Specifieke schouderproblematiek

Question 1

Wat is het subacromiale schouder syndroom (SAB’s)?

Answer 1

Is bij volwassenen één van de meest voorkomende oorzaken van pijn in de schouder.

Vooral bij het heffen van de arm is de pijn voelbaar. Later blijft de schouder ook in rust pijnlijk.

Question 2

Wat is de oorzaak van SAB?

Answer 2

De pijn komt voort uit degeneratie, overbelasting of beschadiging van de pezen (rotator cuff) rondom de schouder. Dit kan leiden tot een ontsteking van de slijmbeurs, het met vocht gevulde ‘kussentje’ tussen een pees en een bot.

In het verleden was de gedachte dat de klachten altijd werden veroorzaakt door de beklemming van de slijmbeurs. Daarom heette het vroeger ‘inklemming’ of ‘impingement syndroom’.

Inmiddels is bekend dat de klachten veel meer oorzaken kunnen hebben. De term subacromiaal pijnsyndroom, afgekort SAPS, geeft dit beter weer.

Question 3

Wat zijn risicofactoren voor SAB?

Answer 3

SAPS is vaak een onderdeel van een uitgebreider, onderliggend schouderprobleem.

Deze belangrijkste factoren kunnen zijn:
1. overbelasting
2. instabiliteit
3. een te strak kapsel
4. verstoring van het bewegingspatroon van de schoudergordel, in het bijzonder het schouderblad (scapuladyskinesie)
5. bicepspeesklachten

Komt vooral voor bij 40-plussers, omdat de pezen verouderen waardoor kleine scheurtjes kunnen ontstaan, wat kan bijdragen aan SAPS. Daarnaast bij mensen die zwaar werk verrichten of bovenhands werken.

algemeen dus zonder trauma.

Question 4

Wat is een specifieke oorzaak van SAPS?

Answer 4

Een specifieke oorzaak van SAPS is kalkafzetting in één of meer van de pezen van de rotator cuff:tendinitis calcarea.

Question 5

Welke klachten kan iemand hebben bij SAPS?

Answer 5

Vaak is er sprake van pijn in de schouder, vooral bij bovenhands bewegen (painfull arc) en abrupte bewegingen veroorzaken hevige pijnen.

De pijn kan uitstralen naar de bovenarm. Daarnaast wordt u door de pijn beperkt in uw bewegingen. Simpele dagelijkse handelingen, vooral handelingen boven schouderhoogte, kunnen daardoor lastig zijn. Klachten kunnen s’nachts uit slaap houden.

Question 6

Hoe wordt SAPS gediagnosticeerd?

Answer 6

Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan de diagnose gesteld worden.

Op een röntgenfoto kunnen kalkafzettingen de diagnose aannemelijk maken of eventuele longtoptumor (!). De kalkafzetting in de pezen is een gevolg van de peesontsteking.

Verder onderzoek, zoals een MRI of ECHO, helpen echter niet bij het stellen van de diagnose. Alleen indien een ruptuur van pezen of het kraakbeen wordt vermoed, helpt zo’n onderzoek bij het aantonen of uitsluiten van dergelijk letsels (terughoudendheid bij SAPS).

Question 7

Hoe wordt een SAPS behandeld?

Answer 7

1. Eerste stap vaak conservatief: :”relatieve” rust, fysiotherapie, leefstijlregels; wordt gedacht aan dat mensen verkeerde bewegingen maken waardoor verkleinde ruimte dus nu fysiotherapie belangrijk. Zonodig gecombineerd met pijnstilling.
2. Injectie met verdoving en corticosteroïd (ontstekingsremmer).

Op de lange termijn zijn de resultaten van deze conservatieve therapie erg goed en zullen de klachten geheel of voor een groot gedeelte verdwijnen.

3. behandeling bij acute slijmbeursontsteking; injectie of onstekingsremmer.
4. Operatief: bij lang aanhoudende of terugkerende klachten; subacromiale decompressie (slijmbeurs wordt verwijderd en zo nodig deel schouderdak bij botwoekeringen). Sling dragen hierna.

Question 8

Wat is een frozen shoulder?

Answer 8

Ook wel adhesieve capsulitis, is een aandoening die varieert in ernst en wordt gekarakteriseerd door geleidelijk progressieve actieve en passieve bewegingsbeperkingen van de schouder.

Hierbij is in meer dan twee richtingen de functie meer dan 50% afgenomen t.o.v. normaal en zijn er geen afwijkingen op de röntgenfoto.

Question 9

Wat is de oorzaak van een frozen shoulder?

Answer 9

1. Primair onduidelijk
2. Secundair door trauma
3. Immobilisatie of immunologische, inflammatoire of endocriene factoren.

Question 10

Wat zijn risicofactoren voor een frozen shoulder?

Answer 10

1. leeftijd 40-60 jaar
2. vrouwelijke geslacht
3. DM
4. collageenafwijkingen
5. immobilisatie
6. VG: frozen shoulder aan contralaterale zijde
7. cardiovasculaire aandoeningen / hypo-/hyperthyreoïdie.

Question 11

Wat zijn klachten bij een frozen shoulder?

Answer 11

Bestaat uit drie fases:
1. freezing phase → pijn bij bewegen (met name s’nachts), inflammatoir
2. frozen phase → verminderde pijn, verhoogde bewegingsbeperking, fibrotisch
3. Thawing phase → verminderde klachten, verminderde bewegingsbeperking

duur van elke fase kan verschillend zijn

als je het niet behandeld gaat het ook over, duurt alleen lang (ca. 3 jaar)

Question 12

Wat zijn LO/AO bevindingen bij een frozen shoulder?

Answer 12

LO: Beperkte passieve exorotatie tot 0 graden en passieve abductie t/m 45 graden.

AO: eventueel een diagnostische corticosteroïdeninjectie (positief als pijn/beperking blijft)

röntgen zie je niks op, MRI zie je dat kapsel veel strakker is en verminderde gewrichtsruimte etc. je maakt ze niet altijd allemaal, soms wel (om dingen uit te sluiten)

Question 13

Hoe is frozen shoulder te behandelen?

Answer 13

1. Blijven bewegen op geleide van de pijn / fysiotherapie, verwijzing naar pijnteam → vooral in fase 1 belangrijk voor pijn reductie
2. medicamenteus → pijnbestrijding, ontstekingsremmers, eventueel artografische vergroting glenohumerale kapsel (hydrodilatatie).
3. Injectie hydrocortisol glenohumeraal → niet goed voor kwaliteit bot en cuff als je het te vaak doet
4. invasief → adhesiolyse rotatorcuffinterval (scopisch; als stijfheid echt blijft)

bewegingsbeperking verdwijnt na 2-3 jaar, enkelen houden (milde) bewegingsbeperking

Question 14

Wat is cuffletsel?

Answer 14

Rotatorcuffletsel is een scheur in één van de spieren van de rotatorcuff (ook wel rotatorenmanchett genoemd), vaak de m. supraspinatus.

prevalentie 65-plusser 25%, prevalentie 80-plussers >50%.

Question 15

Wat zijn oorzaken/risicofactoren van cuffletsel?

1. hoge leeftijd
2. roken
3. obesitas
4. DM
5. HVZ

Answer 15

1. degeneratie, eventueel versneld proces door trauma
2. trauma → acuut ontstaan

Question 16

Wat zijn LO/AO bevindingen bij cuffletsel?

Answer 16

1. atrofie aangedane spier
2. krachtsverlies bij specifieke bewegingen van de aangedane spier

altijd eerst echo, MRI met name voor kwaliteit van de Cuff, scheur (vervetting) etc. Tevens om mate van degeneratie te beoordelen. X-schouder kan voor eventueel hoogstand humeruskop/verkalkingen in manchet.

Question 16

Wat zijn klachten bij cuffletsel?

Answer 16

1. Subacute pijn aan voor- en/of laterale zijde (hangt af van geruptureerde spier) schouder (met name s’nachts)
2. bewegingsbeperking
3. krachtsverlies
4. asymptomatisch (minder voorkomend); 25% van de mensen >60 jaar asymptomatisch → opereer je ook niet

Question 17

Hoe is cuff laesie te behandelen?

Answer 17

1. oefentherapie, bij ruptuur door bursitis of op degeneratieve basis → mitella 2 weken.
2. Medicamenteus → analgetica, eventueel subacromiale corticosteroïdeninjectie
3. Invasief → bij acute ruptuur of persisterende klachten: hechten ruptuur (scopisch), eventueel in combinatie met acromionplastiek.

ouderen vaak niet opereren , jongeren wel; de prognose is bij ouderen ook matig, bij jongeren goed met genezingsduur 6-10 weken.

veel functie verlies bij ouderen (degeneratief) → >60 bij voorkeur doe je de omgekeerde schouder prothese

Question 18

Hoe werkt een omgekeerde schouderprothese?

Answer 18

Indien de oorzaak van de schouderklachten niet alleen slijtage van het gewricht behelst maar er ook sprake is van slijtage van de pezen van de rotator cuff zal een anatomische schouderprothese niet tot het gewenste resultaat leiden. Met dit type prothese kan geen goede kracht en spierbalans worden gecreëerd

Bij een omgekeerde schouderprothese zal de bovenarmskop worden vervangen door een metalen kunstkom en de kom van het schoudergewricht zal worden vervangen door een metalen kop. De schouder wordt door de grotere hefboom stabiel zonder dat de pezen van de rotator cuff nodig zijn waardoor de grote schouderspier (m. deltoideus) de arm soepel kan heffen.

Question 19

Waar dient op gelet te worden bij cufflaesie?

Answer 19

een scheur in de m. scapularis leidt tot een groter functieverlies, omdat dit de belangrijkste stabilisator is van het glenohumerale gewricht.

Question 20

Wat is een schouderluxatie?

Answer 20

Bij een schouderluxatie raakt de humeruskop uit de kom van de scapula. Dit kan een:
1. anterieure luxatie (>96%)
2. een posterieure luxatie (<3%)
3. of een luxatio erecta (naar beneden, 1%) zijn.

Question 21

Wat zijn oorzaken/risicofactoren van een schouderluxatie?

Answer 21

1. anterieur; geforceerde exorotatie/abductie in schouder door val op gestrekte arm (ouderen) of sport (jongeren)
2. geforceerde abductie/axiale compressie door val/verkeersongeval/insult/onder stroom heeft gestaan
3. luxatio erecta → geforceerde hyperabductie door verkeersongeval

Risicofactoren:
1. contactsporten (bijv. rugby)
2. mannelijk geslacht
3. epilepsie
4. leeftijd >40 jaar voor posterieur

Question 22

Wat zijn klachten bij een schouder luxatie?

Answer 22

1. recent trauma
2. hevige pijn
3. functieverlies arm

Question 23

Wat zijn belangrijke LO bevindingen?

Answer 23

1. afwijkende stand, arm in lichte abductie en endorotatie

2.. anterieure luxatie → delle m. deltoideus, humeruskop palpabel, passieve bewegingen onmogelijk

3. posterieure luxatie → afwezige exorotatie, abductie beperkt, wordt vaak gemist ook atrofie spieren (ook op foto zie je hem moeilijk → vaak aangezien voor frozen shoulder, daarom vaak afvragen hoe het is ontstaan)

Belangrijk: altijd neurovasculair testen → sensibiliteit n. axillaris verzorgingsgebied en testen plexus brachialis. Heel belangrijk. Ook na repositie.

Question 24

Wat zijn AO bevindingen?

Answer 24

1. X-schouder AP (true AP op glenohumerale gewricht [schuin van voren zodat je goed humuros van scapula kunt zien]), axillair en Y-opname → schouderluxatie, mogelijk Bankart-/Hill-Sachslaesie, lightbulb sign bij posterieure luxatie.
2. CT-scan bij posterieure luxatie → luxatie, humeruskopdefect en resterende deel humeruskop; met name als je denkt dat er fracturen zijn. Hill-sachslaesie → induiking in de kop

Question 25

Hoe is een schouderluxatie te behandelen?

Answer 25

1. Alleen bij anterieur → repositie, eventueel mitella voor één week, oefenen na één week.
2. Invasief → gesloten repositie onder narcose, bij instabiele repositie eventueel open repositie, interne fixatie (ORIF) of tijdelijke fixatie met K-draad (zelden).

Bij sporters wil je stabiliteit doen middels latterjet → stuk van coracoïd afzagen met pees en schroef je vast aan onderkant glenoïd.

Zo snel mogelijk reponeren bij elke luxatie

prognose is goed, genezingsduur 4-6 weken, hoge recidiefkans (jongeren tussen 20-30 jaar hebben 50% kans op een recidief < 1 jaar).

Question 26

Wat is belangrijk bij schouderluxaties?

Answer 26

Vergeet geen controlefoto te maken na repositie geluxeerd gewricht

Question 27

Wat kan er ontstaan als gevolg van een schouderluxatie?

Answer 27

Labrumletsel:

Scheur in het labrum van de schouder; dit kan een superior labral tear form anterior to posterior (SLAP-laesie) of inferieure scheur (weke delen Bankartlaesie) zijn.

Vaak veroorzaakt door (anterieure schouderluxatie) als gevolg van balsporten. Vooral klachten bij snelle bewegingen, maximale elevatie of abductie en klachten van recidiverende luxaties en instabiliteit.

Question 28

Wat zijn habituele luxaties?

Answer 28

Habituele luxaties → multidirectionele instabiliteit (vaak door hypermobiliteit); lastig te behandelen.

Question 29

Kan er ook een luxatie elders in het schoudergewricht plaatsvinden?

Answer 29

Instabiliteit AC-gewricht; hoogstand clavicula (met name bij sportletsels → rockwood classificatie geeft aan hoeveel instabiliteit je hebt voor-achterwaarts etc. )

pianotoetsfenomeen.