 erori in utilizarea mentilxantinelor Sunt utilizate in monoterapie; sunt subdozate.
  Metilxantinele cu eliberare prelungita trebuie utilizate in doze de 600-800 mg/zi, ca terapie de asociere la CSI sau CSI + BADLA
  Se recomanda prudent in utilizarea acestora, intrucat pragul de eficacitate este apropiat de cel toxic
• Corticosteroizii sistemici
• Anti-imunoglobulinele E (AntiIgE) - Omalizumab

Question 14

Med de criza AB

Answer 14

• Beta2-agonstii cu actiune rapida (BADSA) - bronhodilatatoare, sunt medicatia de electtie pentru cuparea bronhospasmului din criza de astm si pentru preventia astmului Indus de effort; sunt recomandate folosirea celor pe cale inhalatorie.
• Corticosteroizii sistemici - se recomanda utilizarea pe durata scurta, doar in spital, in exacerbari, nu ca medicatie de criza.
• Anticolinrgicele;
• Metilxantinele - rol therapeutic: In Romania, metilxantinele cu actiune de scurta durata au fost folosite in mod eronat ca tratament cronic. Aminofilina nu trebuie recomandata ca tratament de fond al astmului avand si o biodisponibilitate imprevizibila. S-a exagerat folosirea aminofilinei ca tratament al crizei de astm la camera de garda(in administrare i.v. impreuna cu hemisuccinat de hidrocortizon). Aminofilina i.v. are o eficacitate similara utilizarii BADSA, avand insa efecte adverse suplimentare

Question 15

Treptele de trat la adulti si copiii peste 5 ani

Answer 15

In treapta 1 - medicatia este prezentata de BADSA la nevoie (nu este necesara medicatia de control).
In trepta 2 - medicatia de electie este reprezentata de CSI in doze mici. Ca alternativa, se recomanda antileucotriene, doar daca pacientul refuza sau nu este apt sa foloseasca CSI in doze mici. In monoterapie, Antileucotrienele, au effect antiinflamator mai redus ca CSI in doze mici.
In treapta 3 - optiunea de electie este reprezentata de asocierea CSI (doze mici) cu Beta2agonisti cu durata lunga de actiune. La copiii sub 5 ani este preferata cresterea dozelor de CSI. In treapta 3 ca alternative se poate opta pentru: dublarea dozei de CSI; asocierea CSI doze mici cu Antileucotriene; asocierea CSI doze mici cu Teofilina retard.
In treapta 4 - optiunea de electie este reprezentata de asocierea CSI (doza medie/mare) cu Beta2-agonist cu durata lunga de actiune. Eventual se pot adauga una sau mai multe din: Antileucotriene, Teofilina.
In treapta 5 - pacientii pot fi considerate ca avand un astm dificil de tratat. La medicatia de treapta 4 se adauga CSO in doza mica si/sau AntiIgE.

Question 16

Ajustarea med in AB

Answer 16

• Daca astmul nu este controlat de medicatia curenta, tratamentul va trece la treapta urmatoare (step-up).
• In general, ameliorarea apare in mai putin de 1 luna;
• Este importanta verificarea tehnicii inhalatorii a pacientului, complianta la medicatie si evitarea factorilor de risc;
• Daca astmul este partial controlat, se trece la treapta urmatoare, in functie de optiunile disponibile, de siguranta si de satisfactia pacientului cu privire la nivelul de control obtinut;
• Daca este obtinut controlul pentru cel putin 3 luni, se poate trece la o treapta terapeutica inferioara (step-down). Scopul este de a reduce tratamentul la medicatia minima necesara care mentine controlul.

Question 17

Ce nu se adm in crizele de AB ?

Answer 17

• Sedative;
• Mucolitice (pot inrautatii tusea);
• Terapia fizica a toracelui/fizioterapia (pot creste disconfortul pacientului);
• Hidratarea cu volum mare de lichide pentru adulti sau copii mari (poate fi necesara pentru copii mai mici si sugari);
• Antibioticele ca medicatie de salvare (nu trateaza atacurile de astm! Se pot administra doar daca concomitent se confirma o pneumonie sau alte infectii bacteriene - sinuzite!);

Epinefrina/Adrenalina - pot fi indicate pentru tratamentul acut al socului anafilactic sau angioedemului, dar nu este indicat pentru tratamentul atacului de astm

Question 18

Def BPOC

Answer 18

Bronhopneumopatia cronic obstructive este o afectiune ce poate fi prevenita si tratata, caracterizata prin: limitarea persistent a fluxului de aer prin caile aeriene care nu este complet reversibila, este progresiva, este insotita de un raspuns inflamator anormal la diferite noxe respiratorii (particule si gaze inflamate), modificari patologice la nivel pulmonar, efecte extrapulmonare semnificative si comorbiditati importante care pot contribui la severitatea bolii.

Question 19

Formele de BPOC

Answer 19

Forma usoara : tusea cronica si expectoratia cronica pot fi prezente dar nu intotdeauna. Pacientul nu constientizeaza ca functia sa pulmonara este anormala
Forma moderata : suplimentar poate aparea dispneea la effort. Pacientul poate consulta medical pentru simptomele respiratorii cronice sau pentru o exacerbare a bolii.
Forma severa : agravarea dispneei, reducerea tolerantei la effort, oboseala si exacerbari repetate. Calitatea vietii pacientului este semnificativ afectata.
Forma foarte severa : dispnee severa de repaos/la effort mic. Pot aparea complicatii: insuf.respiratorie, cord pulmonary cronic. Pacient cu VEMS-30% din prezis pot fi incadrati aici daca prezinta insuficienta respiratory, cord pulmonary cronic. Calitatea vietii este sever afectata, iar exacerbarile pot fi amenintatoare de viata.

Question 20

Factori de risc BPOC

Answer 20

• Fumatul de tigarete este principalul factor de risc; este cuantificat in pachete-an BPOC apare de obicei dupa un istoric de fumat de peste 20 pachete-an. Oprirea fumatului este cel mai efficient mod de a reduce riscul de BPOC si de a stopa progresia ei.
• Expunerea profesionala la pulberi sau gaze - reprezinta o etiologie unica sau foctori etiologici agresori in combinative cu fumatul.
• Deficitul de alfa1 antitripsina - reprezinta factorul de risc cel mai bine documentat si poate fi un model de cercetare pentru alti factori de risc;
• Poluarea aeriana de interior - rezultata din arderea biocombustibililor, pentru incalzit sau gatit, in incaperi prost ventilate;
  Poluarea aeriana de exterior - orice factor ce afecteaza dezvoltarea pulmonara in perioada gestationala si in copilarie (infectii respiratorii, G mica la nastere) poate creste riscul de dezvoltare a BPOC

Question 21

Dg clinic BPOC

Answer 21

Trebuie avut in vedere la orice pacient ce prezinta: dispnee, tuse cronica productive si/sau istoric de expunere la factorii de risc. Dg este confirmat prin spirometrie (metoda cea mai reproductibila, satisfacatoare si obiectiva de apreciere a obstructiilor cailor aeriene) - standardul de aur.

Question 22

Clasif pac cu BPOc

Answer 22

Stadiul 1 - usor - VEMS >80% prezis- tusea cronica si expectoratia cronica pot fi prezente, dar nu intotdeauna
Stadiul 2 - moderat - VEMS 50-80% prezis - suplimentar poate aparea dispneea la effort
Stadiul 3 - sever - VEMS 30-50% prezis - agravarea dispneei, reducerea tolerantei la effort, oboseala, posibile exacerbari repetate
Stadiul 4 - foarte sever - <30% sau
<50% + insufficient respiratorie cr.
-dispnee severa de repaus/la effort mic.
Pot aparea complicatii: insuficienta respiratorie, cord pulmonary cronic. Pacientii cu VEMS 30% din prezis sunt incadrati aici daca prezinta: insuficienta respiratorie.

Question 23

Cand va ganditi la un pac cu BPOC

Answer 23

Au peste 40 de ani o Sunt fumatori sau fosti fumatori sau lucreaza in mediu cu noxe o Au oricare dintre urmatoarele simptome: dispnee de efort, tuse cronica, productie regulata de sputa, episoade frecvente de „bronsita” in sezonul rece DISPNEEA e progresiva, se intensifica la effort, ulterior persistenta chiar prezenta zilnic

Question 24

Dg dif

Answer 24

• Astm bronsic - debut la varsta tanara, simptomatologie cu mare variabilitate de la o zi la alta, inrautatirea simptomelor noaptea ori dimineata devreme, alergie, rinita si/sau eczema posibil associate, AHC de astm
  Insuficienta cardiac congestiva - rx thoracic: cardiomegalie, semen de edem pulmonary. Testele functionale pulmonare: disfunctie restrictive, fara limitarea fluxului de aer. Prezenta patologiei care determina ICC
• Bronsiectazii - volum mare de sputa cu character pururlent. Se asociaza frecvent infectia bacteriana. Rx thoracic/CT: dilatatii bronsice, ingrosarea peretelui bronsic
• TBC - debut la orice varsta, Rx pulmonary - infiltrate pulmonary; confirmarea la ex.microbiologic; prelevanta regional crescuta
• Bronsiolita obliteranta - debut la varsta tanara, la nefumatori. In antecedente pot exista artrita reumatoida, expunere acuta la fum. Pot aparea dupa transplant pulmonary sau medular. TC in expir evidentiaza arii hipodense.

Question 25

Ob tratamentului BPOC

Answer 25

• Reducerea simptomatologiei;
• Prevenirea progresiei bolii;
• Imbunatatirea tolerantei la effort;
• Imbunatatirea starii de sanatate;
• Prevenirea si tratarea complicatiilor; - Prevenirea si tratarea exacerbarilor; - Reducerea mortalitatii.

Question 26

Oprire fumat

Answer 26

• Consilierea in vederea renuntarii la fumat;
• Terapii de substitutie nicotinica (guma de mestecat, nicotina inhalatorie, plasturi transdermici, tablet sublinguale), farmacoterapie cu Vareniclina, Bupronion, ce cresc rata de abstinent ape termen lung;
• Prevenirea fumatului inclusive legislatie antifumat.

Question 27

Prima linie de trat LABA + CSI

Answer 27

Principala linie de tratament la cei cu BPOC (+ slide-ul urmator)
- La pacientul simptomatic cu BPOC, indiferent de riscul de exacerbari, e reprezentata de COMBINATIA: − LAMA + LABA LAMA = Long Acting Muscarinic Antagonist (Anticolinergic cu durata lunga de actiune) LABA = Long Acting B-adrenoceptor Agonist (B-agonist cu durata lunga de actiune)
-CARACTERISTICI: − Imbunatateste functia pulmonara − Reduce simptomatologia − Ofera calitate superioara monoterapiei cu tiotropium (LAMA) Asocierea LABA+CSI:

• NU se recomanda pentru prima linie
  -INDICATII: − Exacerbari frecvente − La cei cu istoric de astm bronsic, atopie − Valoare crescuta a eozinofilelor in sange (>300celule/microlitru)

Question 28

Trat BPOC

Answer 28

Se face in functie de stadiile de severitate a bolii:
- Bronhodilatatoarele - au rol central in managementul simptomelor in BPOC
- Corticosteroizii inhalatori - au rol in prevenirea exacerbarilor la pacientii cu stadiile severe si foarte severe
- Combinarea unor medicamente din clase diferite in acelasi inhalator este mai convenabila la pacientii in stadia mai severe

Question 29

Avantajele adm med inh

Answer 29

• Permite realizarea de concentratii mari de medicament in caile aeriene(actiune locala);
• Effect therapeutic rapid si la doze mult mai mici comparative cu administrarea pe cale sistemica;
• Evita Efectele secundare sistemice minime(doze mici - mcg/puf, actiune locala);
• Sunt disponibile un numar mare de medicamente sub forma de aerosoli sau pulberi uscate

Question 30

Ghid GOLD 2016

Answer 30

Recomanda: - efectuarea spirometriei in cadrul urmarii si monitorizarii pacientului cu
BPOC cel putin 1 data pe an
Spirometria - standard de referinata, testul de electie pentru stabilirea functiei pulmonare. Pacientul cu BPOC prezinta in mod characteristic o reducere a VEMS si a
CVF

Question 31

Evaluarea treptei de severitate in functie de VEMS

Answer 31

La pacienti cu valori de VEMS/CVF < 0.7:
- Gold 1 - usor - VEMS ≥80% din prezis
- Gold 2 - moderat - VEMS 80-50% din prezis
- Gold 3 - sever - VEMS 30-50 % din prezis
- Gold 4 - foarte sever - <30% din prezis 137. Managementul exacerbarilor
Definitia exacerbarii: “…un eveniment in evolutia naturala a bolii caracterizat printr-o manifestare de la starea initiala a dispneei, a tusei si/sau sputei pacientului, modificare dincolo de variatiile zilnice normale, cu debut acut si care necesita o schimbare a medicatiei obisnuite a pacientului cu BPOC”

Question 32

Atitudinea in exarcerbarile BPOC

Answer 32

• Identificarea unei cauze;
• Evaluarea severitatii si alegerea locului de ingrijire;
• Tratamentul adecvat;
• Supraveghere pana la intrarea in faza de remisiune (bazala).

Question 33

Alegerea locului de ingrijire

Answer 33

Tratament la domiciliu: - Exacerbare non-severa (fara criteria clinice de severitate)
-Fara comorbiditati semnificative
-Suport familial
In general nu necesita investigatii paraclinice
Tratament in spital : - Exacerbare severa sau una din:
-Comorbiditati semnificative;
-Intoleranta digestiva;
-Lipsa suportului familial
Impun urmatoarele explorari pentru diagnostic: radiografie toracica, ECG, Gazometrie arterial, ex. Microbiologic al sputei este optional, indicat mai ales in formele severe sau la cei cu evolutie nefavorabila

Question 34

Cauzele exarcerbarilor

Answer 34

• Infectie traheobronsica;
• Poluare aeriana;
• Neindentificata - la o treime din cazuri

Question 35

Indicatii de internare

Answer 35

• Crestere mare in intensificarea simptoamelor;
• Forma severa de BPOC;
• Aparitia unui nou symptom;
• Esec al raspunsului therapeutic dupa masurile initiale de management medicamentos;
• Prezenta unei comorbiditati severe;
• Exacerbari frecvente;
• Varsta inaintata;
• Lipsa suportului familial

Question 36

Comorbiditati BPOC

Answer 36

• Afectiuni cardiovasculare: boala coronariana ischemica, IC, FiA, HTA sunt frecvent associate; betablocantele cardioselective nu sunt contraindicate
• Osteoporoza/ anxietatea-depresia: se asociaza cu un status de sanatate si prognostic precar
• Cancerul pulmonary: frecvent la pacientii cu BPOC, reprezinta cea mai frecventa cauza de deces la pacientii cu forme usoare de BPOC
• Infectiile severe : in special respiratorii, sunt frecvente la acesti pacienti
• Sindromul metabolic, DZ: modifica prognosticul pacientului
• Bronsiectaziile : par a se asocial cu prelungirea exacerbarilor si cu cresterea mortalitatii

Question 37

Trat BPOC

Answer 37

Question 38

Trat BPOC

Answer 38