Inflammatoriska systemsjukdomar Flashcards
Hur klassificeras vaskuliter enligt etiologi?
Primära vaskuliter: Ingen bakomliggande sjukdom, ex. Granulomatos med polyangit.
Sekundära vaskuliter: Orsakas av bakomliggande sjukdom såsom SLE, RA, malignitet, infektion eller läkemedel.
Hur klassificeras vaskuliter utifrån kärlstorlek?
Storkärlsvaskuliter
Vaskulit av medelstora kärl
Småkärlsvaskulit
Vad är två storkärlsvaskuliter?
Jättecellsarterit (f.d. temporalisarterit, vanligast & viktigast) och Takayasuarterit.
Vad är två medelkärlsvaskuliter?
Polyarteritis nodosa och Kawasaki.
Vilka vaskuliter är småkärlsvaskuliter?
Kryoglobulinemi,
IgA vaskulit (f.d. Henoch-Schönlein), hypokomplementemisk urtikariell vaskulit (f.d. Anti-C1q vaskulit),
Anti-GBM vaskulit (f.d. Goodpastures syndrome),
ANCA-associerad småkärlsvaskulit (Granulomatos med polyangit (GPA, f.d. Wegener’s, vanligast & viktigast),
mikroskopisk polyangit och Eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA, f.d. Churg-Strauss)).
Vad skiljer vaskuliterna?
Vaskuliterna ger olika symptom beroende på vilken kärlstorlek som är drabbat.
När ska man misstänka vaskulit?
Snabbt progriderande polyneuropati,
encefalopati,
huvudvärk (jättecellsarterit),
snabbt progriderande glomerulonefrit,
feber & inflammation,
lungblödning/lunginfiltration, näskrustor/otosalpingit/bronkial-stenos (Wegener’s),
hörselnedsättning med nystagmus och keratit (Cogan’s),
hudvaskulit,
koronarsjukdom hos unga (Takayasu),
retinal vaskulit (Mb Behçet).
Hur utreder man vaskulit?
Anamnes & status
PAD med mikroskopi (då det i första hand är en mikroskopisk diagnos)
Vad kan man se mikroskopiskt vid vaskulit?
Ser infiltration av leukocyter i kärlväggen och nekros i kärllumen.
Vad ska du tänka på vid biopsi för mikroskopisk diagnostik?
Biopsera det organ som påvisar mest symptom och har högst sensitivitet för att kunna påvisa sjukdomen.
Njurbiopsi har högst sensitivitet för vaskulit.
Andra lämpliga biopsi-organ är näsa, lunga (öppet eller via bronkoskopi), muskel, temporal-artär, hud och eventuellt N. suralis.
När gör man infärgning av immundepositioner (immunfluorocensundersökning)?
Utförs då det förekommer immundepositioner i biopsin. Används vid IgA vaskulit, cryoglobulinemisk vaskulit, SLE och serumsjuka.
När gör man immunfärgning av biopsi?
Utförs då det förekommer få/inga immundepositioner i biopsin. Används vid GPA, mikroskopisk polyangit, EGPA.
Vad kan man se vid biopsi av temporaliskärl?
temporalisarterit = granulomatös inflammation
Vilka laboratoriska prover kan tas som del i utredning av vaskulit?
- Labb: Prover för systemisk inflammation
- Autoantikroppar:
(1) Anti-Neutrofila Cytoplasma-Antikroppar (ANCA):
(2) Antinukleära antikroppar (ANA):
(3) Basalmembranantiksoppar:
Vad är ANCA biomarkör för?
Biomarkörer för småkärlsvaskuliterna Granulomatos med polyangit (GPA, f.d. Wegener’s, vanligast & viktigast), mikroskopisk polyangit (MPA) och Eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA, f.d. Churg-Strauss).
Vad är ANA?
Autoantikroppar som förekommer vid SLE (SSA, SSB, dsDNA & Sm), Primär Sjögren (SSA & SSB), Sklerodermi (Scl70), Mixed connective tissue disease (RNP) & Polymyosit/antisyntetas syndrom (Jo1).
Vad är basalmembransantikroppar?
Autoantikroppar som förekommer vid Anti-GBM (f.d. Goodpastures syndrome).
Vad är IF och ELISA?
Immunofluorescens (IF) och ELISA-tester för ANCA: Kan påvisa C-ANCA (centromer ANCA, med protinas 3-antikroppar (anti-PR3) - nu kallat PR3-ANCA) eller P-ANCA (perinukleär ANCA, med myeloperoxidas-antikroppar (anti-MPO) – nu kallat MPC-ANCA).
Förutom anamnes, status, mikribiologi och lab - vad kan man göra som del i utredning?
Röntgen: Ex. lungor, angiografier)
Vilka diffdiagnoser ska beaktas vid vaskulit?
Kolesterolemboli-syndrom: Embolisering efter ex. kärlinvasiv kirurgi (såsom stentning). Kan leda till exempelvis perifer tågangrän och retinala embolier.
Antifosfolipidsyndrom med livedo reticularis
Myxomi: Benign neoplasi i hjärtat. Kan orsaka embolier som kan imitera vaskulit.
Bakteriell endokardit: Kan ge vaskulit-liknande hudengagemang samt kan finnas övergående ANCA-positivitet.
Vad ska man observera vid svåra infektioner och ANCA?
Vid svåra infektioner kan ANCA-positivitet förekomma, men övergående.
Hur ser prognosen ut vid småkärlsvaskulit?
Obehandlade leder alla småkärlsvaskuliter till död, olika snabbt beroende på om det finns njurengagemang eller ej.
Vad är GPA?
Granulomatös polyangit
* Vid GPA finns granulomatös inflammation i luftvägarna och nekrotiserande vaskulit i små-medelstora kärl.
* ANCA-associerad (anti-PR3/PR3-ANCA).
Hur klassificeras GPA?
Generaliserad GPA: Engagemang av luftvägar och ytterligare minst ett organ. >90% anti-PR3 (PR3-ANCA) och endast enstaka anti-MPO (MPO-ANCA).
Lokaliserad GPA: Enbart engagemang av luftvägar.
Vilka kliniska fynd/symptom kan ses vid GPA?
Engagemang av luftvägar (näsa/bihålor/lungor)
Engagemang av njurar (njurvaskulit)
Engagemang av nerver (perifer neuropati vid vaskulit)
Övrigt:
Ögon (konjunktivit, episklerit, retroorbitalt granulom),
bukorgan (CT visar fri gas eller mjält-infarkt),
CNS (engagemang av meninger eller kranialnerver),
hud, gingival svullnad (”strawberry gingivitis”).
Vilken typ av engagemang kan ses vid GPA på njurar?
Engagerar i minst 50% av patienterna med GPA. Tecken till glomerulonefrit är stegrat blodtryck, ödem, uremiska symptom, U-albumin, U-erytrocyter, kreatininstegring samt förekomst av finkorniga cylindrar eller cellcylindrar (vid undersökning av urinsediment).
Vilken typ av engagemang kan ses vid GPA på nerver?
Ofta snabbt förlöpande. Eventuellt blandad motorisk och sensorisk neuropati. Undersöks genom senreflexer, stämgaffel-vibrationer/vibrameter (digital lösning), beröring, extension av stortå och motorik i fingrar.
Vilken snabb diagnostik kan användas för att diagnosticera njurvaskulit?
Finkorniga cylindrar används för att diagnosticera njurvaskulit samt monitorera sjukdomsförloppet (eftersom de är tecken på aktivitet i sjukdom).
Vilka möjliga komplikationer finns vid GPA?
Destruktion av brosk (septumperforation i nässeptum, sadelnäsa, destruktion av sinus, trakealstenos), kronisk otosalpingit, sensorineural hörselnedsättning.
Hur behandlas GPA?
Höga kortisondoser i 3 dagar, sedan snabb nedtrappning. Även MabThera (Rituximab, antikropp mot CD20, CD20 är specifik för B-lymfocyter) eller Sendoxan (cyklofosfamid, cytostatikum) en begränsad tid. Viktigt att diagnosen ställs snabbt och att behandlingen inleds omedelbart (före biopsisvar).
Hur kan man mäta behandlingseffekt vid GPA?
genom att mäta ANCA-antikroppar.
Vad är MPA?
MIKROSKOPISK POLYANGIT (MPA)
* Vaskulit företrädesvis i små kärl. Nekrotiserande glomerulonefrit, hudvaskuliter och asymmetrisk neuropati (bl.a. peroneus) är vanligast. Till skillnad från GPA finns EJ granulom, inflammation i ÖNH-regionen eller lung-noduli.
* ANCA-associerad (P-ANCA/anti-MPO).
Hur behandlas MPA?
Höga kortisondoser i 3 dagar, sedan snabb nedtrappning. Även MabThera (Rituximab, antikropp mot CD20, CD20 är specifik för B-lymfocyter) eller Sendoxan (cyklofosfamid, cytostatikum) en begränsad tid. Viktigt att diagnosen ställs snabbt och att behandlingen inleds omedelbart (före biopsisvar).
Hur kan man mäta behandlingseffekt vid MPA?
mäta ANCA-antikroppar
Vad är EGPA?
EOSINOFIL GRANULOMATOS MED POLYANGIT (EGPA, f.d. Churg-Strauss)
* Mycket ovanligare än GPA och MPA.
* Biopsi kännetecknas av eosinofil och granulomatös inflammation och nekrotiserande vaskulit i små till medelstora kärl. Perifer eosinofili kan förekomma.
* ANCA-associerad (MPO-antikroppar (P-ANCA) är vanligt).
Vilka symptom kan ses vid EGPA?
Astma (förekommer som regel), näspolyper. Eventuellt påverkan på andra organ (tarm, hjärta, hud, perifera nerver). Njurpåverkan är mindre vanligt.
Vad är IgA vaskulit?
IgA VASKULIT (f.d. Henoch-Schönleins purpura)
* Inte ANCA-associerad. Associerad med IgA-depositioner i vävnad.
* Incidens: Drabbar framförallt barn (då ofta god prognos). Då vuxna drabbas finns varierande prognos (kan vara associerad med cancer).
Vilka kliniska tecken kan ses vid IgA vaskulit?
Hudpurpura, artrit/artralgi, glomerulonefrit, tarmvaskulit
Hur utreder man IgA vaskulit?
PAD med mikroskopi: Biopsering av njure och/eller hud. Be om infärgning av IgA immundepositioner (immunofluorescens).
Hur behandlas IgA vaskulit?
ibland med kortison
Vilka hudvaskuliter finns?
“benign” hudvaskulit
purpura-vaskulit
apikal fingervaskulit
splinters
Vad är benign hudvaskulit?
Endast 4% av hudvaskuliter är del i systemisk vaskulit. Resterande är associerade till annan genes såsom infektion, malignitet eller läkemedel.
Vad är purpura-vaskulit?
Eventuellt palpabel purpura. Kan inte tryckas bort. Utslagen kan konfluera. Kan vara del i systemsjukdom. Uteslut trombocytopeni.
Hur utreder man hudvaskulit?
Biopsera områden med hudengagemang med frågeställning vaskulit och immundepositioner.
Hur behandlas isolerad hudvaskulit?
Behandla om möjligt den utlösande faktorn (läkemedel, infektion, malignitet). Nekrotisk sårbildning behandlas med sedvanlig sårvård men aktivt progriderande hudvaskulit ges peroralt kortison.
Vad är polyarteritis nodosa?
POLYARTERITIS NODOSA
* Nekrotiserande vaskulit i medelstora eller små artärer (EJ kapillärer eller glomeruli).
* Incidens: Ovanlig i Sverige, vanligare i Sydeuropa (tydlig koppling till Hepatit B).
Vilka kliniska fynd kan ses vid polyarteritis nodosa?
Vaskulitengagemang av hud, leder, bukorgan (ischemi), hjärta, CNS, testiklar och nerver. Kan orsaka hypertoni och njurinfarkt.
Vad är kawasakis syndrom?
KAWASAKIS SYNDROM
* Barnsjukdom.
* Orsakar bl.a. coronara aneurysm.
Vad är GCA?
JÄTTECELLSARTERIT (f.d. temporalis arterit - Giant Cell Artritis)
* Vanligaste sjukdomen av alla vaskuliter. Temporalisarterit är en vilseledande term eftersom sjukdomen i minst 30% drabbar andra kärl än A. temporalis.
* Incidens: Ålder >50 år
Vad kan vara symptom på GCA?
Kraniell jättecellsarterit: Huvudvärk, palpabel & öm temporalartär, synpåverkan, tugg-claudicatio.
Övriga symptom: Allmänsymtom (feber, viktnedgång, trött, dålig aptit), muskelvärk (associerat med polymyalgia reumatika, PMR).
Vad ingår i utredning av GCA?
Prover: Hög sänka & CRP (oftast över tresiffrig CRP).
Radiologi: DT/MR-PET eller ultraljud.
Biopsi:
Vad kan man se vid biopsi av GCA?
Finns tydliga tecken på jättecellsarterit vid DT/MR-PET eller ultraljud behöver inte biopsi utföras. Vid jättecellsarterit finns vid biopsi flerkärniga jätteceller, monocyter & lymfocyter. Förändringar kan sitta fläckvis varpå negativ biopsi INTE utesluter diagnosen. För att öka sensitiviteten bör biopsin tas på svullet och ömmande kärl, stor biopsi (3-6cm) och med många snitt.
Hur behandlas GCA?
Prednisolon: 40-60 mg/dag. Om synsymtom ev. 1000 mg iv Solu-Medrol. Ska behandlas så fort diagnosen misstänks eftersom det finns risk för embolisering av retinala kärl vilket kan förorsaka blindhet. Behandling i 2-5år sedan nedtrappning.
OBS! Temporalartärbiopsi kan utföras upp till 1 vecka efter insatt kortison. Ultraljud kan endast utföras upp till 4 dagar efter insatt kortison.
Trombyl: 75mg x1. Profylax mot retinal ischemi.
Osteoporos-profylax (kortisonbiverkan): Kalcium, vitamin D och eventuellt bisfosfonat.
Pneumocystis-profylax (kortisonbiverkan): Bactrim forte.
Hur ser prognosen ut för GCA?
God prognos, förutom eventuell blindhet vid jättecellsarterit.
Vad är PMR?
Polymyalgia reumatika (PMR): Starkt samband mellan jättecellsarterit och PMR.
Vad är kriterie för diagnos av PMR?
Värk proximalt bilateralt i överarmar/skuldror, ålder >50 år och förhöjd sänka och CRP, samt ytterligare 4 poäng: Morgonstelhet >45 min (ofta oproportionerlig, 2p), frånvaro av CCP-ak/RF (2p), smärta/rörelseinskränkning i höft (1p), frånvaro av annan artrit (1p), ultraljud led som påvisar minst en axel + en höft med tendinit/bursit/artrit eller båda axlar med tendinit/bursit/artrit (1p).
Vilka andra symptom kan ses vid PMR?
Subfebrilitet, viktnedgång och dålig aptit är vanligt.
Svår diagnos att ställa eftersom symptomen kan uppkomma vid många andra tillstånd (ex. malignitet). Differentierar genom att PMR har prompt svar på kortison.
Hur behandlas PMR?
Prednisolon 20mg/dag. Polymyalgi med frånvaro av jättecellsarterit sköts i primärvård (liten grupp mer svårbehandlad PMR behandlas med biologisk behandling på reumatologen).
Vad är takayasuarterit?
Incidens: Mycket ovanligt storkärlsvaskulit som främst drabbar unga kvinnor(cirka 25-30 kända fall i Östergötland).
Vilka kliniska fynd kan ses vid takayasuarterit?
Långdragen subfebrilitet, trötthet, stegrat CRP & sänka. Kan orsaka ischemi (hjärn-infarkt/TIA, hjärtinfarkt, claudicatio arm/ben).
Drabbar delar av aortabågen och eventuellt dess avgående kärl (typ I – typ V):
Hur utreds takayasuarterit?
Blodtryck i båda armar.
MR/CT-PET: Väggförtjockning? Stenos/ocklusion?
Hur behandlas takayasuarterit?
Kortison. Ev. kärl-intervention helst i lugnt skede
Vad är exempel på mindre vanliga vaskuliter?
Mb Bechet
kryoglobulinemi
cogans syndrom
Vad är Mb Bechet?
- Drabbar små kärl och även kärl på vensidan.
- Incidens: Ovanligt bland skandinaver, vanligaste vaskuliten i Turkiet.
Vilka kliniska fynd kan ses vid Mb Bechet?
Aftösa sår i mun och underliv, ledbesvär, ögonbesvär (uveit, retinal vaskulit), venösa tromboser (konstiga tromboser, exempelvis i V. porta), hudengagemang (erytema nodosum, pseudofollikulit), tarmengagemang (Crohn-liknande), CNS-engagemang.
Hur behandlas Mb Bechet?
Mun/underliv: Lokalt kortison, anestetika.
Ögonengagemang/Uveit med hotande syn: Kortison, Azathioprin, ciklosporin (IL2-blockad).
Vad är patofysiologin bakom kryoglobulinemi?
Antikroppar i blodet som vid en viss temperatur aggregerar. Kan vara kopplat till infektioner (hepatit C), hematologisk sjukdom (Waldenström, Myelom), autoimmunitet och leversjukdomar.
Vilka kliniska fynd kan ses vid kryoglobulinemi?
Glomerulonefrit, hudengagemang (purpura, bensår), neuropati, Raynauds syndrom, artralgi.
Hur utreder man kryoglobulinemi?
Blod centrifugeras och nedkyls (bildas precipitat av olika typer t.ex. monoklonalt IgM eller polyklonalt Ig). Ibland förekomst av reumatoidfaktor (RF, vid typ II), komplementkonsumtion (immunkomplexsjukdom) eller M-komponent (vid typ I och II).
Vad är Cogans syndrom?
- Barnsjukdom. Vaskulit i ögon och inneröra.
Vilka kliniska fynd kan ses vid cogans syndrom?
Interstitiell keratit, hörselnedsättning, tinnitus och vestibulära symtom (yrsel).
Vad är SLE?
Sjukdom som drabbar många olika organsystem. Allt ifrån lindrig sjukdom till allvarlig, dialyskrävande, sjukdom.
Vad är patogenesen bakom SLE?
Nedsatt renhållning av antigen –> Produktion av autoantikroppar mot antigen i cirkulationen -> Antigen och autoantikroppar bildar immunkomplex som ackumulerar och orsakar vävnadsstörning/vävnadsskada. Interferon-α viktigt.
Varför är stegrat interferon-alfa viktigt i patogenesen vid SLE?
Stegrat interferon-α är viktigt i patogenesen vid SLE eftersom det ökar bildningen av autoantikroppar och hämmar bildning av CRP i levern, vilket leder till att CRP inte alltid är förhöjt vid aktiv SLE (CRP är därmed en dålig markör för att följa sjukdomsförlopp).
Hur ser den genetiska predispositionen ut för SLE?
Brist på komplement (t.ex. medfödd brist på C1q) ökar risken för SLE (oförmåga att opsonisera de cirkulerande antigenen vilket leder till ackumulering). Desto tidigare en patient insjuknar i SLE ju större är sannolikheten för genetisk anledning.
Vilka externa faktorer kan påverka patogenesen för SLE?
UV-ljus, östrogen (9/10 är kvinnor vilket tyder på att östrogen är viktigt för patogenesen, agerar immunstimulerande, all form av po östrogentillägg avråds), virus, läkemedel (t.ex. sulfa kan bidra till att SLE debuterar samt kan förvärra sjukdomen).
Hur diagnosticeras SLE?
Minst 4/11 av följande:
(1) Fjärilsexantem,
(2) diskoida exantem,
(3) solkänslighet,
(4) orala ulcerationer,
(5) artrit (minst 2 svullna/värmeökade leder, engagerar oftast PIP-leder bilateralt),
(6) pleurit/perikardit,
(7) glomerulonefrit,
(8) epilepsi/psykos,
(9) hemolys/leukopeni/trombocytopeni,
(10) antikroppar mot dubbelsträngat DNA (anti-dsDNA),
(11) ANA (antinukleära antikroppar).
Vad gäller för 80% av patienter med SLE?
Mer än 80% av patienter har någon gång hudengagemang och/eller engagemang av slemhinnor.
Vilka andra symptom kan ses vid SLE (om än mindre specifika)?
Håravfall (alopeci), Raynauds symtom, svullna lymfkörtlar, feber, hudvaskulit, led/muskelvärk utan artrit, hjärtklaffsförändringar, påverkan på ryggmärg, kognitiva störningar.
Vad är APS?
Antifosfolipidsyndrom (APS): 20-25% av SLE-patienter har sekundär APS. Förekommer autoantikroppar mot koagulationskaskaden (kardiolipinantikroppar eller b2-glykoprotein I-antikroppar) eller Lupus antikoagulans (dRVVT).
Hur diagnosticeras APS?
Diagnos: Arteriella/venösa tromboser eller missfall och kardiolipinantikroppar / b2-glykoprotein I-antikroppar / Lupus antikoagulans (upprepat minst en gång).
Hur utreds SLE?
SLE markörer: Interferon-α, sänka, komplement (C3 + C4), LPK, TPK, hemolysprover och urinstatus (U-Alb & U-Ery är bättre på att följa progress än ANA).
SLE autoantikroppar: dsDNA & ANA.
Hur utreds APS?
Kardiolipinantikroppar, b2-glykoprotein I-antikroppar & Lupus antikoagulans (dRVVT).
