Spondylartriter och gikt Flashcards
Vad innebär termen spondylartriter?
Spondylartriter (SpA) är en paraplyterm för en grupp sjukdomar som är mer eller mindre starkt HLA-B27 associerade tillstånd = spektrum av diagnoser
Vilka diangoser ingår i SpA?
psoriasisartrit, reaktiv artrit, ankyloserande spondylit, odifferentierad SpA och IBD-associerad artrit.
Hur kan man generellt skilja det från RA?
Inslaget av besvär från rygg (axiala symptom, vilket skiljer dem från RA!) och perifera led/senfästen (enteser), som ofta är assymetriska, varierar mellan tillstånden.
Kan vara mono-, oligo och polyartriter!
Vilka kriterier finns för bedömning av axial SpA?
kronisk ryggsmärta utan känd orsak, <45 år. Fynd av sakroiliit på MR med SpA-tecken eller om patient är HLA-B27+ + > 2 SpA-tecken.
Vad är ett annat namn för axial SpA?
ankyloserande spondylit/mb bechterew
Vad är SpA-tecken?
SpA-tecken kan vara inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit, utvei, familjeförekomst av SpA, daktylit (korvfinger/tå), psoriasis, Crohns/kolit, bra respons NSAID, HLA-B27+, förhöjd CRP.
Vad är inflammatorisk ryggsmärta?
4 av 5: debut före 40 åå, smygande debut, förbättring av träning, ej förbättring av vila (ex väldigt besvärligt morgon), nattliga smärtor.
Vad är uveit?
ögoninflammation = smärtsam, ger ljuskänslighet och rodnad kring iris. Inte alltid lätt att få patienter att berätta om de haft detta tidigare, för det gäller även historiskt (ex om de hade det för 2 år sedan). Man kan fråga om de gått till ögonläkare och fått kortisondroppar.
Vad är daktylit?
korvfinger-/tå, inte lätt att få beskrivet av patienter då de alltid tycker att de är svullna.
Man kanske kan hitta en läkaranteckning/observation – då är det nästan patognomont för spondylartritgruppen.
Vad ska man fråga efter i anamnesen för axial SpA?
inflammatorisk ryggsmärta, kan stråla ut i skinkor (ibland sidoväxlande) dock ej nedanför knä, natt- och morgonproblem.
Vad ska man undersöka i status för axial SpA?
direkt/indirekt provokationsömhet över SI-lederna, Shobers test (inskränkt flexion, famåtböj), sidoflexion inskränkt.
Hur sätter du diagnos för axial SpA?
status, anamnes och radiologi! MR ser bäst om sakroiliit. Be om ödemfrekvenser på sacroiliacalederna (ej bara ländrygg) och fråga specifikt efter inflammation.
DT/slät kan ej bedöma akut inflammation - endast långvarig.
Hur behandlas axial SpA?
mål är att minska smärta och öka funktion. Görs med NSAID och lokala steroider samt fysioterapi initialt. Om ej hjälper –> TNF-hämmare (om perifer sjukdom kan man prova salazopyrin (SSZ) innan) –> JAK-hämmare (ex Upcatinib).
Vilka kriterier finns för psoriasisartrit?
Inflammatorisk ledsjukdom (perifer -, axial - eller entesial sjukdomsbild) samt ≥3 poäng av följande; pågående/historia med egen/psoriasis i familjen,
typiska nagelförändringar (inkl onykolys (nagel släpper, pitting scars (som nålstick) eller hyperkeratos),
RF-neg,
daktylit (pågående/tidigare),
radiologiska förändringar (juxtaartikulär bennybildning i händer och fötter – ovanligt!).
Vilka leder engageras vanligen vid psoriasisartrit?
Engagerar vanligen DIP och entesiter (pga sätter sig i ledinfästet, ej i synoviet) – ses ej vid RA!
Hur behandlas psoriasisartrit?
NSAID/lokala steroider om lindrig sjukdomsbild (ex isolerad artrit/tenosynovit/entesit) -
-> MTX/SSZ vid polyartikulär sjukdom eller påverkan på fysisk funktion där ovan ej fungerat (MTX även bra för hudpsoriasis!)
–> TNF-hämmare (bra både led och hud),
–> annan TNF-hämmare, IL-17a-hämmare eller JAK-hämmare.
Vad kan man säga om reaktiv artrit och dess orsak?
”Slaskdiagnos” – SpA-symptom 3d-6v efter infektion (särskilt tarm/urogenital – ex Salmonella enteridis, Shigella dysenteriae, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Chlamydia trachomatis), milda symptom –> höggradig inflammation, koppling till HLAB27 ger svårighetsgrad.
Hur handlägger du en patient med misstänkt reaktiv artrit?
leta agens (smittskyddsplikt?), symptomlindring med NSAID/kortisoninjektioner, ev po kortison vid mer uttalade symptom. Läker nästan alltid ut spontant inom 3-5 månader.
När ska du vara försiktig med NSAID som behandling vid reaktiv artrit?
vid hjärtsvikt, njursvikt, waran/NOAK (kontraindikation!), ulcusanamnes.
Vilken annan behandling (utöver NSAID) kan nyttjas vid reaktiv artrit?
Antireumatiska LM kan användas beroende av lokal:
- Hud (Psoriasis): MTX, anti-TNF, anti-IL17, anti-IL23 PDE4-hämmare
- Ögon (Uveit): Lokala steroider, anti-TNF
- Led: MTX, salazopyrin, leflunomide anti-TNF, anti-IL17, anti-IL23, JAKi, PDE4-hämmare
- MagTarm: (Salazopyrin), anti-TNF, JAKi, anti-IL23
Vad är gikt?
Den vanligaste artritdiagnosen i västvärlden. Urat är slutstadie av purinmetabolismen, utfällning av urat pga hyperurikemi vid gikt.
Vilka orsaker finns till hyperurikemi?
- Minskad uratutsöndring: Hypertoni, diuretika, acetylsalicylsyra (asa) i lågdos, njursvikt, diabetes typ 2 /metabolt syndrom, alkohol.
- Ökad uratproduktion: Alkohol av alla sorter särskilt öl, Purinrik föda (Kött, lever, inälvsmat, fet fisk, jästinnehållande mat och dryck), Cytostatikabehandling, Myeloproliferativa sjukdomar.
Vad är symptom på gikt?
smärta (gör så ont kan ej ha täcke på tå), rodnad, svullnad (sprids periartikulärt = led –> mjukdelar), tofi (vitgul inlagring i huden).
Hur diagnosticerar man gikt?
görs bäst med giktkalkylator där man värderar: förekosmt av tofi (gulvit utfällning av urat - inlagring mjukdel – nästintill patognomont, finns sällan utan njursvikt),
urat > 350,
inflammationstopp inom 24h,
rodnad över leder, mono-/oligoartritattack,
manligt kön,
MTP 1-engagemang,
hypertoni eller >1 hjärt-kärlsjukdom.
Detta ger poäng, om >8 poäng –> talar starkt för gikt,
Om poäng (4-8) ej talar tillräckligt starkt för gikt, vad kan man då göra?
Prova behandling alternativt en klarar bild med hjälp av DECT (dual energy CT – ses specifikt kristallutfällningar).
Vilka diff-diagnoser finns vid gikt?
septisk artrit,
lednära mjukdelsinfektion (ex erysipelas),
reaktiv artrit,
pyrofosfatartrit (kristallartrit precis som gikt, svårt att skilja på – ledvätska diffar) eller annan kristallartrit,
artrit vid sarkoidos,
artros med sekundärinflammation,
reumatoid artrit eller annan kronisk artrit.
Vad är en giktattack?
gikt kan ha perioder där de blir av och sedan plötsligt inom 24h blir sämre –> varar 2-3 dagar innan inflammationen lägger sig igen.
Vad ska man göra vid en giktattack?
Om möjligt gör en ledpunktion (se om kristaller) med kortisoninjektion. Annars:
* NSAID exempelvis Pronaxen 500 mg x 2 i 1-2 veckor.
- Kortison till patienter som ej klarar NSAID i ovan dos: Prednisolon 20-30 mg x 1 i 5-7 dagar (nedtrappning behövs inte).
- Kolkicin exempelvis Colrefuz 0,5 mg 1x3 första dagen, därefter 1x2 i 1 vecka. Effektivt om insatt första dygnet. OBS försiktigt vid njursvikt.
Vad gör man då attacken lagt sig?
Efter attacken påbörjas långsiktig behandling med lm/åtgärd utefter svårighetsgrad. OBS alla ska ta del av icke-farmakologisk åtgärd: ex minimera alkoholintag (särskilt öl), minska fruktosintag, regelbunden fysisk aktivitet, minskat intag av rött kött, viktnedgång hos överviktiga. Andra viktiga åtgärder är att gå igenom medicinlista – minska/ta bort diuretika, ASA, simvastatin, betablockad?
Vilken uratsänkande behandling finns och när sätter du in den?
ej under pågående attack!
1. Allopurinol: 100mg 1x1 p-urat efter 2-4 v höj dosen successivt. Målvärde p-urat <300 (med tofi)-360 mikromol/l. Hudutslag (ev tom steven johnson – måste pausa och vänta ut biverkan) och GI-biverkningar vanligaste biverkningarna. Försiktighet vid njursvikt, se FASS.
- Probenicin (tillägg till allopurinol, risk njursten, ej vid njursvikt!) eller Febuxostat (fungerar som allupurinol men bättre, dyrare).
Vad säger vi om profylax under uratsänkande behandling?
ges under 3 månader, samma som vid giktattack men i lägre dos, för att minska risk recidiv (pga finns fortsatt urat i vävnad som kan kristalliseras och ge nya attacker - viktigt för compliance). NSAID, t.ex pronaxen250mg x 2 Kolkicin0,5mg x 1-2 Prednisolon5-7,5mgx1.
