Soins pharmaceutiques des soins palliatifs II Flashcards
Le choix du co-analgésique est basé sur le _____ de _____ à soulager et selon les _____ du patient.
type
douleurs
comorbidités
Nommez-moi des exemples de médicaments qui peuvent être des co-analgésiques.
o AINS
o Corticostéroïdes
o Calcitonine, Bisphosphonates
o Anticonvulsivants
o Antidépresseurs (tricycliques et IRNS)
o Relaxants musculaires
o Antipsychotiques
o Cannabinoïdes
o Kétamine et methadone
o Stabilisateurs de membranes (antiarythmiques)
Quels sont les trois principes d’utilisation des co-analgésiques?
1) Essayer un co-analgésique à la fois.
2) Débuter le co-analgésique à faible dose puis
augmenter graduellement (ex: tous les 2 à 5 jours)
jusqu’à ce que le soulagement soit satisfaisant ou
jusqu’à l’apparition d’effets indésirables ou jusqu’à
l’atteinte de dose maximale du co-analgésique.
3) Réévaluer la dose de l’Opioïde car le soulagement de la douleur avec un co-analgésique peut entraîner un surdosage d’Opioïde (somnolence, nausées, delirium ou même dépression respiratoire)
- M. Eddy, 74 ans
- Cancer de prostate résistant à la castration
- Multiples métastases osseuse
- Zoladex aux 3 mois, Docetaxel aux 3 semaines
- Prednisone 5 mg BID
*Très symptomatique de la douleur
*La nuit aux changements de position
*Le jour aux mobilisations
*Assis: doit se replacer continuellement
Selon vous, de quel type de douleur souffre-t-il?
Neuropatique
- M. Eddy, 74 ans
- Cancer de prostate résistant à la castration
- Multiples métastases osseuse
- Zoladex aux 3 mois, Docetaxel aux 3 semaines
- Prednisone 5 mg BID
*Très symptomatique de la douleur
*La nuit aux changements de position
*Le jour aux mobilisations
*Assis: doit se replacer continuellement
Quel est votre objectif pharmacothérapeutique ?
A. Soulagement le jour au repos
B. Soulagement la nuit
C. Soulagement lors de la mobilisation
D. Soulagement le jour, la nuit
E. Soulagement le jour, la nuit et lors de la mobilisation avec un minimum d’effets
secondaires
E
Quels sont les principaux cancers causant une atteinte métastatique de l’os? (3)
Sein, poumon, prostate
Quels sont les principaux sites de métastases osseuses? (3)
Vertèbres, côtes, bassin
Quels peuvent être les complications des métastases osseuses? (4)
*Douleur
*Hypercalcémie maligne (attention on peut avoir hypercalcémie sans métastases osseuses et vice-versa)
*Fractures pathologiques
*Compression médullaire
À quel type de douleur correspond la description suivante:
*Bien localisée ou non
*Reproductible à l’examen
*Profonde, rongeante
*Constante ou non
*Brûlures, coups de couteau
*Augmentée la nuit, pas nécessairement soulagée par la position couchée
*Augmentée par la mise en charge, les mouvements
Métastases osseuses
Le traitement des métastases osseuses est à visée _____. On vise une _____ tumorale; un soulagement des ______ la _____, au _____ et si possible à la ______; et un maintien de l’______ _____ (prévenir les ______).
palliative
régression
douleurs
nuit
repos
mobilisation
intégrité fonctionnelle
fractures
Quels sont les traitements co-analgésiques possibles en métastases osseuses?
AINS, Corticostéroïdes, Calcitonine, Bisphosphonates,
Dénosumab, gabapentinoïdes
Quelle COX serait impliquée dans la douleur?
COX-2
Vrai ou faux. Les AINS sont recommandés comme 1ère ligne lors de douleurs secondaires aux métastases osseuses.
Vrai
Quelles sont les CI des AINS? (5)
Ulcère digestif actif
MCAS
Maladie rénale
Allergie ASA
CT active
Après combien de temps voit-on un début d’action des AINS, et après combien de temps voit-on l’effet maximal?
Début d’action: 2-3 jours
Effet maximal: 14 jours
Quels sont les facteurs de risque de présenter des EI GI lors de la prise d’AINS?
Risque d’ulcères peptiques
Dyspepsie/pyrosis
Quels AINS ont le risque ulcérogène le plus élevé?
Piroxicam, indométhacine, flurbiprofène et
fénoprofène
Quels sont les facteurs de risque de présenter des EI CV lors de la prise d’AINS?
HTA (attention si prise d’agents anti-VEGF)
IC
Le risque de saignement est augmenté avec l’inhibition de la COX-___. Pour les patients anticoagulés, les sélectifs COX-__ sont donc plus sécuritaires.
1
2
Vrai ou faux. Le naproxen a un effet cardioprotecteur.
Faux. Il est neutre.
À quel moment apparaît les effets CV (toxicité) lors de la prise d’AINS?
L’effet cardio-vasculaire apparait dans les 30
premiers jours. Souvent les premières doses.
À partir de quelles doses le celecoxib présente surtout un risque CV?
> 200 mg
Pourquoi l’inhibition seule de COX-2 peut augmenter le risque thrombo-embolique?
A/N des plaquettes: COX-1 stimule la thromboxane A-2 pour vasoconstriction, aggrégation plaquettaire et thrombus
A/N des cellules endothéliales: COX-2 ++ et COX-1 stimulent prostacycline pour vasodilatation et inhibition de l’aggrégation plaquettaire (balance l’effet de la thromboxane A-2)
Si j’inhibe COX-2 seulement => moins de balancement de l’effet de la thromboxane A-2, donc risque plus élevé de thrombus
Vrai ou faux. Il est possible de faire une rotation d’AINS si contrôle des douleurs inadéquat avec un AINS.
Vrai
Vrai ou faux. Un AINS combiné avec un opioïde permet d’améliorer l’analgésie et de réduire les besoins en opioïdes.
Vrai
Qui suis-je? AINS aussi puissant qu’un opioïde. Sa durée maximale d’utilisation est de 5 jours.
Ketoralac
Comment les AINS peuvent-ils affecter les reins?
Inhibition des prostaglandines => vasoconstriction de l’artère afférente a/n du rein => dommage a/n du rein
Les corticostéroïdes en co-analgésiques diminuent l’_______ et l’_____ ______.
inflammation
oedème péritumoral
Dans quels cas l’usage des corticostéroïdes est-il intéressant?
Si CI aux AINS
Le décadron peut servir de pont (il faut seulement savoir quand l’arrêter)
La dexaméthasone est la plus utilisé en raison de sa faible activité _____, sa ______ et sa ______ durée d’action. On remarque une _____ de l’efficacité après 20 à 30 jours d’administration.
minéralocorticoïde
puissance
longue
diminution
Quels sont les EI des corticostéroïdes?
Hyperglycémie, candidose, gastrite, rétention hydro-sodée, immunosuppression, hypomanie, delirium, myopathie proximale (affaiblissement des muscles)
- M. Eddy, 74 ans
- Cancer de prostate résistant à la castration
- Multiples métastases osseuse
- Zoladex aux 3 mois, Docetaxel aux 3 semaines
- Prednisone 5 mg BID
*Très symptomatique de la douleur
*La nuit aux changements de position
*Le jour aux mobilisations
*Assis: doit se replacer continuellement
Concernant le contrôle de la douleur secondaire aux métastases osseuses, quel(s) co-analgésique(s) pourrai(en)t être suggéré(s) au médecin traitant?
A. Zolédronate / Zometa® ou Dénosumab / Xgeva®
B. AINS comme le Naproxène
C. Anticonvulsivant comme le Gabapentin
D. Zolédronate ou Denosumab + Naproxène
E. Zolédronate ou Denosumab + Gabapentin
F. Naproxène + Gabapentin
G. RT
D (en l’absence de CI aux AINS)
G
Si CI aux AINS => pregabalin serait un bon choix
Quel est le traitement de choix pour les douleurs osseuses lorsque les AINS sont CI?
RT
Vrai ou faux. Un flare-up des douleurs osseuses après un traitement de RT est possible dans la première semaine et peut être atténué par l’ajout de dexaméthasone.
Vrai
Vrai ou faux. Le pregabalin n’est pas un choix approprié dans le traitement des douleurs osseuses en cas de CI aux AINS.
Faux. Serait un choix logique, sécuritaire, et peut diminuer le besoin en opioïdes. Permet souvent d’éviter de prescrire un corticostéroïde à long terme.
Quels sont les effets bénéfiques possibles des biphosphonates et du dénosumab?
*Diminution de la formation des métastases osseuses
*Diminution de la morbidité - complications =>
§ Diminution de l’incidence des fractures
§ Diminution de la douleur**
§ Diminution de l’utilisation de la radiothérapie
§ Diminution compression médullaire
§ Diminution des hypercalcémies malignes
En pratique, quel est le biphosphonate le plus utilisé?
Zoledronate (pamidronate -> maintenant très peu)
Vrai ou faux. Un ajustement des doses est nécessaire pour le Zoledronate en IR.
Vrai
Quels est le délai de la réponse clinique des biphosphonate, et quelle est la durée de la réponse clinique?
Délai: quelques semaines
Durée: plusieurs semaines
Quels sont les EI des biphosphonates?
- Fièvre
- Fatigue
- Sédation
*Hyperthermie, arthralgies, myalgies,
*HypoCa (possibilité ajout Calcium-Vit D),
Hypokaliémie, Hypophosphatémie, Hypomagnésémie
(rare)
*Nausées
*Effet au site d’injection IV (phlébite)
*Osténécrose de la mâchoire
Quels sont les avantages du dénosumab par rapport aux biphosphonates?
Meilleur profil analgésique par rapport aux
Bisphosphonates
Pas de Flare-up ou sydrome pseudo-grippal aux
premières doses
Pour quelle population le risque d’hypocalcémie est-il accru avec le Dénosumab?
IR
Qui suis-je? Douleur qui résulte d’un dommage ou de l’inflammation du système nerveux périphérique ou central.
Douleur neuropathique
Neuropathie périphérique peut être causée par une
_____ directe d ’un nerf ou de la _____ d’un nerf par la tumeur ou indirectement par la thérapie _____.
infiltration
compression
anticancéreuse
Vrai ou faux. Les douleurs neuropathiques répondent partiellement aux opioïdes.
Vrai
Comment sont généralement décrites les douleurs neuropathiques?
Décrites sous forme de brûlure, picotements, coup de
couteau, courant électrique
Quelle serait la marche à suivre dans l’initiation des opioïdes chez la personne âgée dans le traitement des douleurs neuropathiques?
Chez les patients âgés, il est recommandé de débuter les opioïdes au besoin puis les administrer aux 4 heures régulièrement s’ils sont bien tolérés.
Quel est le mécanisme d’action d’intérêt dans l’usage du gabapentin en douleur neuropathique?
Blocage des canaux calciques
Vrai ou faux. L’usage de Gabapentin en monothérapie offre un meilleur soulagement de la douleur que s’il est combiné à un opioïde.
Faux. Meilleur soulagement en combinaison avec opioïdes (et permet de réduire les doses à utiliser)
Quel médicament est recommandé en première ligne pour le soulagement des douleurs neuropathique?
Gabapentin
Quels sont les EI du gabapentin?
*Somnolence, étourdissements, ataxie, fatigue
*Tremblements, céphalée, diplopie, nystagmus
Mais bien toléré
Quelle précaution doit être prise avec le gabapentin et le prégabalin?
Ajustement des doses en IR
Comment doit-on initier et cesser le gabapentin?
Débuter à faible dose et augmenter les doses graduellement
Sevrage nécessaire à l’arrêt
L’absorption du gabapentin est ______. Un maximum de _____ mg par dose est donc recommandé.
saturable
900
À quel médicament correspond le mécanisme d’action suivant: Grande affinité pour la sous unité a2-d présente sur les canaux calciques freinant la libération des neurotransmetteurs excitateurs (glutamate, NA, substance P) diminuant ainsi la
transmission des signaux de douleurs.
Prégabalin
Quels sont les EI du prégabalin?
- Étourdissements (21,7%)
- Somnolence (12,8%)
- Œdème périphérique (9,5% ad 12%)
Vrai ou faux. Le prégabalin a un potentiel de dépendance physique. Il est donc important de le sevrer graduellement à l’arrêt.
Vrai
Après combien de temps le prégabalin débute-t-il son action, et après combien de temps peut-on ajuster la dose?
Début d’action: 7 jours
Ajustement aux 3 à 7 jours (7 jours si personne âgée, IR)
Entre le gabapentin et le prégabalin, lequel est plus à risque de causer de l’oedème périphérique?
Pregabalin
Le Prégabalin et le Gabapentin ont-ils une action sur la sensibilisation centrale ou périphérique, et sur quel canal font-il effet?
Centrale (modifications structurelles et fonctionnelles du système nerveux central qui induisent l’augmentation de la perception et de l’expression de la douleur dans des régions distantes du site lésionnel initial)
Canal calcique
Les anticonvulsivants (autres que Prégabalin et Gabapentin) ont-ils une action sur la sensibilisation centrale ou périphérique, et sur quel canal font-il effet?
Périphérique (sensibilité accrue des terminaisons nerveuses nociceptives au niveau même de la lésion)
Canal sodique
Vrai ou faux. L’utilisation des anticonvulsivants autres que le gabapentin et le prégabalin sont grandement recommandés dans le traitement des douleurs et ont fait leurs preuves dans de nombreuses études.
Faux
Vrai ou faux. Le but de la co-analgésie est d’attaquer la douleur sur plusieurs front, et donc d’utiliser de plus petites doses, mais en combinaison.
Vrai
Quelles précautions doit-on prendre avec les anticonvulsivants lorsqu’utilisé en traitement de la douleur?
Interactions
Les anticonvulsivants dans le traitement de la douleur présentent une ______ importante dans le degré de _____ et dans la dose ______. Un ______ est nécessaire.
variation
soulagement
efficace
sevrage
Quel serait le premier choix d’anticonvulsivant si tics douloureux ou névralgie du trijumeau?
Carbamazépine
Après combien de temps peut-on conclure à l’échec d’un anticonvulsivant dans le traitement de la douleur?
Quelques semaines
Quel serait l’effet du Clonazépam dans le traitement de la douleur?
Myorelaxant
Peut-on combiner le lamotrigine et le topiramate dans le traitement de la douleur?
Non. Mécanisme d’action similaire.
Dans quelles situations les ADT ont-ils rapporté une efficacité dans le traitement de la douleur? (5)
- Neuropathie diabétique
- Douleurs neuropathiques d’origine cancéreuse
- Névralgie post-herpétique
- Douleurs fantômes
- Fibromyalgie
Quel est le mécanisme d’action des ADT dans le traitement de la douleur?
- Diminution de la recapture de la noradrénaline, de la sérotonine et/ou de la dopamine
- Stabilisation des membranes (blocage des canaux sodiques)
Vrai ou faux. Les doses d’ADT sont souvent inférieures aux doses utilisées pour le traitement de la dépression.
Vrai
Quel ADT serait le mieux toléré dans le traitement de la douleur?
Nortriptyline
L’effet analgésique des ADT est plus _____ que l’effet antidépresseur. En général, ça prend __ à __ jours avant d’atteindre la dose efficace. Risque de ____ si arrêt brusque.
rapide
4 à 7
sevrage
Chez quelle population doit-on être prudent si administration d’ADT dans le traitement de la douleur?
Attention chez les personnes âgées en raison des
effets anticholinergiques et hypotension orthostatique
Quels sont les EI des ADT?
Somnolence, bouche sèche, hypotension, rétention
urinaire, arythmie, constipation
Dans quelles indications de la douleur le duloxétine a une efficacité bien démontrée?
Neuropathie diabétique douloureuse
Fibromyalgie
Douleurs neuropathiques cancéreuses
Vrai ou faux. Les ADT ont clairement été associés à des risques de démence.
Faux. Études controversées.
À partir de quelle dose de duloxétine celle-ci devient-elle moins efficace en douleur?
60 mg
Quels médicaments utilisés pour la douleur devraient seulement être prescrits par des médecins très habitués de les utiliser?
Antiarythmiques (lidocaïne, mexilétine, flécaïnide)
Méthadone
Dans quels contextes de la douleur la lidocaïne topique 10% pourrait-elle être utilisée?
Allodynie et douleurs périphériques
Dans quel cas la méthotriméprazine devrait-elle être utilisée (au niveau de la douleur)?
Douleurs réfractaires (lorsque l’entredose est insuffisante)
Quel est le désavantages du Baclofen si utilisé en contexte de douleur?
EI ++ (attention en IR)
Quel est le mécanisme d’action de la kétamine?
Antagoniste non compétitif du récepteur NMDA
Qu’est-ce qui limite l’utilisation de la kétamine en douleur?
EI
Quels sont les EI de la kétamine?
Dissociation, hypersécrétion bronchique, cystite interstitielle à long terme
Quelles sont les indications de la méthadone en soins palliatifs?
- Douleur neuropathique ou mixte
- Si intolérance / allergie aux opioïdes
- Si hyperalgésie causée par opioïdes
Dans quel type de douleur la mémantine peut-elle être utile?
Douleur fantôme
Quel est le mécanisme d’action du Nabilone?
Agoniste des récepteurs CB1
Quels sont les EI du Nabilone?
Euphorie, bouche sèche, confusion ou trouble de mémoire, augmentation de l’appétit
Quelle devrait être la durée de l’essai thérapeutique des ADT?
6 à 8 semaines (au moins 2 semaines à dose maximale tolérée)
Quelle devrait être la durée de l’essai thérapeutique de la duloxétine?
4 semaines
Vrai ou faux. 15 mg de méthotriméprazine équivaut à 10 mg de morphine.
Vrai
- Madame D’Estimauville, 83 ans.
- Cancer du sein métastatique depuis 12 ans.
- ATCD: MCAS, FA chronique bien contrôlées avec
la médication actuelle, pas d’IH, IRC (ClCr 38ml/min). - Médication actuelle: Hydromorphone 0,5 mg QID.
- Douleur partiellement soulagée par la prise
d’opioïde. - Le médecin vous dit qu’il croit que madame
présente une composante neuropathique puisqu’elle présente de la douleur qu,elle décrit comme des engourdissements, des fourmillements, au niveau des pieds.
Quel co-analgésique pourrait être ajouté à
l’hydromorphone pour améliorer le contrôle de la douleur?
A. Rien, une augmentation de dose d’hydromorphone
serait suffisante
B. Pas d’ajout de co-analgésique, le fait de faire une
rotation d’opioïde i.e. changer l’Hydromorphone par
la Morphine soulagera la douleur de madame
C. Naproxène 375mg BID
D. Flecaïnide 50 mg BID
E. Prégabaline 25 mg BID
F. Amitriptyline 25mg HS
E
(En raison de l’âge de la patiente et de ses ATCD médicaux, les ADT et les anti-arythmiques sont CI)
