Soins pharmaceutiques de l'épilepsie Flashcards
À quels moments surviennent les 2 pics d’incidence d’épilepsie?
< 2 ans
> 65 ans
Quels sont les 3 objectifs du traitement de l’épilepsie?
Contrôle rapide des crises
EI minimaux
Amélioration de la qualité de vie
À quelle génération appartiennent les AE suivants?
Acide valproïque
Carbamazépine
Clonazépam
Phénobarbital
Phénytoïne
Primidone
Première
À quelle génération appartiennent les AE suivants?
Clobazam
Gabapentin
Lamotrigine
Lévétiracétam
Oxcarbamazépine
Prégabalin
Topiramate
Vigabatrin
Deuxième
À quelle génération appartiennent les AE suivants?
Brivaracétam
Cénobamate
Eslicarbazépine
Lacosamide
Pérampanel
Troisième
Vrai ou faux. En général, on débute un AE après 1 épisode convulsif.
Faux. Après au moins 2 épisodes pour la majorité des patients.
Quels sont les facteurs de risque associés à un risque de risque élevé d’épisode convulsif, qui justifieraient le début d’un AE après 1 seul épisode convulsif?
- Anomalies à l’EEG
- Anomalies structurelles causant l’épilepsie (ex: tumeur cérébrale, malformation cérébrale
- Examen neurologique anormal
- Syndrome connu associé à convulsions (ex: sclérose tubéreuse, neurofibromatose)
Les doses visées pour une épilepsie bien maîtrisée sont les doses minimales ______, tandis que les doses visées pour une épilepsie réfractaire sont les doses minimales _______.
efficaces
tolérables
Normalement, pour les AE, il est recommandé de débuter à faible dose et d’augmenter graduellement les doses. Dans quel cas serait-il indiqué d’augmenter plus rapidement les doses?
Suite à un état de mal épileptique
Nommez-moi des facteurs qui peuvent influencer le choix d’un AE.
- Type de crise
- Efficacité
- Effets indésirables et tératogénicité
- Pharmacocinétique et interactions
- Essais antérieurs (histoire du patient)
- Âge et sexe
- Co-morbidités
- Coût
- Habitudes de vie
- Préférences du patient et/ou de sa famille
Quel serait un bon choix d’AE pour un patient avec une occupation exigeante d’un point de vue intellectuel? Et quels seraient les choix à éviter?
Bon choix: lamotrigine
À éviter: Topiramate, BZD
Quel serait un bon choix d’AE pour un patient en surpoids/obésité? Et quels seraient les choix à éviter?
Bon choix: topiramate (favorise perte de poids)
À éviter: gabapentin, acide valproïque (favorisent la prise de poids)
Quels seraient les choix d’AE à éviter en IR?
Lévétiracétam
Gabapentin
Quels seraient les choix d’AE à privilégier si migraines?
Topiramate
Acide valproïque
Quels seraient les choix d’AE à privilégier si douleurs chroniques/neuropathiques?
Gabapentin
Lamotrigine
Carbamazépine/oxcarbazépine
Quels seraient les choix d’AE à privilégier si douleurs maladies psychiatriques concomitantes? Et quels seraient les choix à éviter?
Bon choix: acide valproïque, lamotrigine, oxcarbazépine
À éviter: lévétiracétam, topiramate, vigabatrine, pérampanel
Quel serait le choix d’AE à éviter si ATCD de pancréatite?
Acide valproïque
Quel serait le choix d’AE à éviter si ATCD de néphrolithiase?
Topiramate
Quel serait le choix d’AE à éviter si bloc AV?
Lacosamide
Quels seraient les choix d’AE à éviter si prise concomitante d’un diurétique?
Carbamazépine/oxcarbazépine => risque d’hypoNa
Quels sont les 3 choix possibles si non-contrôle de l’épilepsie sous un AE?
- Augmenter la dose si possible
- Substituer l’AE
- Ajouter un second AE (moins de données)
Quelle est la méthode la plus recommandée pour le passage d’un AE à un autre?
◼ Augmenter graduellement dose du nouvel AE
◼ Puis diminuer graduellement dose de l’ancien AE et cesser
En quoi consiste la méthode de chassé-croisé pour passer d’un AE à un autre?
◼ Augmenter graduellement dose du nouvel AE
◼ Simultanément diminuer graduellement dose de l’ancien AE et cesser
Nommez-moi des facteurs de risque de récidives de crises d’épilepsie.
Stress
Manque de sommeil
Fatigue
Abus d’alcool
Sevrage d’alcool
Consommation de drogues
Inobservance médicamenteuse
La monothérapie en épilepsie est préférable puisqu’elle ______ l’observance, _____ les EI, _____ les coûts et ______ les interactions.
augmente
diminue
diminue
diminue
Vrai ou faux. 70%-80% des patients auront un bon contrôle de leur syndrome épileptique avec une monothérapie.
Vrai
Vrai ou faux. 75% des patients ont une épilepsie réfractaire.
Faux. C’est 15%.
Qui suis-je? Épilepsie n’ayant pas répondu à au moins 2 AEs (si spectre d’action approprié au type de crise, posologie et adhésion adéquates).
Épilepsie réfractaire
Dans quels cas la polythérapie en épilepsie est-elle recommandée?
Échec monothérapies (Majorité des experts font 2-3 essais en monothérapie)
Efficacité partielle monothérapie
Quel combinaison d’AE peut causer une neurotoxicité additive, à cause du blocage des canaux sodique?
Lamotrigine + carbamazépine/oxcarbazépine
(risque d’ataxie, diplopie, vision brouillée)
Nommez-moi deux exemples d’AE qui ont des mécanismes d’action complémentaire, et qui pourraient être combinés en polythérapie.
◼ acide valproïque + lamotrigine
◼ acide valproïque + éthosuximide
Quels AE sont d’importants inducteurs des CYP450? (4)
-Carbamazépine (1A2, 2C9, 2C19, 3A4) (également autoinducteur)
-Phénytoïne (1A2, 2C9, 2C19, 3A4)
-Phénobarbital (1A2, 2C9, 2C19, 3A4)
-Primidone (1A2, 2C9, 2C19, 3A4)
Quels AE sont d’importants inducteurs des UGT? (3)
Carbamazépine
-Oxcarbazépine (UGT1A4)
-Phénytoïne
Quel AE est un important inhibiteur des CYP450?
Stiripentol
Quel AE est un inhibiteur des UGT?
Acide valproïque
Vrai ou faux. Pour un AE qui s’auto-induit (comme la carbamazépine), plus j’en donne, plus il s’induit. Les EI apparaissent donc très rapidement.
Faux. Ils peuvent apparaître plus tard.
Avec quel autre AE l’acide valproïque a-t-elle une interaction majeure via l’inhibition de l’UGT1A4, et quelle est la conséquence de cette interaction?
Lamotrigine
Diminue métabolisme de la lamotrigine et augmente les concentrations plasmatiques (augmentation des EI)
Quelle sera ma conduite si je dois ajouter du lamotrigine chez un patient qui prend déjà de l’acide valproïque?
Débuter avec doses plus faibles de lamotrigine (50% de la dose initiale habituelle)
Quelle sera ma conduite si je dois ajouter de l’acide valproïque chez un patient qui prend déjà du lamotrigine?
Diminuer doses de lamotrigine (environ 50%) lors de l’introduction d’acide valproïque
Quels AE sont fortement liés aux protéines, et comment gère-t-on les interactions liées à ce mécanisme?
◼ Acide valproïque
◼ Perampanel
◼ Phénytoïne
◼ Stiripentol
Suivi des concentrations plasmatiques
Quelle combinaison d’AE augmente le risque d’hyperammoniémie et d’hépatotoxicité?
Acide valproïque et topiramate
Combien de références sont nécessaire pour évaluer les interactions entre les AE?
au moins 2
Pour quels AE est-il possible d’obtenir les concentrations plasmatiques dans la majorité des laboratoires?
Carbamazépine, éthosuximide, phénobarbital, phénytoïne, acide valproïque
Dans quel contexte serait-il pertinent de suivre les concentrations plasmatiques de la lamotrigine?
En grossesse
Vrai ou faux. Les concentrations plasmatiques des AE sont un guide. Le suivi clinique de l’épilepsie demeure ce qui est le plus important.
Vrai
À quels moments serait-il pertinent de mesurer les concentrations plasmatiques des AE?
En début de traitement (pour ajustement dose)
Lorsque récidive de crise
Lorsque toxicité suspectée
Situations particulières (Pédiatrie => certains effets indésirables ne peuvent être exprimés par jeunes enfants, grossesse, IR ou IH, interactions médicamenteuses, suspicion d’inobservance)
Comment doit-on mesurer la concentration plasmatique de la phénytoïne?
Médicament fortement lié à l’albumine
Concentration plasmatique mesurée (totale) =
fraction libre (fraction active) + fraction liée à l’albumine
Quelle mesure devrait être faite pour mesurer la concentration plasmatique de Phénytoïne chez un patient en hypoalbuminémie?
Mesure de la fraction libre de phénytoïne (mais n’est pas disponible dans plusieurs labos)
Vrai ou faux. Jusqu’à 25% des patients cessent leur traitement AE dû aux EI.
Vrai
Quelles sont les 3 façons principales de gérer les EI des AE?
- Diminution la dose (particulièrement efficace pour effets EIs du SNC)
- Division de la dose en plusieurs prises ou utilisation d’une forme à libération prolongée (particulièrement efficace pour EIs du SNC intermittents associés aux fluctuations des concentrations plasmatiques)
- Changement d’AE
Quels sont les 5 facteurs de risque de troubles cognitifs chez les patients avec épilepsie?
- âge
- AE
- caractéristiques de l’EEG
- crises: durée, étiologie, fréquence
- localisation du foyer épileptogène
Quels sont les 2 troubles cognitifs les plus fréquents en épilepsie?
- difficultés d’attention et de concentration (distractivité)
- troubles de mémoire
Quels sont les AE avec les moins bons profils d’EI a/n cognitif?
Phénobarbital (peut diminuer le QI)
Topiramate (troubles du langage et de la mémoire, baisse de la concentration, selon la dose)
Quel risque associé aux AE de 1ère et 2e génération devrait absolument être discuté avec les patients ou avec leurs proches?
Risque suicidaire (suivi ++ avec patients ayant ATCD de sx dépressifs ou anxieux)
Quels AE seraient impliqués dans une diminution de la DMO et du taux de vitamine D? (8)
acide valproïque, BZD, carbamazépine, gabapentin, oxcarbazépine, phénytoïne, phénobarbital, primidone
Quels AE sont plus à risque de causer un rash? (3)
Phénytoïne
Carbamazépine
Lamotrigine
Quels facteurs augmentent le risque de rash aux AE? (3)
- Utilisation de doses initiales élevées (particulièrement pour lamotrigine)
- Augmentation rapide des doses
- Histoire antérieure de rash avec autre AE
Quels AE sont plus à risque de causer un syndrome de Stevens-Johnson ou de l’épidermolyse bulleuse toxique? (4)
Principalement associées aux AEs aromatiques (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital) et la lamotrigine
À quel moment survient habituellement un rash majeur après le début d’un AE?
Dans les 2 mois suivant le début du tx
Vrai ou faux. La majorité des réactions cutanées sont bénignes et se résorbent quelques jours après l’arrêt de l’AE.
Vrai
Certains patients d’origine _______ ont une variation génomique (____-B*1502) entraînant une augmentation du risque de présenter une hypersensibilité à la __________.
asiatique
HLA
carbamazépine
Vrai ou faux. Il n’est pas recommandé de rechercher l’allèle HLA-B*1502 avant de débuter la carbamazépine chez les patients génétiquement à risque.
Faux
Comment doit-on gérer un rash à un AE?
AE devrait être cessé dès l’apparition du rash
Idéalement, on devrait attendre la disparition du rash lors de l’introduction d’un nouvel AE (pour éviter réactions croisées)
Si risque de convulsions élevé (ce qui est fréquemment le cas) → lorazépam peut être temporairement utilisé
Pour quel AE pourrait-il être considéré acceptable de réintroduire à dose plus faible et plus graduellement suite à un rash?
Lamotrigine
Comment peut-on faire le suivi des AE?
Efficacité => fréquence des crises, concentrations plasmatiques
Tolérance => EI SNC (somnolence et étourdissements ++), pensées suicidaires, rash
Quels labos devraient être demandés dans le suivi de l’acide valproïque?
- Concentration plasmatique
- AST/ALT
- Formule sanguine complète
- Ammoniac*
- Poids
Quels labos devraient être demandés dans le suivi de la carbamazépine?
- Concentration plasmatique
- AST/ALT
- Formule sanguine complète
- Natrémie*
Quels labos devraient être demandés dans le suivi de la phénytoïne?
- Concentration plasmatique
- Albumine*
- AST/ALT
- Formule sanguine complète
Quels labos devraient être demandés dans le suivi du topiramate?
- Gaz veineux
-Chlorémie
-Créatinine (hautes doses)
Pour quels AE un examen ophtalmique devrait-il être demandé?
Vigabatrin
Prégabalin
Vrai ou faux. On recommande de cesser les AE plus tôt chez les enfants que chez les adultes.
Vrai
Les chances de succès suite à l’arrêt d’un AE sont plus élevés si ___ normal, examen ____ normal et ____ normale.
EEG
neurologique
imagerie
Vrai ou faux. 10% des patients ont une récidive à l’arrêt d’un traitement AE.
Faux. 25-40% des patients ont récidive lors de l’arrêt du traitement.
Sur combien de temps devrait se faire le sevrage d’un AE?
Sevrage devrait se faire sur période de plusieurs semaines à plusieurs mois
Quels EI des AE sont particulièrement à risque chez l’enfant?
- augmentation du risque hépatotoxicité avec VPA (particulièrement chez < 2 ans et si maladie métabolique)
- augmentation du risque de réactions paradoxales (hyperactivité, insomnie, agressivité) avec phénobarbital et benzodiazépines
- augmentation incidence de rash avec lamotrigine (Adultes 3 cas/1000 vs enfants 1 cas/100)
- Effets indésirables cognitifs avec PB et TPM
Vrai ou faux. Les manifestations cliniques des crises d’épilepsie et la réponse aux AE sont différentes chez les enfants et les adultes.
Vrai
Quelles sont les contraceptions recommandées lors de la prise d’un AE inducteur?
◼ Utiliser contraceptif avec au moins 30 mcg d’éthinylestradiol (recommandation OMS)
◼ Utiliser alternative: stérilet de progestérone, stérilet de cuivre, médroxyprogestérone injectable, méthode contraceptive barrière
Quels contraceptifs ont une interactions avec les AE inducteurs?
Contraceptifs combinés oraux ou topiques (timbres ou anneaux), progestatifs oraux seuls, implants de progestérone
Vrai ou faux. L’induction enzymatique des AE entraîne une diminution des concentrations plasmatiques d’oestrogène seulement. Un progestatif oral seul serait donc acceptable.
Faux. Progestérone ET oestrogène
Quelle serait la recommandation quant à la COU chez les patients qui prennent un AE inducteur?
Informer les patientes du manque d’efficacité de la COU chez les patientes prenant des AE inducteurs
et de leur proposer un dispositif intra-utérin en cuivre
- Risque théorique qu’inducteurs enzymatiques atténuent l’efficacité du lévonorgestrel
- Aucune donnée probante ne soutient l’utilisation d’une dose de lévonorgestrel 3 mg (2x plan B) à l’heure actuelle (toutefois recommandé par plusieurs experts)
- Ulipristal non recommandé (métabolisé par CYP3A4)
Quel AE voit ses concentrations plasmatiques diminuer si prise concomitante d’un contraceptif oral, et quelle sont les options de prise en charge possible?
Lamotrigine
Prise en charge: utiliser autre AE si possible, diminuer la dose dose lamotrigine pendant période d’arrêt, prendre CO en continu
Comment gère-t-on l’ajout d’un CO chez une patiente sous lamotrigine?
Considérer mesurer concentrations plasmatiques de lamotrigine
Comment gère-t-on l’ajout de lamotrigine chez une patiente sous CO?
Dose efficace potentiellement plus élevée
Quel serait le facteur prédictif d’un absence de crise durant la grossesse?
aucune crise dans l’année précédent la grossesse
Quels seraient les causes d’aggravation de l’épilepsie durant la grossesse? (5)
◼ Changements hormonaux
◼ Changements métaboliques
◼ Vomissements
◼ diminution sommeil
◼ diminution adhésion au traitement
Vrai ou faux. La majorité des femmes (50-60%) ne voient aucun changement sur leur épilepsie durant la grossesse. Une proportion presqu’égale de femmes (15-25/35%) voient une aggravation ou une amélioration de leur épilepsie durant la grossesse.
Vrai
Quel type de crise a un impact plus important sur la grossesse, pouvant aller jusqu’à une hémorragie intracrânienne foetale)
Crises généralisées (crises partielles simples ont peu d’effet)
Quel type de crise augmente le risque de décès chez la mère et le foetus?
Status epilepticus
Vrai ou faux. Plusieurs études démontrent que les crises d’épilepsie augmentent grandement le risque de malformations congénitales.
Faux
Quelle dose d’acide folique est recommandée chez les femmes avec épilepsie prenant un ou des AEs
associés à des effets tératogéniques fœtaux secondaires par inhibition du folate?
Supplément vitaminique quotidien contenant 1 mg d’acide folique de la période préconceptionnelle jusqu’à la 12ième semaine d’âge gestationnel (Peut être diminué à 0,4 mg d’acide folique à partir de la 12ième semaine)
Quelle dose d’acide folique est recommandée chez les autres femmes avec épilepsie (si absence
d’autres atcds ou comorbidités), qui ne prennent pas d’AE tératogène?
Supplément vitaminique quotidien contenant 0,4 mg d’acide folique de la période préconceptionnelle jusqu’à 4-6 semaines postpartum (ou fin allaitement)
Quelles seraient les causes possibles de changements pharmacocinétiques des AE chez la femme enceinte? (5)
- Baisse de l’absorption à cause des vomissements
- Augmentation du volume plasmatique = augmentation du volume de distribution
- Baisse des concentrations d’albumine = baisse de la liaison protéique (phénytoïne, acide valproïque)
- Augmentation de certaines voies de métabolisme (dont la glucuronidation) = augmentation de la clairance
- Augmentation du DFGe et de sécrétion tubulaire = augmentation de la clairance (gabapentin, prégabalin, lévétiracétam)
Quels AE devraient être suivi a/n de la concentration plasmatique chez la femme enceinte? (5)
Carbamazépine → controversé (étude la plus récente ne démontre pas de changement)
Phénobarbital
Phénytoïne (considérer mesure de la fraction libre)
Lamotrigine
Lévétiracetam
À quel moment devrait-on faire un suivi de la concentration plasmatique des AE (sauf lamotrigine) chez la femme enceinte?
◼ Avant grossesse (concentration de base)
◼ Au moins une fois/trimestre
◼ 2 à 4 semaines post-partum → si dose modifiée pendant grossesse
Vrai ou faux. La mesure de concentration plasmatique d’acide valproïque durant la grossesse est controversée.
Vrai
À quel moment devrait-on faire un suivi de la concentration plasmatique du lamotrigine chez la femme enceinte?
- Avant grossesse (concentration de base)
- Pendant grossesse
◼ 1 fois au 1er trimestre
◼ 1 fois/mois aux 2ième et 3ième trimestres - Post-partum
◼ Si dose modifiée pendant grossesse => diminution dose sur 10 jours (en 3 paliers), mesure des [] plasmatiques lorsque dose pré-grossesse atteinte (ou si inefficacité/effets indésirables)
Vrai ou faux. Le risque de malformations majeures est supérieur au risque de malformations mineures lors de la prise d’AE durant la grossesse.
Faux. C’est l’inverse.
Vrai ou faux. Le risque de malformations en grossesse est supérieur si polythérapie que si monothérapie dans le traitement de l’épilepsie.
Vrai
Qui suis-je? AE avec le plus grand risque tératogène (surtout si doses > 700 mg par jour).
Acide valproïque
Qui suis-je? AE avec le plus de données disponibles chez la femme enceinte.
Lamotrigine
Quels sont les AE avec le passage dans le lait maternel le plus élevé?
Lamotrigine (Dose reçue par enfant peut correspondre à dose thérapeutique chez certains
nourrissons)
Lévétiracetam
Éthosuximide
Topiramate
Quels suivis pourraient être faits chez l’enfant allaité si sa mère prend des AE?
- État d’éveil
- Appétit
- Gain de poids
- Autres => Cp au besoin
◼ VPA: AST/ALT, signes de saignements
◼ CBZ: AST/ALT
◼ LTG: rash
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’épilepsie chez la personne âgée?
Maladies cérébro-vasculaires
Démence
Chez la personne âgée, les troubles ______ associés à certains AEs peuvent exacerber troubles _______ préexistants. Les troubles de la _______ associés à certains AEs peuvent entraîner _____ et _____.
cognitifs
cognitifs
coordination
chutes
fractures
Vrai ou faux. La pharmacocinétique des AE est différente chez les personnes âgées et doit être prise en compte dans les choix de traitements et de doses.
Vrai
Dans quel cas la diète cétogène peut-elle être considérée?
Épilepsie réfractaire
Quel pourrait être le rôle du pharmacien pour un patient qui adopte une diète cétogène en épilepsie?
Vérifier le contenu en carbohydrate des médicaments (surtout les formulations liquides => ++ sucrées)
