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Médicaments du système nerveux III (Examen I) > Soins pharmaceutiques de la clozapine > Flashcards

Soins pharmaceutiques de la clozapine Flashcards

1
Q

Environ ______% des patients schizophrènes ou ayant un trouble psychotique sont réfractaires aux traitements

A

30

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Q

Pourquoi la clozapine est utile en troubles psychotiques réfractaires

A

Elle représente le seul antipsychotique pouvant se démarquer des autres en efficacité

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3
Q

Nomme des situations dans lesquelles il est pertinent de prescrire la clozapine (6)

A

Troubles résistants :
- Schizophrénie, Trouble délirant, MAB, Dépression psychotique
Parkinson avec trouble psychotique
Potomanie (besoin de boire constamment)
REP sévères
Comportements suicidaires/hétéroagressifs
Trouble d’usage des substances

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4
Q

Nomme des contre-indications relatives à la clozapine, dû à l’importance du médicament dans le traitement psychotique (6)

A

Troubles hématologiques
Présence d’autres médicaments affectant la fonction médullaire
ATCD de myocardite
Épilepsie non contrôlée
ATCD Iléus paralytique
Insuffisance hépatique

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5
Q

La clozapine est une molécule touchant à plusieurs mécanisme mais décris son principal

A

Antagoniste des récepteurs D2 et 5-HT2A (peu de REP et aucune augmentation de la prolactine). Elle possède un ratio D2/D1 particulier et touche aussi D3, D4, et D5. Sa faible affinité envers D2 fait en sorte qu’elle se dissocie rapidement du récepteur

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6
Q

Nomme les autres récepteurs dont la clozapine est un antagoniste et les effets principaux produits (4)

A

H1 : Sédation, somnolence, gain de poids
M : Anticholinergique
a1 : Sédation, hypotension, étourdissement, tachycardie réflexe
5-HT2 : Gain de poids

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7
Q

Nomme des effets indésirables de la clozapine qui sont DOSE dépendants

A

Sédation
Hypotension sévère
Convulsions (myoclonies)
Allongement de l’intervalle QT

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8
Q

Nomme des effets indésirables de la clozapine qui ne sont pas liés à la dose

A

Agranulocytose
Tachycardie sinusale / Myocardite
Élévation des CK
Sialorrhée
Constipation / Nausées
Énurésie / Diaphorèse
Gain de poids

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9
Q

Pourquoi la clozapine peut causer de la sialorrhée malgré son fort pouvoir anticholinergique

A

La clozapine ne serait pas antagonistes de tous les récepteurs muscariniques

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10
Q

La demi-vie d’élimination de la clozapine est de ____________ tandis qu’elle est de _____________ pour son métabolite actif

A

Clozapine : En moyenne 12h
Nor-Clozapine : Jusqu’à 105h

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11
Q

La clozapine est métabolisée par quels cytochromes

A

Principalement 1A2 mais aussi 3A4, 2D6 et plusieurs autres

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12
Q

Quelle est la dose de départ, l’augmentation permise et les doses cibles de la clozapine

A

Départ : 6,25-25mg DIE
Augmentation : 6,25-25mg DIE aux 2 jours (max 100mg /semaine)
Cibles : 200-400mg (max 600mg)

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13
Q

Maintenant, la clozapine est souvent ajustée en fonction de ____________________

A

Concentrations plasmatiques

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14
Q

La clozapine possède plusieurs suivis réguliers, nomme les plus importants et dont le pharmacien a souvent un rôle à jouer

A

FSC
Bilan lipidique
Glycémie
Signes vitaux (DIE lors de la première semaine)

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15
Q

Quelles sont les exigences de Santé Canada et de l’OPQ afin de servir la clozapine

A

Il faut valider l’inscription du patient, du prescripteur, de la pharmacie communautaire et du laboratoire au réseau de surveillance (RASC, GEN, Aaspire). De plus le pharmacien vérifie les FSC selon la fréquence indiquée et intervient s’il y a des valeurs anormales

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16
Q

Comment sont classifiés les codes de couleur selon le décompte de neutrophiles absolus

A

Vert : Supérieur ou égal à 2
Jaune : Entre 1,5 et 2
Rouge : Inférieur à 1,5

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17
Q

À quelle fréquence les prises de sang sont indiquées pour un patient en code vert

A

Valeurs normales 26 semaines et moins : q1 semaine
Valeurs normales plus de 26 semaines : q2 semaines
Valeurs normales plus de 52 semaines : q4 semaines

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18
Q

Décris ce qu’est un code jaune

A

Était très fréquent (même ceux pas sous clozapine) et transitoire surtout en début de traitement. On ne parle pas de neutropénie (seulement inférieur à 1,5) et donc il n’y a aucune conséquence clinique

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19
Q

Quels sont les deux types de code jaune

A

Hématologique : Neutrophiles absolus (NA) entre 1,5 et 1,9
Clinique : Symptômes pseudogrippaux, fièvre, infection, traitement sous antibiotique ou antiviral

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20
Q

En code jaune clinique il faut _____________________

A

Aviser le système de surveillance

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21
Q

Quelles sont les interventions en code jaune

A

Il faut effectuer une surveillance hématologique 2X par semaine (FSC en PM si possible) et vérifier la médication concomitante pouvant causer une dyscrasie sanguine afin de cesser si possible (exemple : Épival). Il y a aussi possibilité d’ajout de Lithium

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22
Q

Comment sont classifiés les différents codes rouges (neutropénie)

A

Légère : Inférieur à 1,5 mais supérieur ou égal à 1,0
Modérée : Supérieur ou égal à 0,5 mais inférieur à 1,0
Sévère : Inférieur à 0,5 (risque d’infection sévère)

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23
Q

En quoi la classification du code rouge est différente aux USA

A

Une neutropénie (code rouge) commence seulement quand les neutrophiles absolues sont inférieurs à 1,0 donc ils sont moins conservateurs

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24
Q

Le taux de mortalité de l’agranulocytose a ___________________ et cet effet indésirable arrive surtout pendant ____________________

A

Grandement diminué depuis les réseaux de surveillance
Premières 6-18 semaines

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25
Q

Que sont les neutropénies bénignes ethniques (BEN)

A

À l’origine les neutropénies ont été classifiés pour les caucasiens mais plusieurs ethnicités (ex : Africains, Afro-Américains, Arabes, etc.) vivent avec un taux de neutrophile normalement bas (ex : inférieur à 1,5 qui est un code rouge). La prévalence de cet effet est jusqu’à 50% comparé à 1% chez les caucasiens

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26
Q

Quels sont les seuils de classification de couleur pour les BEN

A

Vert : Supérieur ou égal à 1,0
Jaune : Supérieur ou égal à 0,5 mais inférieur à 1,0
Rouge : Inférieur à 0,5

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27
Q

Nomme des facteurs de risque d’un code rouge

A

Âge (< 21 ans et personnes âgées 65 ans et +)
Sexe féminin
Neutrophiles bas pré-traitement (ex : BEN)
Médicaments pouvant provoquer une neutropénie
Certaines infections virales ou bactériennes
Variations circadiennes (valeurs plus basses le matin)

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28
Q

Nomme des médicaments pouvant induire une neutropénie

A

Tous les médicaments oncologiques
Antibiotiques (ex : pénicillines/céphalosporines/sulfamidés)
Anticonvulsifiants
Agents antithyroïdiens (prophylthiouracil)
Antipsychotiques (quétiapine/olanzapine/rispéridone)

29
Q

Quelles sont les interventions en code rouge

A

Il faut faire la confirmation du code rouge dans les 24 heures (FSC en PM si possible) et cesser la clozapine. Ensuite c’est une FSC par jour jusqu’à l’atteinte de valeurs en code jaune. Si nécessaire on peut donner du filgrastim/grastofil afin de diminuer de 50% la durée d’agranulocytose. À la normalisation il faut débuter un AUTRE antipsychotique

30
Q

Que peut-il arriver si on arrête la clozapine d’un coup par exemple en code rouge

A

On risque un rebond cholinergique, on peut donc donner de la benztropine (anticholinergique) pour contrer les effets (ex : diarrhée, agitation, hallucination, insomnie, no/vo)

31
Q

Quelles concentrations de lithium sont nécessaires afin d’augmenter la concentration en neutrophiles

A

On suppose qu’une concentration de 0,4mmol/L serait requise
pour une augmentation de 30% à 45%. Une dose de 150-450 mg serait suffisante, cet effet reste réversible à l’arrêt

32
Q

Nomme des risques associés à la prise de lithium afin d’augmenter la concentration en neutrophiles (2)

A

Neurotoxicité clozapine-lithium (à doses élevées)
Masquer l’agranulocytose

33
Q

Le ______________ est une méthode promettante afin de diminuer la
durée de l’agranulocytose induite par la clozapine d’environ 50%

A

G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor)

34
Q

Nomme des facteurs qui augmentent le risque de convulsions (myoclonies) liées à la clozapine (3)

A

Dose élevée et augmentation rapide de celle-ci
ATCD convulsions ou trauma crânien
Médicaments épileptogènes ou qui augmentent les concentrations

35
Q

Quelles interventions peut-on faire en convulsions (myoclonies) liées à la clozapine

A

Fractionner la dose et diminuer dose jusqu’à la disparition symptômes. On peut parfois envisager l’ajout d’un anticonvulsivant

36
Q

Que faire en crise généralisée associées aux convulsions secondaires à la clozapine

A

Suspendre temporairement la clozapine et vérifier la clozapinémie en plus d’ajouter un anticonvulsivant ou optimiser traitement déjà en place. Ensuite on peut reprendre la clozapine très lentement

37
Q

Quel anticonvulsifiant est contre-indiqué en prenant la clozapine

A

Carbamazépine (neutropénie importante aussi)

38
Q

L’hypotension orthostatique associée à la clozapine arrive surtout en _____________________ chez les personnes ________________

A

Début de traitement (tolérance 4-6 semaines)
Personnes âgées

39
Q

Nomme deux stratégies pour contrer l’hypotension orthostatique sans ajouter de médicament

A

Débuter à faible dose et augmentation graduelle, diviser la dose
Augmentation prise de liquide et sel, bas support

40
Q

Nomme trois médicaments pouvant être ajoutés pour contrer l’hypotension orthostatique

A

Amatine
NaCl
Fludrocortisone

41
Q

La tachycardie est un effet indésirable ___________________ mais dont on développe une tachyphylaxie après ______________________

A

Fréquent (25%)
1 à 2 semaines

42
Q

Nomme les deux mécanismes responsables de la tachycardie secondaire à la clozapine

A

HTO, même si asymptomatique, cause tachycardie réflexe
Effet anticholinergique inhibe nerf vague

43
Q

Comment devrait être prise en charge la tachycardie secondaire à la clozapine

A

D’abord on peut ralentir la titration, et questionner sur la consommation de cannabis/stimulants. Ensuite on traite si symptomatique ou si > 120 bpm avec un bêta-bloqueur cardiosélectif (ex : aténolol ou bisoprolol). Si ça persiste consultation en cardio

44
Q

Qu’est-ce que la myocardite associée à la clozapine et nomme des facteurs de risque (4)

A

Réaction d’hypersensibilité (cause immunologique) rare mais dangereuse avec possible augmentation de marqueurs inflammatoires (surtout CRP)
- Début de traitement (jusqu’à 6 semaines)
- Augmentation rapide de dose
- Plus de 50 ans
- Prise de divalproex (3,5X)

45
Q

Peut-on reprendre le traitement de clozapine après une myocardite

A

Ça dépend de la situation, souvent on veut s’assurer que la clozapine n’était pas la raison mais c’est difficile de dire en pratique

46
Q

Décris la constipation secondaire à la clozapine

A

C’est un effet indésirable très fréquent (32-60%) et potentiellement très dangereux. C’est causée par l’allongement de 4X le temps médian de transit intestinale (anticholinergique et antagonise 5-HT3 au tractus GI)

47
Q

Nomme des stratégies afin de prévenir la constipation liée à la clozapine

A

Éviter autres anticholinergiques ou agent de masse
Favoriser hydratation et exercice
Utiliser laxatifs souvent nécessaires (surtout PEG)

48
Q

Que peut-il arriver comme complication à la constipation et quelle clientèle est plus à risque

A

L’iléus paralytique est une complication mortelle (15-30%) à laquelle le risque est augmenté chez les fumeurs (baisse vascularisation et risque ischémie mésentérique)

49
Q

Quand devrait-on suspecter l’iléus paralytique

A

Douleur/inconfort modéré à sévère persistant,
Vomissement
Fécaloïde
Diarrhée sanguinolente
Instabilité hémodynamique

50
Q

L’hypersalivation (sialorrhée) est plus fréquente ________________ et est causée par ___________________ (3)

A

Effet indésirable plus fréquent la nuit causé par :
- Altération mécanisme déglutition par diminution du péristaltisme
- Agoniste puissant M4
- Antagoniste alpha 2

51
Q

Décris la prise en charge de l’hypersalivation causée par la clozapine

A

D’abord on peut réduire ou fractionner la dose et donner de l’atropine en solution ophtalmique (1%) SOUS LA LANGUE. On peut considérer ensuite l’ipratopium nasal et la benztropine (mais attention constipation)

52
Q

L’incontinence urinaire est plus fréquente ________________ et est causée par ___________________ (3)

A

Effet indésirable plus fréquent la nuit causé par effets :
- Sédatif
- Adrénolytique
- Anticholinergique

53
Q

Décris la prise en charge de l’incontinence urinaire causée par la clozapine

A

D’abord il faut éviter les liquides le soir et uriner avant d’aller au lit, on peut donner aussi de la desmopressine PER OS (intra-nasale CONTRE-INDIQUÉE, car risque d’hyponatrémie trop élevée). Parfois on peut donner oxybutinine ou mirabegron (mais attention anticholinergique)

54
Q

Décris l’effet sédatif de la clozapine

A

Effet très fréquent (chez la plupart des patients) surtout en début de traitement ou lors d’augmentation des doses, mais peut persister cet effet est dose dépendant

55
Q

Décris la prise en charge de l’effet sédatif de la clozapine

A

Évaluer les médicaments concomitants (dépresseurs SNC, BZD, anticholinergique) et administrer la clozapine HS. Par contre attention si sédation en matinée, on peut avoir avantage à
fractionner la dose (ex : 25% au souper et 75% HS)

56
Q

Est-ce que la caffeine peut aider avec l’effet sédatif de la clozapine

A

Non c’est un substrat du 1A2 donc il y a compétition pour le métabolisme et les concentrations de clozapine augmentent ce qui cause davantage de sédation

57
Q

Décris la prise de poids de la clozapine

A

Gain de 5 Kg en 6 mois chez 75% des patients et plus important si individu avec IMC faible, effet non lié à la dose

58
Q

Décris la prise en charge de la prise de poids causée par la clozapine

A

Il faut prôner les MNP (exercice/alimentation) et traiter les anomalies de la glycémie et la dyslipidémie selon les recommandations. Il peut être pertinent de consulter une nutritionniste

59
Q

Nomme des facteurs pouvant contribuer à la non-réponse à la clozapine

A

Non-adhésion
Abus de substance
Durée de l’essai non-optimale
- 10 à 20% seulement après 6 mois
Dose trop faible
- Dosages de 2500-2800 nmol/L peuvent être nécessaires

60
Q

Pourquoi les dosages plasmatiques de la clozapine peuvent augmenter jusqu’à 50000 nmol/L à dose standard

A

En cas d’infection les cytokines libérées inhibent le 1A2 ce qui augmente grandement les concentrations de clozapine

61
Q

Décris la prise en charge d’un arrêt de clozapine de plus de 48h

A

Après un arrêt de plus de 48 hres, la reprise à pleine dose peut conduire à des risques de détresses respiratoires et de convulsions donc il est recommandé de reprendre avec la séquence initiale (surtout si consommation stimulants/alcool ou BBM élevé)

62
Q

Décris la prise en charge d’un arrêt de clozapine de moins de 48h

A

Il peut être judicieux de fractionner la dose quotidienne usuelle
pour améliorer le confort. Encore une fois, attention si consommation de stimulants/alcool

63
Q

Décris la prise en charge d’une intoxication à la clozapine

A

C’est une urgence médicale même une dose aussi faible que 62.5 mg. On appelle le centre antipoison et on fait un charbon activé STAT si l’état de conscience le permet (puis monitoring et traitement de support)

64
Q

Nomme les 3 interactions pharmacodynamiques les plus fréquentes avec la clozapine

A

Risque important de constipation si clozapine associée à des anticholinergiques (↑6 x iléus)

Risque d’arrêt cardio respiratoire accru si reprise trop rapide de la clozapine dans contexte d’intoxication à l’alcool

Risque d’arrêt cardio respiratoire si utilisation de benzodiazépines par voie PARENTÉRALE en présence de clozapine (CONTRE-INDIQUÉ)

65
Q

Nomme 3 interactions pharmacocinétiques fréquentes avec la clozapine

A

Fumée de cigarette (diminution concentration clozapine)
Caféine (compétition métabolisme effet variable)
Pamplemousse (augmente concentration clozapine)

66
Q

Le ________________ n’est pas associée à l’effet de la fumée de cigarette, d’ailleurs cette interaction une fois levée augmente fait augmenter la concentration de clozapine de ______________

A

Vapotage
50%

67
Q

Nomme des médicaments inhibiteurs qui font augmenter la concentration de clozapine avec les cytochromes impliqués

A

Ciprofloxacine (1A2)
Érythromycine/Clarithromycine (3A4)
Fluvoxamine (1A2)
Fluoxétine (3A4 / 2D6)
Paroxétine (3A4 / 2D6)
Kétoconazole (3A4)
Fluconazole (3A4)
Ritonavir (3A4)

68
Q

Nomme des médicaments inducteurs qui font diminuer la concentration de clozapine avec les cytochromes impliqués

A

Rifampin (3A3)
Phénytoine (1A2)

Médicaments du système nerveux III (Examen I) (5 decks)

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